長期昏迷的促醒治療

1、長期昏迷的促醒治療,概述,在我國腦外傷引起的長期昏迷患者每年以5-10萬人的速度遞增，長期昏迷患者“死不了，活不好”的狀態(tài)，給國家和社會帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔和壓力。隨著研究的深入，近年來對長期昏迷有了新的認識，治療上取得了一定的進展。本文就腦外傷引起的長期昏迷的有關(guān)問題綜述如下,1.基本概念,目前對長期昏迷或植物狀態(tài)的定義仍沒有一致的意見。有人認為腦創(chuàng)傷患者傷后持續(xù)昏迷1月以上稱為長期昏迷，也有人認為顱腦創(chuàng)傷患者傷后持續(xù)昏迷2周以上就

2、屬于長期昏迷。美國神經(jīng)病學院（American Academy of Neurology,AAN）對植物狀態(tài)的臨床定義是：“身體周期性清醒和睡眠，但是沒有任何具有認知或能夠?qū)ν饨绲氖虑榛虼碳に磉_出行為或大腦新陳代謝的證據(jù)。”當這種認知喪失持續(xù)超過一段時間后，這種情況被稱為持續(xù)性植物狀態(tài)(Persistent Vegetative State,PVS)。這一稱謂是Jennett和Plum于1972年首創(chuàng)的。美國PVS多學科研究組于1

3、994年提出PVS的定義是：“患者完全喪失對自身及周邊環(huán)境的認知，喪失語言理解和表達能力，二便失禁，有睡眠-覺醒周期，下丘腦及腦干自主神經(jīng)功能完全或部分保留?！睂τ谠\斷PVS的最短時間，目前也未統(tǒng)一，日本學者Ohta和Higashi主張植物狀態(tài)患者必須超過3個月才能診斷為PVS。Bricolo主張外傷昏迷后1年才能診斷為PVS。而美國學者則提出創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷性腦損傷后持續(xù)處于植物狀態(tài)1個月，即可診斷PVS。我國傾向于日本學者將創(chuàng)傷性腦損

4、傷后3個月未清醒者確定為PVS。本文指的長期昏迷就是PVS。,2.發(fā)病機理,重型顱腦損傷所致的PVS，絕大多數(shù)學者認為是腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)神經(jīng)軸突損傷所致（但確切的昏迷-清醒“路線圖”尚不清楚）。意識包括意識的內(nèi)容和意識的開關(guān)系統(tǒng)，意識的“開關(guān)系統(tǒng)”包括特異性上行投射系統(tǒng)和非特異性上行投射系統(tǒng)。后者主要指腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。意識的“開關(guān)系統(tǒng)”可以激活皮質(zhì)，并使之維持興奮，使機體處于覺醒狀態(tài)，意識的內(nèi)容即大腦皮質(zhì)的高級活

5、動。意識的內(nèi)容和“開關(guān)系統(tǒng)”兩者任何一種受到損害，意識就會發(fā)生障礙。,3.促醒治療,治療原則 ①防治聯(lián)合傷。腦損傷患者常合并顱腦以外的損傷，如果其它系統(tǒng)的損傷得不到良好的治療，將會影響患者蘇醒，甚至會加重腦損害 ②腦保護治療。PVS患者的神經(jīng)細胞會發(fā)生腦代謝紊亂、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改變，故早期、足量使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物保護腦神經(jīng)細胞，可以避免腦細胞進一步受到損害。,3.促醒治療,治療原則③保持呼吸道通暢，保證供氧。由于昏

6、迷患者的咳嗽反射和吞咽反射變淺或消失，呼吸道的分泌物難以有效排出，易導致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要時應予以行氣管切開或呼吸機輔助呼吸 。④防治感染?；杳曰颊叩挚沽Φ拖?，易引起肺部、尿道感染及下肢深靜脈血栓的形成。故應選用廣譜抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小為宜。,3.促醒治療,治療原則⑤預防和控制高熱。患者由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能紊亂或感染引起的高熱對腦神經(jīng)的損害嚴重，對意識的恢復不利，應采用物理降溫、藥物降溫或聯(lián)合使用 。⑥預防

7、和控制癲癇。腦外傷后極易引發(fā)外傷性癲癇，癲癇尤其是大發(fā)作，可以加重神經(jīng)細胞缺血缺氧。故對癲癇應早預防、早治療。但抗癲癇藥物有鎮(zhèn)靜作用，長期大量使用反而會加劇患者的意識喪失，有報道稱抗癲癇藥和解痙藥都被認為對PVS的恢復不利。即使使用，也應使用較小劑量 。,3.促醒治療,治療原則⑦加強營養(yǎng)。昏迷患者的能量消耗是正常人的140%-250%，足夠的營養(yǎng)支持是昏迷患者康復的基本條件 。⑧防治并發(fā)癥。加強翻身，叩背及皮膚護理以防止褥瘡發(fā)生；使

8、用胃黏膜保護劑預防應急性潰瘍；行腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水等。,3.1藥物促醒,目前發(fā)現(xiàn)對PVS促醒治療有作用的藥物主要有兒茶酚胺激動劑，膽堿能激動劑（包括抗膽堿酯酶抑制劑）和其他一些藥物。,3.1.1兒茶酚胺激動劑,腦損傷后可引起中樞多巴胺神經(jīng)元及通路破壞，導致多巴胺合成減少兒茶酚胺神經(jīng)沖動傳導受影響。兒茶酚胺激動劑能減輕抑制。另外，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以使腦血流量增加，提高腦灌注壓。國內(nèi)張宏等報道從昏迷2個月左右開始由鼻飼管注入嗅隱

9、停2.5mg和美多巴0.25g，3次/天，10天為1療程，每個療程結(jié)束后每次增加2.5mg嗅隱停和0.25g美多巴，最大劑量為：嗅隱停20mg、美多巴2.0g，3次/天。最大劑量治療兩個療程后逐漸減量至維持量（開始量）。傷后半年采用GOS評定治療結(jié)果顯示：催醒治療組與常規(guī)對照組相比：催醒治療組傷后6個月GOS評分恢復良好者9例，占30.0%；中殘和重殘者各7例，占23.3%；PVS者8例，占26.7%。常規(guī)對照組恢復良好者4例，占19.

10、1%；中殘3例，占14.2%；重殘7例，占33.3%；PVS者11例，占52.4%。催醒治療組與常規(guī)對照組比較有顯著差異（P〈0.05）。其原理是美多巴在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為多巴胺和去甲腎上腺素，補充正常遞質(zhì)的不足；溴隱停則是選擇性作用于多巴胺受體的突觸后膜使其增強對多巴胺的敏感性，增強多巴胺的療效。Horiguchi等對曾報道長期服用金剛烷胺，臨床及腦電圖均有好轉(zhuǎn)，其機理是加強多巴胺的合成與釋放，減少其攝取。,3.1.2膽堿能激動劑,最近

11、從我國石杉科植物千層塔中分離出一種生物堿-石杉堿甲，是一種高效膽堿酯酶抑制劑，對改善認知、記憶及行為作用明顯。其他促醒的抗膽堿酯酶類藥物還有他克林、維那克林等。常用的膽堿能激動劑為胞二磷膽堿，其使用方法為：靜滴1次/日，每次250-1000mg加入5%的葡萄糖液500ml稀釋后靜滴；或肌注250mg,2次/日。它能增強有關(guān)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能，對錐體束起興奮作用。使受損的運動功能得以恢復，還可擴張血管床，增加腦血流量。,3.1.3其他藥物

12、,鹽酸納洛酮（金爾倫）全國多中心雙盲臨床研究課題組對鹽酸納洛酮（金爾倫）治療急性顱腦損傷病人隨機雙盲多中心前瞻性臨床研究證實鹽酸納洛酮（金爾倫）治療組療效明顯優(yōu)于安慰劑組（P〈0.05〉，且通過劑量-效應的研究認為0.3mg/Kg，鹽酸納洛酮是最合適的臨床使用劑量。對顱腦損傷患者，按0.3mg/Kg體重，連用3天，第4日至第10日統(tǒng)一劑量為4.8mg/天，共用10天。雖然文獻報道中尚未見單獨使用神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷酯、腦復康、腦活素

13、、腦苷肌肽、克腦迷、氯酯醒、細胞色素C、ATP、尼莫地平、銀杏葉制劑等對PVS的預后轉(zhuǎn)歸的積極療效，但在綜合治療中又常使用此類藥物。,3.2中醫(yī)藥治療,中醫(yī)藥作為祖國醫(yī)學的經(jīng)典，其在治療PVS中的基本原則為：“扶正祛邪，扶正以易腎填精，補氣養(yǎng)血為主，祛邪以祛淤血、化痰濁、通經(jīng)絡為主，以達到腎精足、腦髓充、淤濁消，從而恢復神志?！眹鴥?nèi)孫秀娥有報道使用安宮牛黃丸，1丸，3次/日，對PVS促醒取得較好療效。針灸治療PVS拓展了針刺治療病種的

14、范圍。在辨證的基礎(chǔ)上確立治療原則：“腦為髓之海，其輸上在其蓋，下在風府?！痹谘ㄎ坏倪x擇時，主要以頭面部、沖、任、督脈及經(jīng)驗穴為主。在針法、炙法方面，我們選用頭皮針、面針、毫針長留法、電針法及炙法等。每日針灸1次，10天為1個療程。結(jié)果顯示：針灸治療PVS總有效率為82%，且病程越長，有效率越低；治療在11-15個療程者效果最佳，短療程的治療意義不大。,3.3高壓氧治療（Hyperbaric Oxygen,HBO）,HBO療法是指大于1個

15、標準大氣壓(lata)的高壓氧艙內(nèi)間斷吸入100%氧的治療方法。臨床實踐證實高壓氧可以①糾正腦缺氧，維持神經(jīng)細胞的能量供應。②降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。③改善腦微循環(huán)。④改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，促進昏迷覺醒。潘賀葵等采用自身對照的方法治療59例PVS患者，結(jié)果與治療前相比較總有效率為74.6%且治療72次以上者療效顯著提高。目前認為，高壓氧治療開始越早、療程越長，效果越好。,3.4電刺激治療,神經(jīng)電刺激包括脊髓電刺激（Spinal

16、 Cord Stimulation,SCS），深部腦刺激（Deep Brain Stimulation,DBS,俗稱“大腦起搏器”），周圍神經(jīng)刺激，包括正中神經(jīng)刺激（Medianus Nervi Stimulation，MNS）,迷走神經(jīng)刺激（Vagus Nervi Stimulation,VNS）等。自從日本Komai 1982年開展頸部脊髓硬膜外刺激（cervical Spinal Cord Stimulation,cSCS）催醒

17、PVS以來，神經(jīng)電刺激促醒PVS較多的應用于臨床。1996年Hirata[11]首次報道應用改良的SCS法（腰穿法植入刺激電極）治療10例PVS患者，其中4例患者最終能與外界交往。Kanno總結(jié)治療的130例PVS中56例（43%）意識恢復，另有23例的GCS評分提高了5分，目前認為SCS總有效率在20%-40%。DBS則是通過；立體定向技術(shù)將針狀電極置入非特異丘腦核和/或中腦網(wǎng)狀系統(tǒng)核。而Yamamoto應用DBS治療PVS25例，其

18、中7例能與他人交流，但仍長期臥床。上述兩種方法，基礎(chǔ)和臨床實驗研究均取得了較好的療效。MNS是將盤狀電極置于雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面給予電刺激。Tanaka對近3年16例PVS患者行MNS治療，4例恢復至中度殘廢（MD），4例恢復至重度殘廢（SD），8例可執(zhí)行簡單命令。MNS與SCS、DBS相比具有非創(chuàng)傷性、無并發(fā)癥、易操作且費用低廉等優(yōu)點。VNS則需手術(shù)自頸部分離出迷走神經(jīng)，環(huán)狀電極包饒后外接電刺激，該技術(shù)尚處于臨床研究階段。對于昏迷病人只要

19、病情許可，應盡可能早的進行神經(jīng)電刺激治療。,3.5其他療法,①音樂治療。②親情療法。Delong報道PET檢查聽母親講故事的患者，發(fā)現(xiàn)其扣帶回、有冊顳中回和運動前皮層的腦血流量增加，比對照組（非語言的聲刺激）要高。③按摩治療，楊會道報道，對PVS患者采用頭頸部、面部、口內(nèi)、四肢、腹部、腰背部等各部穴位按摩，適當配合支持療法，證實按摩促醒PVS病人是有效措施。④環(huán)境刺激，可以通過大腦接受外界信息的五個感覺通路（視覺、聽覺、嗅覺、味覺