顱腦

1、腦外科,上聯：開頭顱，抽熱血，只是頭痛便好治下聯：循溝回，理神經，惟有心思最難猜橫批：打開看看,顱內壓增高,一、什么是顱內壓？如何測得？正常值是多少？二、什么是顱內壓增高？會導致什么樣的后果？三、引起顱內壓增高的常見原因有哪些？四、顱內壓增高有哪些臨床表現？五、如何進行病情觀察？六、降低顱內壓的護理措施有哪些？七、脫水及冬眠療法的護理八、腦室引流的護理時應注意什么？九、如何指導病人在日常生活中避免顱內壓驟然增高,顱內

2、壓：顱腔內容物對顱腔壁的壓力。顱腔內容物：腦脊液、血液、腦組織。顱內壓的測量：腦脊液的靜水壓=顱內壓力 介于顱腔壁和腦組織之間 通常以側臥位腰穿測得的腦脊液壓力來表示 成人正常值為70～ 200 mmH2O顱內壓增高:任何一種主要顱腔內容物容量增大或顱腔容量 變小，導致顱內壓增高，當顱內壓持續(xù)大于200

3、 ㎜H2O時，并出現頭痛、嘔吐和視神經乳頭水 腫，稱為顱內壓增高。顱內壓增高的后果：腦血流量減少、腦疝，導致腦功能衰竭,引起顱內壓增高的常見原因：一、顱腔狹小 多見于顱骨先天性畸形及外傷性顱骨廣泛凹陷性骨折二、腦血流量增加 二氧化碳蓄積、顱內各種血管性疾病、嚴重高血壓病等三、顱內占位性病變 顱內血腫和顱內腫瘤是最常見因素。四、腦脊液量增多 腦

4、脊液生成過多或腦脊液吸收減少,如腦積水（先天性和 后天性）。五、腦組織體積增加（腦水腫）,引起腦水腫的病因很多1、顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內血腫、腦手術創(chuàng)傷、廣泛性顱骨骨折等2、顱內占位性病變：轉移性癌、惡性腦膠質瘤、腦膿腫和腦寄生蟲病3、顱內炎癥：各種病毒、細菌、霉菌等引起的腦炎、腦膜炎等。4、腦血管疾?。侯i動脈或腦動脈栓塞、腦出血、高血壓腦病等5、腦缺氧：呼吸道梗阻、窒息、心搏驟停、長時間低血壓、一氧化碳中毒

5、 和缺氧性腦?。òd痛連續(xù)狀態(tài)、肺原性腦病）等。6、全身性疾病：全身性感染、糖尿病性酸中毒、肝昏迷、中毒、酸堿平衡 失調，心、腎功能衰竭、營養(yǎng)不良和神經血管性水腫等。,顱內壓增高臨床表現1、顱內高壓三主癥 ①頭痛：是最常見和最早出現的癥狀 （原因、時間、部位、性質、誘因） ②嘔吐（特點） ③視乳頭水腫：是顱高壓最重要而可靠的客

6、 觀體征（原因、急慢性不同）,2、生命體征變化（緩慢進展者多無明顯改變，急性發(fā)生或病 情迅速進展時出現變化） 庫欣（Cushing)反應（由來、原因） 早期代償期：收縮壓升高、脈搏慢而有力、呼吸深而慢 （兩慢一高） 失代償期：血壓下降、脈搏細速、呼吸淺促、潮式呼吸 甚至呼吸、心跳停止。3、意識障礙 與病情及顱高壓

7、的程度有關，慢性者多表現遲鈍、呆滯；急性者則煩躁、譫語，迅速進入昏迷。,庫欣（Cushing)反應的由來 庫欣于1900年曾用等滲鹽水灌入狗的蛛網膜下腔以造成顱內壓增高，當顱內壓接近動脈舒張壓時，發(fā)現狗的血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現潮式呼吸、血壓下降、脈搏細弱、最終呼吸、心跳停止而死亡。這一實驗結果與臨床上顱腦損傷導致顱內壓急劇增高，出現血壓升高（全身血管加壓反應）、心跳和脈搏緩慢、呼

8、吸節(jié)律紊亂及體溫升高的現象十分相似。故這種變化稱為庫欣（Cushing)反應，這種危象多見于急性顱內壓增高病例，慢性者則不明顯。,早期代償期 顱內壓增高---腦血流量下降---腦缺氧 為了維持腦血流量---①全身血管收縮-收縮壓升高。 ②脈搏慢而有力-心搏出量增加。 ③呼吸深而慢-提高血氧飽和度。 失代償期 顱內壓進一

9、步增高---嚴重的腦缺血缺氧---腦細胞功能喪失 ①血壓下降 ②脈搏細速 ③呼吸淺促、潮式呼吸 ---呼吸、心跳停止。,4、其他5、腦疝 顱內壓增高到一定程度，顱內各分腔之間壓力不平衡，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，部分腦組織被擠入顱內生理空間或裂隙（硬

10、腦膜裂隙或枕骨大孔）導致腦組織、血管和神經受壓和移位，出現嚴重的臨床表現，稱為腦疝。常見的有小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝和大腦鐮下疝。,,▲小腦幕切跡（裂孔）疝（又稱顳葉溝回疝）： 常由一側顳葉或大腦外側的占位性病變引起，疝入的腦組織壓迫中腦及其血管、動眼神經、大腦后動脈等，出現疝側動眼神經部分或完全麻痹，表現上瞼下垂、瞳孔先縮小后進行性散大、對光反射消失等；對側肢體癱瘓，肌張力增加、腱反射亢進、病理反射陽性。晚期因腦

11、干下移使對側動眼神經也受損出現雙眼瞳孔散大，對光反射消失，去大腦強直，生命體征紊亂，呼吸衰竭。 主要表現：顱內壓增高、進行性意識改變、瞳孔變化、 運動障礙、生命體征紊亂。,▲枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）： 常由幕下占位性病變或腰穿放腦脊液過多過快引起，小腦桃體疝和延髓經枕骨大孔向椎管內移位。 主要表現：劇烈頭痛（枕部）、頸項強直、生命體征紊亂出現早，意識障礙出現晚。病人可早期突發(fā)呼

12、吸驟停而死亡。,——病理反射—— 是生理性淺、深反射的反常形式，其中多數屬于原始的腦干和脊髓反射。主要是錐體束受損時的表現故稱病理反射。出現病理反射肯定為中樞神經系統受損。但在1歲以下的嬰兒則是正常的原始保護反射。以后隨著神經系統的發(fā)育成熟，錐體束和錐體外系逐漸完善起來形成。使這些反射被錐體束所抑制。當錐體束受損，抑制作用解除，病理反射即出現。病理反射主要是巴彬斯基征及其有關的一組體征。臨床上主要的病理反射有以下

13、幾種：巴彬斯基征、高爾登征、卡道克征、歐笨海姆征、吸吮反射、強握反射、掌額反射等。,巴彬斯基（Babinshi）征：為下肢的的錐體束征。病人仰臥，下肢伸直放松，醫(yī)生一手握住病人踝部，一手持一頭部較尖的木柄或棉簽柄，自足底跟部沿 外緣向前劃去直達 趾附近，正常為足趾呈 屈（為陰性），如出現 趾背屈其余四趾呈扇形外展即為陽性。無反應為中性，如一側陰性另一側中性仍有臨床意義。,實驗室及其他檢查 腰椎穿刺、CT、MRI、DSA。心理

14、、社會狀況 病人的情緒、智能、行為改變；家屬的焦慮不安。----------------------------------------------------------------------------------數字減影血管造影（DSA）： 是一種腦血管造影技術，該檢查方法使腦血管造影術更為安全，而且圖象清晰，使疾病的檢出率提高主要用于腦血管畸形和動脈瘤等疾病的診斷。,處理原則,1、限制液體入量（15

15、00-2000ml）2、降低顱內壓脫水、利尿降溫：冬眠低溫（藥物+物理）作用激素過度換氣3、抗感染、鎮(zhèn)痛4、手術,護理措施 一、減輕腦水腫，降低顱內壓 1、斜坡臥位（目的） 2、保持氣道通暢、吸氧 3、控制輸液總量和速度 4、按醫(yī)囑使用脫水劑、利尿劑（P200-201） 20%甘露醇250ml，15-30分鐘內滴完 注意事項：電解質紊亂、血容量突增、 停藥逐漸減量

16、 地塞米松等藥物,護理措施 一、減輕腦水腫，降低顱內壓 5、維持體溫、防感染 6、過度換氣的護理（目的、注意事項） 7、冬眠低溫療法的護理 目的、方法（降溫—復溫）、觀察 8、腦室外引流的護理,腦室外引流的護理：1、妥善固定引流瓶（袋），引流管開口高于側腦室平面 10～15cm2、控制引流速度和量 ，引流量每日不超過500ml3、保持引流通暢，管內液面隨病人呼吸、脈搏上下波動 表明引流通暢。（引流

17、不暢的原因有哪些？）4、注意觀察引流量和性質5、無菌更換（先夾管）6、拔管：引流時間一般為1周左右，開顱術后腦室引流 3～4天。拔管前應行頭顱CT檢查，并夾管1～2 天，觀察病情變化。拔管時先夾閉引流管，拔 管后要注意觀察有無腦脊液漏出,二、病情觀察 1、意識：分級、 Glasgow昏迷評分（P203表13-2）

18、 2、生命體征 3、瞳孔 4、肢體活動情況 5、顱內壓（ICP）監(jiān)測 6、其他,Glasgow 昏迷計分法,三、防止顱內壓驟然升高，誘發(fā)腦疝 1、休息、避免情緒激動 2、保持呼吸道通暢 3、避免劇烈咳嗽和用力排便 4、癲癇及躁動的處理,四、腦疝的急救與護理 1、脫水 2、維持呼吸功能 3、觀察病情 4、做好緊急手術前的準備工作,顱腦

19、損傷的護理,顱腦損傷,顱腦損傷,一、頭皮損傷（附頭皮解剖圖） （一）臨床特點 1、頭皮裂傷時出血較多，不易自行停止。 2、根據頭皮血腫范圍、質地、有無波動感區(qū)別皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。 3、頭皮撕脫傷常因劇烈疼痛和大量出血而發(fā)生休克，有時合并頸椎損傷。,頭皮解剖圖示,表皮層 皮下結締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層,,,,,,頭皮損傷,頭皮損傷分為：　　　　　　　皮下血腫　頭皮血腫　　帽狀

20、腱膜下血腫　　　　　　　骨膜下血腫 　頭皮裂傷　頭皮撕脫傷,,皮下血腫,,頭皮裂傷,頭皮血腫的臨床特點,（二）護理措施1、立即加壓包扎止血，較大血腫穿刺抽出積 血，再加壓包扎。2、頭皮血腫24小時內冷敷，24小時后熱敷3、及時使用抗生素和止痛藥物。4、頭皮裂傷后72小時內仍能作清創(chuàng)縫合，預 防繼發(fā)感染。,★不論哪一種頭皮損傷，均應密切觀察有無合并其他顱腦損傷的可能,頭皮創(chuàng)傷一般不會危及生命，重要的

21、是要觀察有無深層組織的損傷。當頭皮創(chuàng)傷合并凹陷骨折壓迫腦組織，或線形骨折撕破骨溝內的硬腦膜動脈或靜脈竇導致出血引起顱內壓增高和腦疝。 因此，頭部創(chuàng)傷即使是輕傷員也要觀察病情變化，一旦出現顱內壓增高癥狀，應及時進一步檢查以明確診斷，以免貽誤搶救時機。,學習顱骨骨折需要明確的幾個問題：1、顱骨骨折的嚴重性并不在于骨折本身，而在于可 能同時并發(fā)顱內損傷。2、顱底骨折的主要表現有哪些？3、對腦脊液漏應如

22、何處理？護理的重點是什么？具 體措施有哪些？,二、顱骨骨折（一）臨床表現1、顱蓋骨折 ：常合并有頭皮損傷，凹陷性骨折常伴 有腦挫裂傷或顱內血腫。2、顱底骨折：主要表現在皮下或粘膜下瘀斑、腦脊 液外漏和腦神經損傷三個方面。由于 有腦脊液外漏，一般視為開放性損傷。

23、 X線攝片檢查的價值不大。（附：顱底解剖）,顱骨骨折圖示,顱骨骨折分類（圖示）,顱底解剖特點,▲顱底骨高低不平厚薄不勻，容易發(fā)生骨折?！B底前高后低，依次分為顱前窩、顱中窩、顱后窩?！B底有許多血管神經穿過的小孔，顱底骨折時容易傷及。,三種不同部位的顱底骨折的比較 軟組織出血 腦脊液外漏 損傷顱神經顱前窩 眶

24、周、球結膜下 鼻漏 嗅、視 （熊貓眼征）顱中窩 乳突區(qū)（Battle征） 鼻或耳漏 面、聽顱后窩 乳突、枕部、咽后壁 無 舌咽、迷走

25、 副、舌下,顱前窩骨折:,,顱中窩骨折：,可傷及腦垂體、其他顱神經和顱內動脈，甚至可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。,顱后窩骨折：,如伴延髓損傷者可出現呼吸困難至死亡,顱骨骨折的處理,顱蓋骨折：單純的線形骨折無須特別治療，但對骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇時，應警惕并發(fā)顱內血腫；凹陷骨折可局部壓迫、損傷腦膜、血管和腦組織，引起顱內血腫，原則是手術復位。 顱底骨折：絕大多數是線形骨折，本

26、身無需處理，重點是預防顱內感染。腦脊液漏一般2周內愈合，如4周不能愈合，做硬腦膜修補術。,（二）護理措施1、觀察有無顱內壓增高、腦損傷、腦脊液漏、 顱內感染等癥狀。2、腦脊液漏的病人取平臥位，抬高床頭15～ 30º，頭偏向患側，預防逆行顱內感染，做到“七個禁忌、五個避免”。3、按醫(yī)囑應用抗生素和破傷風抗毒素。,“七個禁忌、五個避免”,護理顱底骨折伴腦脊液外漏病人的重點是

27、 預防逆行性感染 ★七個禁忌： 鼻腔或耳道的堵塞、沖洗和滴藥 鼻漏者禁忌經鼻腔置胃管、吸痰及鼻導管給氧 禁忌腰穿 ★五個避免： 避免用力咳嗽、打噴嚏、擤涕、挖耳摳鼻、 屏氣排便,思考題,女性病人，24歲，因墜樓頭部受傷，傷后無昏迷，訴頭痛、頭昏。檢查生命體征正常，右耳流血性液體，嘴角向左側歪，有聽力障礙。1、首先考慮的診斷是 A、顱蓋骨折

28、 B、顱前窩骨折 C、顱中窩骨折 D、顱后窩骨折 E、腦內血腫 2、損傷的顱神經是 A、嗅神經、視神經 B、聽神經、視神經 C、外展神經、聽神經 D、面神經、聽神經

29、 E、動眼神經 3、在護理措施中，錯誤的是 A、抬高床頭15~30度 B、觀察瞳孔和生命體征 C、用無菌鹽水沖洗耳道 D、避免咳嗽、打噴嚏 E、按醫(yī)囑使用抗生素,腦損傷,學習腦損傷需要明確的幾個問題：1、比較腦震蕩和腦

30、挫裂傷的臨床特點2、硬腦膜外血腫的臨床表現3、如何護理腦損傷病人？,原發(fā)性腦損傷1、腦震蕩（cerebral concussion） 一過性腦功能障礙 腦組織無肉眼可見的病理變化 是腦損傷中最輕的一種 ▲臨床表現（1）傷后短暫意識障礙，一般不超過半小時 （2）逆行性遺忘（3）自主神經和腦干功能紊亂及其他（4）神經系統、腦脊液、CT檢查（-）,腦震蕩后綜合征

31、 常發(fā)生在腦震蕩后經過一個無癥狀期的階段（1-3月）后再現頭痛，體力及腦力勞動、緊張激動或酒后加重。伴有頭暈、疲乏、焦慮、失眠多夢、對聲光敏感、注意力不集中、思維遲鈍、記憶下降、工作效率下降、易激惹、好爭執(zhí)、抑郁等表現。,▲治療和護理：傷后臥床休息1～2周，注意減少腦力勞動，并予鎮(zhèn)靜、止痛劑，靜脈注射50%葡萄糖。在治療觀察過程中，重要的是警惕顱內血腫發(fā)生。,2、腦挫裂傷是腦實質損傷常并發(fā)彌漫性腦腫脹，導致顱內壓增高或

32、腦疝，嚴重者引起死亡腦干損傷是腦挫裂傷最嚴重的特殊類型,▲臨床表現（1）意識障礙多較嚴重，持續(xù)時間常較長（2）顱內壓增高和腦疝表現，如頭痛、嘔 吐，生命體征變化（3）相應的神經系統體征，如偏癱、失語、 癲癇，病理反射、腦膜刺激癥等（4）CT、MRI、腰穿（+）,什么叫腦膜刺激征？ 軟腦脊膜受到炎癥、出血或理化內環(huán)境的改變刺激時可出現一系列提示腦膜受損的病征

33、 頭痛、嘔吐 頸強直 克氏征 布氏征 皮膚感覺、聽覺和視覺刺激過敏,頸肌強直：頸部肌肉強硬對被動運動有抵抗，如被 動屈頸則有肌痙攣及疼痛。 克氏征：下肢髖、膝關節(jié)屈曲成直角，然后使小腿 伸直，正?？缮熘边_135°以上，小于 135°并感疼痛為陽性。 布氏征：患

34、者仰臥，被動向前屈頸時，兩下肢自動 屈曲為陽性，為小腦腦膜刺激征。,處理原則：非手術治療為主護理措施：（P217-219） 保持呼吸道通暢 營養(yǎng) 病情觀察 并發(fā)癥護理,繼發(fā)性腦損傷 顱內血腫：傷后血液積聚在顱腔內，達到一定體積，一般幕上為20ml以上，幕下為10m

35、l以上，即可導致顱內壓增高，腦疝的發(fā)生　 顱內血腫按解剖部位分下列幾類 ：（1）硬腦膜外血腫（2）硬腦膜下血腫（3）腦內血腫,1、硬腦膜外血腫　 以急性型最多見，發(fā)生在顱骨內板和硬腦膜之間，主要為顱骨骨折致硬腦膜中動脈或靜脈竇損傷所致。血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。,硬腦膜外血腫,▲臨床表現：　 可同時存在各種類型的腦損傷 血腫又可以出現不同部位，故其臨床表現也各異。

36、 典型特征：受傷時曾有短暫意識障礙（原發(fā)昏迷），意識好轉后，因顱內出血使顱內壓迅速上升，出現急性顱內壓增高癥狀，又逐漸轉入昏迷（繼發(fā)昏迷）。兩次昏迷之間的時間稱為“中間清醒期”。,腦損傷小結,1、腦震蕩者傷后昏迷不超過30分鐘、有逆行性遺忘、神經系統檢查無明顯陽性體征。2、腦挫裂傷意識障礙時間超過30分鐘 、局灶癥狀體征、顱內高壓癥等、神經系統檢查陽性。3、顱內血腫（1）硬腦膜外血腫的意識障礙典型者有“中間清醒期”，伴

37、有明顯的顱內壓增高和腦疝癥狀。（2）急性硬腦膜下血腫多數與腦挫裂傷同時存在，較早出現顱內壓增高和腦疝癥狀。慢性硬腦膜下血腫主要表現為慢性顱內壓增高癥狀。（3）腦內血腫的臨床表現與腦挫裂傷很相似。,實驗室及其他檢查 CT是目前最常用最有價值的檢查方法，MRI能顯示輕度腦挫傷病灶。治療要點 腦震蕩無需特殊治療，腦挫裂傷多采用非手術治療顱內血腫一經確診原則上手術治療。治療效果以硬腦膜外血腫最好，急性硬腦膜下和

38、腦內血腫大多伴有較嚴重的腦挫裂，預后較差。心理狀態(tài) 傷后神志清醒者有短暫的“情緒休克”?；謴推诓∪擞捎谑дZ、偏癱等原因不能順利回歸社會，往往出現悲觀和自卑心理。,腦損傷護理措施（一）現場急救 首先搶救危及生命的傷情，保持氣道通暢，降顱壓、防腦疝，包扎傷口勿壓腦組織。警惕存在復合傷。（二）一般護理1、體位：斜坡臥位，昏迷病人或吞咽功能障礙者取 側臥位。2、保持呼吸道通

39、暢，昏迷病人及時氣管插管或切開 。3、營養(yǎng)支持同時控制靜脈輸液量和輸液速度。4、對癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛、高熱、躁動等。,（三）嚴密病情觀察：意識、瞳孔、生命體征、神經系統體征、 其他。 （四）預防并發(fā)癥 昏迷病人容易發(fā)生并發(fā)癥。（五）手術前后護理的特點 1、術前剃凈頭發(fā)，洗凈頭皮，涂擦75%乙醇并用無菌巾包扎。2、術后搬運病人時動

40、作輕穩(wěn)。3、幕上開顱術后，取健側或仰臥位，避免切口受壓； 幕下開顱術后，取無枕側臥或側俯臥位。 保持引流通暢，觀察并記錄引流量和性質。4、顱腦術后采取減輕腦水腫，預防腦疝的措施 嚴密觀察病情變化及時發(fā)現并發(fā)癥 預防感染,病例分析,男性，43歲，騎自行車被汽車撞倒，頭部著地，當即昏迷約10分鐘，醒后訴頭痛，在運送過程中嘔吐2次，為胃內容物。體格檢查：體溫37℃，呼吸16次/分，脈搏8

41、4次/分，血壓110/70mmHg。嗜睡狀，呼喚時睜眼，回答問題正確。右顳部觸及4cm×5cm血腫，右耳后乳突區(qū)有瘀斑，雙側瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反應靈敏，雙眼底視神經乳頭無水腫右耳道流血性液體。腦神經檢查無異常，四肢肌張力稍增高，病理反射未引出。CT檢查提示顱底骨折。醫(yī)生囑安靜休息，觀察病情變化。請回答：1．簡述該病人的護理要點。2．應從哪幾方面進行病情觀察？3．如出現哪些表現提示發(fā)生了硬腦

42、膜外血腫？,課后作業(yè)：自學常見顱腦疾病,腦血管疾病共同的臨床特點腦血管疾病的影像學檢查腦血管疾病的治療方法腦血管疾病的護理措施腦膿腫臨床特點、處理原則、護理措施顱內腫瘤分類、共同臨床特點、護理措施,腦血管疾病共同的臨床特點,破裂出血：突發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙 腦膜刺激征 抽搐、偏癱、失語其他,腦血管疾病的影像學檢查,出血急性期：CT、MRI

43、數字減影腦血管造影（DSA）是腦血管疾病診斷的金標準CT腦血管造影（CTA）、磁共振腦血管造影（MRA）,腦血管疾病的治療,非手術：絕對臥床、控制血壓、減少刺激、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn) 痛、防便秘、止血（抗纖維蛋白溶解劑： 氨基己酸）、脫水降顱壓手術：動脈瘤頸夾閉 孤立術（兩端夾閉、側枝良好） 腦動靜脈畸形切除、放療 高血壓腦出血幕上＞30ml、幕下＞10ml

44、開顱 清除血腫血管內栓塞：微彈簧圈（GDC）、液體栓塞劑、 帶膜支架,腦血管疾病的護理,臥位維持適宜血壓和顱內壓：避免驟升驟降一般護理：保持呼吸道通暢、觀察、用藥、 飲食、康復介入栓塞護理術后并發(fā)癥觀察和護理：顱內出血、感染等健康教育,顱內腫瘤分類,常見顱內腫瘤分類：原發(fā)：神經膠質瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽神 經瘤繼發(fā)