解讀功能性消化不良和腸易激綜合征柯美云

1、解讀功能性消化不良和腸易激綜合征,柯美云,定　義,功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorders, FGID）是指那些有消化系統(tǒng)癥狀，而應(yīng)用生化、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查等并未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性改變的病癥,診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變,1999年羅馬II診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類的提出，促進(jìn)了國(guó)際臨床和基礎(chǔ)研究的交流隨著臨床實(shí)踐和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，隨著對(duì)FGID的病因、發(fā)病機(jī)制以及病理生理的深入研究，F(xiàn)GID的診斷和治療水平走向了

2、新的臺(tái)階經(jīng)過(guò)各國(guó)專家5年的努力，2006年美國(guó)消化病周（DDW）專場(chǎng)報(bào)告和討論了羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)。羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)基于更多的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),一、FGID羅馬III診斷分類,羅馬III將FGID的診斷分類分為成人與兒童，從羅馬 II 的7類增加到8類考慮到不同階段兒童發(fā)育成長(zhǎng)的特點(diǎn)，將兒童的FGID分成新生兒和嬰幼兒的FGID以及兒童和青少年的FGID,FGID的羅馬III診斷分類（成人）,FGID的羅馬III診斷分類（兒童）,

3、二、FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類,羅馬III（2006）對(duì)FD的診斷標(biāo)準(zhǔn),是指餐后出現(xiàn)飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感（這4種癥狀至少1種），沒(méi)有可以解釋上述癥狀的器質(zhì)性疾病的證據(jù)對(duì)符合FD的時(shí)間規(guī)定是診斷前存在癥狀至少6個(gè)月，并且近3個(gè)月有癥狀,羅馬III（2006）對(duì)FD的分類,臨床上分為2個(gè)亞型：餐后不適綜合征（postprandial distress syndrome, PDS）上腹疼痛綜合征(epigastric

4、pain syndrome, EPS),餐后不適綜合征（PDS）,指具備以下1條或2條，即：發(fā)生在進(jìn)食平常餐量后的餐后飽脹不適，每周發(fā)作數(shù)次早飽感使其不能完成平常餐量的進(jìn)食，每周發(fā)作數(shù)次患者還可以有上腹脹或餐后惡心，或過(guò)度噯氣，或可同時(shí)存在EPS,上腹疼痛綜合征(EPS),指具備以下條件，即：至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感，每周至少1次疼痛為間斷性疼痛不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn)排便或排氣后不緩解不符合膽囊或O

5、ddi括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的疼痛可為燒灼樣，但不向胸骨后傳導(dǎo)，疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解，但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài)，同樣也可同時(shí)存在PDS,羅馬II與羅馬III分型比較,羅馬II的FD亞型分為潰瘍樣型、動(dòng)力障礙樣型和不定型羅馬III基于癥狀發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)，將FD分為PDS和EPS兩個(gè)亞型?；颊呖赏瑫r(shí)存在PDS和EPS,除FD外，功能性胃十二指腸病還有噯氣癥、惡心嘔吐癥和成人型反芻綜合征, 也表現(xiàn)為上腹部的癥狀，但各有其特點(diǎn),

6、三、IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類,羅馬III對(duì)IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn),是指反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適，最近3個(gè)月內(nèi)每月發(fā)作至少3天，伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：排便后癥狀改善發(fā)作時(shí)伴有排便頻率的改變發(fā)作時(shí)伴有糞便性狀（外觀）改變同樣，要求在診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月具備以上診斷標(biāo)準(zhǔn)如在病理生理研究及臨床試驗(yàn)中，建議在篩選合格受試者時(shí)將腹痛或腹部不適的發(fā)作頻率設(shè)定為每周至少2天,羅馬III將IBS分為4個(gè)亞型,IBS便秘型（IBS-

7、C）：是以便秘為主（＞25%的排便呈塊樣或干硬糞便，而＜25%的排便呈稀糊便)IBS腹瀉型（IBS-D）：是以腹瀉為主（＞25%的排便呈稀糊便，而＜25%的排便呈塊樣或干硬糞便）IBS混合型（IBS-M）：指便秘和腹瀉均不少見(jiàn)（排稀糊便和塊樣或干硬糞便均＞25%）IBS不定型（IBS-U）：則指不符合以上3個(gè)亞型的標(biāo)準(zhǔn),羅馬II與羅馬III分型比較,羅馬 II 將IBS分為3個(gè)亞型：便秘型、腹瀉型和交替型羅馬III對(duì)IB

8、S的分型是基于糞便性狀和相對(duì)的量化，各個(gè)亞型均可以有便秘和腹瀉。因而，臨床上容易分型，也更符合于臨床實(shí)際情況,除IBS外，功能性腸病中還有功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹以及非特異性功能性腸病，各有其診斷標(biāo)準(zhǔn)與特點(diǎn)。,四、腦-腸軸調(diào)控在FD和IBS發(fā)病機(jī)制中的作用,FGID并不是單一的功能病,雖然FGID沒(méi)有結(jié)構(gòu)或器質(zhì)性疾病的證據(jù)，但FGID并不是單一的功能病FD和IBS作為上消化道和下消化道FGID的2個(gè)典型的代表，均有動(dòng)力和

9、感覺(jué)功能障礙，存在胃腸動(dòng)力與感知的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)系統(tǒng)的異常消化道的局部刺激如食物和各種化學(xué)、物理、生物因子刺激均可能與FD發(fā)病有關(guān)，消化道感染和炎癥可能與IBS的發(fā)病有關(guān)，以上均可構(gòu)成腦-腸軸調(diào)節(jié)的周圍環(huán)節(jié)；而在FD和IBS患者中的各種心理生理異常，則構(gòu)成其腦-腸軸調(diào)節(jié)重要的中樞環(huán)節(jié),動(dòng)力障礙和內(nèi)臟高敏,諸多研究表明，F(xiàn)D患者有近端胃的適應(yīng)性調(diào)節(jié)異常、胃排空延緩、胃電節(jié)律異常等IBS患者有結(jié)腸動(dòng)力紊亂和胃、結(jié)腸反應(yīng)異常等由于胃

10、腸道感覺(jué)功能測(cè)定方法的發(fā)展，才有可能認(rèn)識(shí)到內(nèi)臟高敏是FD和IBS的重要特點(diǎn)，也解釋了部分癥狀與動(dòng)力并不相關(guān)的現(xiàn)象,內(nèi)臟高敏的表現(xiàn)和發(fā)生機(jī)制,FGID患者內(nèi)臟高敏表現(xiàn)為對(duì)生理刺激出現(xiàn)的不適感，對(duì)傷害性刺激呈現(xiàn)強(qiáng)烈的反應(yīng)腦-腸軸的互動(dòng)關(guān)系：胃腸道壁內(nèi)蘊(yùn)藏豐富的接受來(lái)自于腔內(nèi)各種刺激的感覺(jué)系統(tǒng)神經(jīng)裝置，胃腸道壁的內(nèi)在性初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元能調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)，而外在性初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元接受刺激上傳，將信息上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，整合后

11、又將信息發(fā)至靶器官同時(shí)，感覺(jué)和動(dòng)力之間也存在互動(dòng)關(guān)系：傷害性刺激傳入至中樞，經(jīng)過(guò)整合傳出神經(jīng)沖動(dòng)，并抵達(dá)靶器官，引起異常的動(dòng)力活動(dòng)。在感覺(jué)傳入途徑中，脊髓后角是內(nèi)臟和軀體感覺(jué)產(chǎn)生的關(guān)鍵部位，它能被敏化，對(duì)已靜止的傷害性神經(jīng)元可因傷害再度被激活,5-羥色胺（5-HT）是胃腸動(dòng)力和感覺(jué)的重要神經(jīng)遞質(zhì),許多神經(jīng)遞質(zhì)參與胃腸運(yùn)動(dòng)與感知的調(diào)節(jié)，如腦啡肽（enkaphalins）、阿片、P 物質(zhì)、鈣基因相關(guān)肽、膽囊收縮素（CCK）、神經(jīng)激肽（

12、neurokinin）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（corticotropin-releasing factor, CRF）等其中5-HT的作用已引起密切的關(guān)注，它是參與胃腸動(dòng)力、感覺(jué)和分泌功能重要的神經(jīng)遞質(zhì)95%的5-HT在胃腸道產(chǎn)生，主要來(lái)自嗜鉻細(xì)胞，同時(shí)CRF和5-HT通路在調(diào)節(jié)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中有相互作用,炎癥與腸內(nèi)菌群紊亂,近年來(lái)人們認(rèn)識(shí)到，約一半的IBS患者有腸黏膜炎癥細(xì)胞活化；約1/3的IBS或FD患者在急性腸道感

13、染后出現(xiàn)癥狀，約1/4 的IBS患者是在急性感染后出現(xiàn)IBS或FD癥狀；黏膜內(nèi)炎性細(xì)胞增加，同時(shí)炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)增加，至少黏膜炎癥可部分解釋內(nèi)臟高敏另一方面，IBS患者腸內(nèi)可能有細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，推測(cè)腸內(nèi)菌群改變可能在IBS發(fā)病中的作用，益生菌能改變IBS患者白介素(IL)-10/IL-12的比例未來(lái)的研究需要支持這一領(lǐng)域的證據(jù),心理-社會(huì)因素在發(fā)病中的作用,流行病學(xué)資料表明，F(xiàn)D和IBS患者容易伴焦慮和抑郁狀態(tài)。這與患者面臨

14、的競(jìng)爭(zhēng)、壓力、負(fù)性事件和應(yīng)激事件有關(guān)；還與患者本身的性格和人格等有關(guān)，并受幼年時(shí)期環(huán)境及遺傳因素的影響，構(gòu)建了引發(fā)FD或IBS的腦-腸軸途徑多項(xiàng)研究表明，心理應(yīng)激影響胃腸動(dòng)力，其機(jī)制累及中樞內(nèi)分泌機(jī)制和異常的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)活動(dòng)。研究顯示，心理應(yīng)激可引起動(dòng)物和患者的胃腸道運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能變化心理應(yīng)激的研究進(jìn)一步提示腦-腸軸調(diào)節(jié)影響胃腸道的功能狀態(tài),FGID重疊癥的基礎(chǔ),FD或IBS的重疊癥很常見(jiàn)，可能有類似的病理生理基礎(chǔ)或病因，還可以

15、有遺傳因素的作用我們觀察到，有重疊癥的FD患者有更多的情緒因素和睡眠障礙，提示重疊癥受精神、心理因素的影響此外，消化道同一部位的感覺(jué)可由多個(gè)部位神經(jīng)元調(diào)控，而一個(gè)神經(jīng)節(jié)又可參與消化道多部位的神經(jīng)調(diào)控，從而可能導(dǎo)致重疊癥的出現(xiàn)近來(lái)研究還指出，內(nèi)臟感覺(jué)通路與大腦邊緣系統(tǒng)的共同通路學(xué)說(shuō)可部分解釋這種重疊現(xiàn)象，存在能引起重疊癥的周圍和中樞神經(jīng)通路目前，對(duì)FGID患者不同組合的重疊癥原因尚不很清楚,五、對(duì)FD和IBS治療的思考,謝