肝膿腫護(hù)理查房課件

1、肝膿腫護(hù)理查房,消化內(nèi)科,知識(shí)回顧病史簡(jiǎn)介護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施,目錄,知識(shí)回顧 ---概念,定義：肝臟受感染后，因未及時(shí)處理或不正確處理而 形成膿腫。有細(xì)菌性和阿米巴性兩種。,知識(shí)回顧 ---病因,病因：阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結(jié)腸炎有密切關(guān)系細(xì)菌性肝膿腫的是由于細(xì)菌侵入而引起細(xì)菌經(jīng)由各種途徑感染肝臟引起炎

2、細(xì)胞浸潤(rùn)及肝組織壞死液化即形成細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌可以下列途徑進(jìn)入肝臟：①膽道：細(xì)菌沿著膽管上行是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因;②肝動(dòng)脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟;③門(mén)靜脈：已較少見(jiàn)④肝外傷：特別是肝的貫通傷或閉合傷后肝內(nèi)血腫的感染而形成膿腫,知識(shí)回顧 ---臨床表現(xiàn),癥狀：不規(guī)則的膿毒性發(fā)熱，體溫可達(dá)38-40℃，多為弛張熱，尤以細(xì)菌性肝膿腫更顯著。

3、肝區(qū)持續(xù)性疼痛，隨深呼吸及體位移動(dòng)而劇增。由于肝膿腫所在位置不同可以產(chǎn)生相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)、腹部癥狀。常有腹瀉病史。體征：肝臟多有腫大，多數(shù)在肋間隙相當(dāng)于膿腫處有局限性水腫及明顯壓痛。部分病人可出現(xiàn)黃疸，如有膿腫穿破至胸腔即出現(xiàn)膿胸，肺膿腫或穿破至腹腔發(fā)生腹膜炎。,知識(shí)回顧 ---檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高尤以細(xì)菌性肝膿腫明顯可達(dá)（20～30）×10/L，

4、阿米巴肝膿腫糞中偶可找到阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測(cè)定血中抗阿米巴抗體，可幫助確定膿腫的性質(zhì)，陽(yáng)性率為85%～95%肝穿刺：阿米巴肝膿腫可抽出巧克力色膿液；細(xì)菌性可抽出黃綠色或黃白色膿液，培養(yǎng)可獲得致病菌，膿液應(yīng)做AFP測(cè)定，以除外肝癌液化卡松尼皮試：可除外肝包蟲(chóng)病X線檢查：可見(jiàn)右側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)度受限，有時(shí)可見(jiàn)胸膜反應(yīng)或積液b型超聲波檢查：對(duì)診斷及確診肝膿腫部位有較肯定的價(jià)值，早期膿腫液化不全時(shí)需與肝癌鑒別

5、CT檢查：可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)園形或卵園形界限清楚、密度不均的低密區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)氣泡。增強(qiáng)掃描膿腔密度無(wú)變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強(qiáng)化，稱為"環(huán)月征"或"日暈征"。,知識(shí)回顧 ---治療,細(xì)菌性肝膿腫 1.單獨(dú)使用抗生素：對(duì)于急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫，應(yīng)給以積極的內(nèi)科保守治療。在治療原發(fā)病灶的同時(shí)，使用大劑量有效抗

6、生素和全身支持療法，控制炎癥，促進(jìn)炎癥的吸收。 2. 抗生素+經(jīng)皮穿刺引流：在全身使用抗生素的同時(shí)，對(duì)于單個(gè)較大的肝膿腫可在B超引導(dǎo)下穿刺吸膿，盡可能吸盡膿液后注入抗生素至膿腔內(nèi)，可以隔數(shù)日反復(fù)穿刺吸膿，也可置管引流膿液，同時(shí)并沖洗膿腔并注入抗生素，待膿腫縮小，無(wú)膿液引出后在拔出引流管。 3. 抗生素+外科引流：對(duì)于較大的肝膿腫，估計(jì)有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫，在全身應(yīng)用抗生素的同

7、時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行膿腫外科切開(kāi)引流術(shù)?！?4.抗生素+外科切除：對(duì)于慢性厚壁肝膿腫和肝膿腫切開(kāi)引流后膿腫壁不塌陷、留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈合、以及肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫，且肝葉已嚴(yán)重破壞、失去正常功能者，可行肝葉切除術(shù)。阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫　　阿米巴性肝膿腫及真菌性肝膿腫治療，首先考慮內(nèi)科保守治療，全身使用抗阿米巴藥物及抗真菌藥物，其他治療原則與細(xì)菌性肝膿腫基本相同。,病史簡(jiǎn)介,患者，男，39歲，5天前無(wú)明

8、顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，為隱痛不適，無(wú)放射痛，伴發(fā)熱，體溫最高39.8℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)惡心嘔吐；無(wú)黑便便血，3天前患者腹痛無(wú)緩解，體溫不降，故來(lái)我院急診就診，查血常規(guī)：wbc:16.14*10^9/L,RBC:6.88*10^12/L,HB:136g/L,PLT:130/10^12/L,CRP:60mg/L。肝功能：白蛋白：36g/L，總膽紅素：26.9umol/L，AST：222U/L。腹部超聲：肝內(nèi)異?；芈暎?03*87mm），性

9、質(zhì)待定，建議進(jìn)一步檢查，膽囊炎并膽囊結(jié)石，膽囊膽固醇結(jié)晶?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治，擬“肝膿腫”收入院?；颊邿o(wú)既往史，無(wú)藥物過(guò)敏，入院后給予完善相關(guān)檢查，并給予抗感染、護(hù)肝等治療。2017.09.18 患者在超聲下行肝膿腫置管引流術(shù)，抽出膿性液體20ml，妥善固定，引流通暢。2017.10.10 患者突然體溫升高，T>38℃，伴有頭暈，查血常規(guī)：WBC：11.65*10^9/L，中性粒細(xì)胞百分率78.4，白細(xì)胞介素：629.95；致病菌

10、已送檢，考慮肝膿腫感染。遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療。,護(hù)理問(wèn)題,體溫過(guò)高 與感染有關(guān)體液過(guò)多 與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫所致組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良、局部長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與肝功能減退引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與心律失常導(dǎo)致心排血量減少、長(zhǎng)期臥床有關(guān)焦慮、恐懼 與病情反復(fù)、病程長(zhǎng)、預(yù)后不良有關(guān)潛在并發(fā)癥 膿毒敗血癥、肝腎功能衰竭、下肢靜脈血栓知識(shí)缺乏

11、,護(hù)理問(wèn)題,一、體溫升高 與感染有關(guān)護(hù)理措施： 1.休息與生活護(hù)理：應(yīng)臥床休息，以減少氧耗量。提供安靜、適宜環(huán)境， 做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)經(jīng)常漱口，防止繼發(fā)感染。 2.飲食與補(bǔ)充水分：給予能提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，以補(bǔ)充高熱引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。鼓勵(lì)多飲水，需要靜脈補(bǔ)液時(shí)注意補(bǔ)液速度，避免過(guò)快導(dǎo)致急性肺水腫。 3.降溫護(hù)理：高熱時(shí)可采用酒精或溫水擦浴

12、等措施物理降溫，以逐漸降溫為宜，防止虛脫。出汗時(shí)，及時(shí)協(xié)助擦汗、更換衣服，避免受涼。 4.病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征變化，以便觀察熱型，協(xié)助醫(yī)生明確診斷。 5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。,護(hù)理問(wèn)題,二、體液過(guò)多護(hù)理措施： 1.休息與體位：應(yīng)臥床休息，有助于增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，促進(jìn)水鈉排出，減輕水腫；采取半臥位。 2.飲

13、食護(hù)理:給予低鹽易消化飲食，少量多餐，伴低蛋白血癥者可靜脈補(bǔ)充清蛋白，限制鈉鹽攝入，5g /d 以下為宜?？刂埔后w攝入，一般每天入水量限制在1500ml 以內(nèi)。 3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，注意藥物不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防。非緊急情況下，利尿劑的應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或日間為宜， 避免夜間排尿過(guò)頻而影響病人休息。 4病情監(jiān)測(cè)：盡量在同一時(shí)間、著同一服裝、用同一體重計(jì)量體重，時(shí)間安排在晨起排尿后、早餐前為

14、宜。準(zhǔn)確記錄24h 液體出入量，若病人尿量<30ml /h , 應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。此外，詢問(wèn)病人有無(wú)惡心、腹部不適，注意水腫消退情況等判斷病情進(jìn)展及療效。,護(hù)理問(wèn)題,三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)理措施： 1.保護(hù)皮膚：保持床褥清潔、柔軟、平整、干燥，使用氣墊床。建立翻身卡，定時(shí)協(xié)助翻身取舒適體位，膝部及踝部、骶尾部等骨窿突處可墊軟枕以減輕局部壓力。使用便盆時(shí)動(dòng)作輕巧，勿強(qiáng)行推、拉，防止擦傷皮膚。囑病人穿柔軟、寬松的衣服。長(zhǎng)

15、時(shí)間采取半臥位或端坐位時(shí)，應(yīng)對(duì)骶尾部、踝、足等部位給予按摩，保持會(huì)陰部清潔干燥。 2.觀察皮膚情況：嚴(yán)密觀察水腫部位、肛周及受壓皮膚有無(wú)發(fā)紅、起水皰或破潰現(xiàn)象，必要時(shí)局部予潰瘍貼應(yīng)用并及時(shí)更換。,肝膿腫穿刺引流管的護(hù)理,a.半臥位,有利于呼吸和引流 b.妥善固定引流管,標(biāo)識(shí)清晰 c.觀察引流液的量和性狀,每日用無(wú)菌生理鹽水沖洗膿腔 d.每日更換引流袋,注意無(wú)菌操作 e.當(dāng)每日膿液引流量少于10ml

16、時(shí),可拔出引流管,護(hù)理措施,心理護(hù)理:關(guān)心安慰病人，及時(shí)與病人溝通，減輕或消除其焦慮情緒，積極配合治療。健康指導(dǎo):介紹肝膿腫預(yù)防和治療的一般知識(shí)；指導(dǎo)病人遵守治療、護(hù)理要求；解釋引流管的意義和注意事項(xiàng)；囑病人出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；有明顯不適及時(shí)就診。,阿米巴性肝膿腫,a.繼發(fā)于腸道阿米巴病，系阿米巴原蟲(chóng)侵入肝門(mén)后引起肝阿米巴感染所形成；b.起病緩慢，病程長(zhǎng)；c.新鮮糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體；d.治療采用抗阿米巴藥物及反復(fù)穿刺抽膿，效