缺血性腎病早期診治進(jìn)展

1、缺血性腎病早期診治進(jìn)展,安慶市立醫(yī)院腎內(nèi)科￡血液凈化中心韓 久 懷,概 述,缺血性腎?。╥schemic renal disease, IRD）由美國學(xué)者Jacobson1988年首先提出，隨著人口老齡化進(jìn)程以及糖尿病、高血壓和動脈粥樣硬化患者增多，該病發(fā)生率明顯增加，并成為中老年慢性腎功能衰竭的重要原因之一，雖然高血壓和腎功能損害是IRD的主要臨床表現(xiàn)，但臨床上無任何診斷該病的明顯特征，因而容易忽略和漏診，鑒于本病逐年發(fā)病率高，

2、病情進(jìn)展快，死亡率高，有效治療IRD關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。,定 義 病 因 流行病學(xué) 病 理 診 斷,定 義,IRD （ischemic renal disease, IRD）指因腎動脈狹窄或阻塞（≥60%）,嚴(yán)重影響腎臟血流動力學(xué)，導(dǎo)致腎小球濾過率下降，腎功能不全為主要表現(xiàn)的慢性腎臟疾病。,定 義 病 因 流行病學(xué) 病 理 診 斷,病 因,腎動脈狹窄(ren

3、al artery stenosis,RAS） 動脈粥樣硬化（65~70%） 纖維肌發(fā)育不良 多發(fā)性大動脈炎 動脈栓塞性腎臟病 腎臟血管炎、微血管病變 糖尿病腎病 高血壓 高血脂、膽固醇血栓 移植后腎動脈狹窄,腎動脈主干及其分支狹窄及腎小球之前的大、中、小動脈病變,腎臟供血不足,IRD,,,,危險因素,老年 高血壓 冠心病 充血性心衰 周圍血管病變,定 義 病 因

4、 流行病學(xué) 病 理 診 斷,流行病學(xué),美國有關(guān)報道（1991-1997年）IRD發(fā)病率年均上升速度為12.4%，超過糖尿病的8.3%，是增長最快的終末期腎?。‥SRD）的病因性疾病，占老年ESRD患者的15%~20%。IRD死亡率高，平均生存期僅27個月，5年生存率為18%，10年生存率為5%，遠(yuǎn)低于其他原因所致ESRD。在美國由IRD導(dǎo)致ESRD而需透析治療的病人約占總ESRD透析病人的25%。>50歲的人群

5、發(fā)病率高，隨年齡增長而呈上升趨勢，腎動 脈粥樣硬化是引起腎動脈狹窄的最常見病因，占65%~70%，單純局限于腎動脈的占15%~20%，腎動脈硬化是彌漫性動脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)之一（約80%~85%），同時累及的血管有腹主動脈、冠狀動脈、腦動脈或四肢動脈等。,定 義 病 因 流行病學(xué) 病 理 診 斷,病 理,來自動物實驗、臨床腎活檢、尸檢的資料。主要表現(xiàn)在腎小管，也涉及腎血管和腎小球。5194例尸檢資料

6、中，尸檢證實腎動脈狹窄存在，而生前無診治記錄者高達(dá)93% 。腎小管：腎小管上皮細(xì)胞剝脫，凋亡或性灶壞死，小管萎縮，小管 基底膜多層化伴腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤和纖維化。腎血管：腎內(nèi)小動脈中層增厚及玻璃樣變，弓形動脈纖維彈性組織 變性以及膽固醇結(jié)晶栓塞。腎小球：毛細(xì)血管袢缺血皺縮、閉鎖、小球硬化。 長期慢性缺血可逐漸導(dǎo)致“腎單位纖維化”，或斑片狀腎皮質(zhì)疤痕形成，最終導(dǎo)致整個腎

7、臟萎縮。,定 義 病 因 流行病學(xué) 病 理 診 斷,診 斷,目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床主要根據(jù)腎動脈狹窄和慢性腎功能不全同時存在而診斷，根據(jù)臨床線索和影像學(xué)檢查（分有創(chuàng)、無創(chuàng)兩類）,IRD 臨 床 表 現(xiàn)（一）,常為50歲以上個體常伴多部位動脈粥樣硬化病表現(xiàn)伴或不伴高血壓 --高血壓于近期出現(xiàn)或者惡化 --常為高腎素性難治性高血壓 --對ACEI或ARB敏感，用藥后血壓驟降/出現(xiàn)急

8、 性腎衰竭,IRD 臨 床 表 現(xiàn)（二）,尿常規(guī)變化輕微腎功能進(jìn)行性減退 腎小管功能損傷在先腎臟漸進(jìn)縮小，兩腎常不對稱 有或無腹部血管雜音反復(fù)發(fā)生急性肺水腫,IRD 臨 床 表 現(xiàn)（三）,冠心病病人在行冠狀動脈造影時同時做腎動脈造影，發(fā)現(xiàn)約20%病人有腎動脈粥樣硬化性狹窄（程度>50%）具有外周血管動脈粥樣硬化的病人做腎動脈造影，發(fā)現(xiàn)約30%~50%病人有不同程度的腎動脈粥樣硬化性狹窄,影 像

9、學(xué) 檢 查,不同的影像學(xué)檢查方法各有其優(yōu)點和局限性，根據(jù)臨床線索對IRD疑似病人應(yīng)積極選擇有關(guān)影像學(xué)檢查。,影 像 學(xué) 檢 查,1.彩色多普勒超聲：是IRD篩查的首選方法，敏感性約95%，特異性約90%，作為一種非創(chuàng)傷性檢查，價格低廉，可反復(fù)檢查，直接定位檢查腎動脈直徑、粥樣硬化斑塊存在及大小、腎臟體積、血流動力學(xué)變化。間接推斷狹窄、阻塞程度。缺點：①無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②對腎動脈分支狹窄診斷較困難； ③診斷的準(zhǔn)確性受檢查者經(jīng)驗水平影響較

10、大； ④受患者肥胖、憋氣時間不足、腸道氣體和組織影像干擾，檢測腎動脈局部血液流動學(xué)指標(biāo)失效率可達(dá)8%-25%。 只能做為初篩檢查,影 像 學(xué) 檢 查,2.卡托普利腎圖：為目前篩選腎動脈狹窄的常用方法之一，其診斷RAS敏感性達(dá)90%，特異性為83%。方法：用核素標(biāo)記物99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）、123I-鄰碘馬尿酸鈉（ 123I-DIH）或99mTc-巰基乙酰三甘氨酸（99mTc MAG3）進(jìn)行普通腎圖檢查，數(shù)天

11、后口服卡托普利25-50mg，同時飲水500-1000ml（約10ml/kg體重），1小時后重復(fù)腎圖檢查。缺血腎臟的GFR依賴于血管緊張素對出球小動脈的收縮作用，如果存在腎動脈狹窄，當(dāng)使用ACEI后使腎臟血管緊張素水平下降，出球小動脈擴(kuò)張明顯，則GFR和腎血流量顯著下降，有助于判斷單側(cè)或雙側(cè)腎動脈病變。缺點：①不能確定腎動脈病變位置和判斷其嚴(yán)重程度；②患者嚴(yán)重腎功能不全（GFR<10ml/min）或腎動脈閉塞或檢查前服用ACEI制

12、劑者，此項檢查的敏感性較低。目前不少指南已廢棄此項檢查,影 像 學(xué) 檢 查,3.螺旋CT血管造影（SCTA）：診斷RAS的敏感性及特異性可達(dá)95%,靜脈注射造影劑可獲得腎動脈及腎實質(zhì)影象，可三維成像，任意角度旋轉(zhuǎn)觀察，對腎動脈分支狹窄和腎動脈遠(yuǎn)端狹窄優(yōu)于磁共振血管成像（MRA），可與腎動脈造影媲美。優(yōu)點：不需動脈插管，特異性及敏感性高。缺點：碘造影劑需要量多（約150ml），碘過敏或Scr>3mg/dl時禁用此檢查。,碘對比劑腎

13、病的診斷,通常認(rèn)為造影后2d內(nèi)Scr迅速升高，比造影前升高44.2umol/L(0.5mg/dl)或升高>25%，即可診斷Scr通常于造影后1~2d后升高，3~5d達(dá)到峰值，7~10d后恢復(fù)到原來水平,碘對比劑腎病的防治,病人選擇：Scr>2.5~3.0mg/dl禁用，老年人（>70歲）、糖尿病病人慎用水化處理：造影前后6h輸液（0.9%氯化鈉溶液或者130mEq/L的碳酸氫鈉溶液）撤除相關(guān)藥物：非甾體消炎藥等

14、造影劑選擇：非離子化等（低）滲造影劑造影劑劑量：發(fā)病與造影劑劑量相關(guān)預(yù)防性血液過濾：適用于高危且不能水化處理者,影 像 學(xué) 檢 查,4.磁共振血管成像（MRA）：對診斷RAS的敏感性為94%-100%，特異性為93%-99%，對腎動脈起始部和主干狹窄診斷敏感性可達(dá)100% 。更適用于動脈粥樣硬化性RAS診斷。優(yōu)點：靜脈注射釓-二乙烯三胺五乙酸（Gd-DTPA）,不用碘造影劑，無創(chuàng)。缺點：①對腎動脈分支血管狹窄診斷敏感性差，為25%

15、；②非功能性檢查；③價格昂貴；④體內(nèi)存有金屬異物的患者不宜實驗該項檢查（如置放心臟起搏器、顱內(nèi)存有金屬夾、眼內(nèi)異物等）；⑤不適用于對纖維肌性發(fā)育不良患者診斷。,釓對比劑腎毒性,早期（上世紀(jì)90年代）臨床觀察認(rèn)為對輕-中度腎病病人安全，故被廣泛使用。近期（2003~2008年）研究報道，釓對比劑過敏發(fā)生率為1.5%~2.5%，碘對比劑腎毒性發(fā)生率為6.5%~45%，尤其是腎功能不全和釓對比劑劑量較大時。,釓對比劑腎毒性,近年發(fā)現(xiàn)，GF

16、R<30ml/min時，釓對比劑體內(nèi)潴留，釋放出毒性釓離子，導(dǎo)致腎源性系統(tǒng)性纖維化（NSF）的發(fā)生 ，發(fā)生率約3%~5%。輕者呈皮膚病變（腫脹、硬結(jié)、失去柔韌性、活動受限、致殘），重者肌肉、內(nèi)臟受累（肝、肺、心等），并可致死。,釓對比劑使用推薦意見,①中、重度腎疾病患者接受釓制劑的MR增強(qiáng)檢查和MR血管成像檢查可能會出現(xiàn)致殘或致死的NSF。②發(fā)現(xiàn)疑診為NSF的患者應(yīng)與醫(yī)師取得聯(lián)系。③NSF患者需要進(jìn)行影像檢查時，應(yīng)盡可能地

17、選擇非釓增強(qiáng)的MRI或MR血管成像技術(shù)；如果患者接受了釓對比劑，應(yīng)考慮立即進(jìn)行透析治療。④醫(yī)務(wù)人員和患者通過電話或網(wǎng)站向FDA報告NSF的可能原因。,釓對比劑毒性防治,對于需要進(jìn)行透析治療的慢性腎病患者以及腎小球濾過率<30ml/min的患者，原則上盡量不使用釓對比劑。如必須使用，應(yīng)告知患者目前關(guān)于NSF的相關(guān)信息，并請患者簽署使用釓對比劑的同意書，檢查中盡可能地使用最少劑量但可獲得可診斷影像的對比劑。增強(qiáng)檢查前的平掃序列如

18、能獲得足夠的診斷信息則無須進(jìn)行釓增強(qiáng)MR檢查。血液透析的患者應(yīng)盡可能在使用釓對比劑后的最初3h內(nèi)進(jìn)行血液透析，在24h內(nèi)進(jìn)行第2次血液透析。腹膜透析患者應(yīng)至少在釓對比劑應(yīng)用后48h進(jìn)行頻繁的手工置換或自動化腹膜透析，確保無干腹階段。對于非透析的腎功能障礙患者應(yīng)慎重選擇透析治療。,影 像 學(xué) 檢 查,5.數(shù)字減影血管造影（DSA）：是診斷IRD的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確顯示腎動脈狹窄部位、程度、范圍及側(cè)枝循環(huán)形成情況。缺點：為有創(chuàng)性檢查，

19、且需注射碘造影劑。近年來DSA應(yīng)用可獲得高分辨率圖像，又減少了造影劑劑量，同時插管導(dǎo)管口徑縮小減少了穿刺相關(guān)的并發(fā)癥：如腎動脈損傷及膽固醇結(jié)晶栓塞。并選用非離子化造影劑，造影后迅速水化處理如輸液及多飲水加速造影劑排出，減少造影劑對腎臟損害。,IRD行DSA指征,非侵入性血管照影顯示>50%的腎動脈出現(xiàn)狹窄非侵入性血管照影顯示腎動脈狹窄處血流動力學(xué)進(jìn)展性異常非侵入性血管照影技術(shù)達(dá)不到要求，或結(jié)果含糊懷疑為動脈纖維肌性

20、發(fā)育不良導(dǎo)致的腎動脈狹窄雖然藥物控制血壓，但仍見腎臟縮小或腎功能進(jìn)行性下降，尤其是在應(yīng)用ACEI或ARB控制血壓時,IRD 的 鑒 別 診 斷,高血壓腎硬化腎血管性高血壓糖尿病腎病尿酸性腎病藥物誘導(dǎo)的間質(zhì)性腎炎自身免疫性疾病,診 斷 IRD 常 用 方 法,診 斷 方 法 選 擇,,IRD 的 保 守 治 療,藥物治療：ACEI、ARB、CCB、β受體阻斷劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、降脂藥物、抗血小板聚集藥物等。減少危險

21、因素：戒煙、減肥、降脂、降糖等。,IRD 治 療 措 施,介入治療：主要有球囊擴(kuò)張+支架置入，成功率94%，并發(fā)癥發(fā)生率9%，高血壓改善71%（普遍減少接近25/10mmHg)，高血壓治愈10%。外科手術(shù)：對于腎動脈內(nèi)膜增生引起的紡錘形狹窄、多個分支狹窄、動脈瘤遠(yuǎn)端的狹窄宜選外科手術(shù)，包括腎血管旁路移植術(shù)、腎動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、腎動脈狹窄段切除術(shù)、腎動脈再移植術(shù)、離體腎動脈成形術(shù)、自體腎移植術(shù)及腎切除術(shù)等。手術(shù)指征有：腎動脈完全閉塞、合

22、并腎動脈或主動脈瘤、腎臟體積進(jìn)行性縮小。,IRD 治 療 措 施,藥物治療：主要是ACEI或ARB阻斷RASS系統(tǒng)，可以明顯減緩病理過程，特別是健側(cè)腎臟，但在有雙側(cè)ARAS或者孤立重度ARAS患者應(yīng)慎用，因可引起急性腎功能衰竭。,預(yù) 后,IRD總體預(yù)后較差，Bates等對748例支架置入的腎動脈狹窄患者回顧分析發(fā)現(xiàn)，第1,5,10年總生存率分別為91.2%，66.6%和40.9%；基線氮質(zhì)血癥水平是死亡率最強(qiáng)的獨立預(yù)測因素，70%的S

23、cr>220umol/l患者在隨訪第5年內(nèi)死亡。Bates MC,Campbel JE,Stone PA,et al. Factors affecting long term survival following renal artery stenting[J].Catheterization and Cardiovascular InterventionsVolume 69, Issue 7, pages 1037–1043,