血液通路（bloodaccess）

1、血 液 通 路Blood access,一、概念血液透析需把患者血液引出體外，經(jīng)過透析器或其它凈化裝置，再回到體內(nèi)去。該通路稱血液通路。建立一條穩(wěn)定可靠的血液通路是順利進行血液透析的基本保證。,二、血液通路的分類及標準（1）,（一）分類： 1. 臨時性 （1）直接動靜脈穿刺

2、 （2）動靜脈外瘺（已淘汰） （3）中心靜脈插管 2. 半永久性：帶Cuff的中心靜脈插管 3. 永久性 （1）動靜脈內(nèi)瘺 （2）移植血管內(nèi)瘺,二、血液通路的分類及標準（2）,（二）標準： 1. 透析血流量充分150~500ml/min，自然

3、 流量 500~800ml/min 2. 安全 3. 迅速：尤其指臨時性血液通路 4. 盡可能不浪費血管，不引起局部缺血， 不加 重心負荷 5. 長期通暢率高，尤指永久性血液通路 6. 盡量不影響病人活動 7. 皮下動靜脈內(nèi)瘺要求

4、有足夠的穿刺部位,三、動靜脈直接穿刺,缺點： 1. 血腫 2. 血流量不足 3. 血管破壞 4. 疼痛優(yōu)點： 1. 迅速 2. 簡單適應癥： 1. 急性中毒 2. 急性心衰 3. 急性高血鉀,四、動靜脈外瘺（1）,是血液通路發(fā)展的里程碑（1960，Quinton, Scribner）外瘺管的

5、組成：尖端插管、外瘺管、連接管 建立外瘺的部位： 1. 前臂內(nèi)側(cè)腕關節(jié)上方 3~5cm 2. 下肢踝關節(jié)上方 5~10cm 3. 足背動靜脈,四、動靜脈外瘺（2）,手術方法：略缺點（并發(fā)癥）：1. 破壞血管 2. 血栓形成

6、 3. 出血 4. 感染 5. 長期通暢率低優(yōu)點：血流充分，連接方便,五、中心靜脈插管,“Seldinger技術”特點：簡單、迅速、安全常用插管部位：1. 股靜脈（**） 2. 頸內(nèi)靜脈（**

7、*） 3. 鎖骨下靜脈（*）,股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較,股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 保留時間 2周 ? (數(shù)周) 6周 活動受限 受限 不受限 不受限 透析地點 住院 可

8、門診 可門診 技術難度 易 難 中等 并發(fā)癥 輕、少 嚴重、血氣胸、 較輕、血氣胸 靜脈狹窄 感染率 高 低 低 血流量 低 較高

9、 高,,,,中心靜脈插管導管類型,1. 單針雙腔導管2. 帶Cuff的單針雙腔導管3. 抗生素鑲嵌導管4. Tesio導管5. Ash Split導管,中心靜脈插管并發(fā)癥處理（1）,1. 血流量不足?旋轉(zhuǎn)180o ?動靜脈互換? 溶栓?換管原因：血栓形成、打折預防：肝素封管結(jié)合定期溶栓、熟練插管操 作2. 纖維油套形成?回血正常，引血困難，

10、 靜脈造影發(fā)現(xiàn)?溶栓（尿激酶2萬n/h×6） ?取栓導管?換管,中心靜脈插管并發(fā)癥處理（2）,3. 感染?肝素抗生素封管、靜脈用抗生素 ?3天無效?換管或拔管 預防：無菌操作，換藥3次/周，縮短留置 時間4. 插管過程不順利或誤傷動脈?推遲透析 或無肝素透析,六、半永久性帶Cuff的中心靜脈插管,適應癥：

11、 1. 等待自體內(nèi)瘺或移植血管內(nèi)瘺成熟 2. 需血透，但不能行內(nèi)瘺成形者 3. 行血透等待腎移植 4. 心血管疾病明顯，不能耐受內(nèi)瘺分流 5. 每日透析患者使用壽命：1年50%,七、動-靜脈內(nèi)瘺（1）,常用血管：橈動脈-頭靜脈（標準內(nèi)瘺）、橈動脈-肘前靜脈、脛后動脈-大隱靜脈、肱動脈-肘前靜脈、尺動脈-貴要靜脈、足背動脈-足背靜脈、股動脈分支-大隱靜脈,七、動

12、-靜脈內(nèi)瘺（2）,吻合方式：連續(xù)或間斷外翻式縫合， 用7-0~10-0血管縫合線。術式：1. 端-端吻合 2. 端-側(cè)吻合 3. 側(cè)-側(cè)吻合最常用術式：端-側(cè)吻合血管選擇原則： 1. 先遠后近 2. 先左后右 3. 先橈后尺 4. 先上肢后下肢 5. 先自身血管后移植血管 6. 由一般到特殊,八、鼻咽窩內(nèi)瘺（1）,手術方法同標準內(nèi)瘺血管：橈動

13、脈-頭靜脈延伸支優(yōu)點：1. 手術創(chuàng)傷小 2. 術后浮腫、疼痛輕 3. 不易竊血 4. 對心血管影響小 5. 穿刺范圍大 6. 一旦閉塞可行標準內(nèi)瘺 7. 術后3~7天即可使用,八、鼻咽窩內(nèi)瘺（2）,缺點： 1. 吻合口動脈瘤時：腕關節(jié)運動障礙，

14、切除時難度大，易損傷橈神經(jīng) 2. 個別病例：該處血管較細，術野小、動脈深、手術難度大，通暢率與常規(guī)內(nèi)瘺相同,九、移植血管內(nèi)瘺（1）,適應癥： 1.自身相鄰血管相距較遠或由于反復制作內(nèi)瘺使血管耗竭 2. 由于糖尿病、周圍血管病、牛皮癬等使自身血管嚴重破壞 3. 原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋

15、 4. 為適應高效透析或高流量透析而采用牛動脈或人工血管建立高流量內(nèi)瘺,九、移植血管內(nèi)瘺（2）,移植血管種類： 1. 自體血管：大隱靜脈 2. 同種異體血管： 尸體大隱靜脈、股動脈、脾動脈、 肱動脈、胎盤臍動脈 3. 異種血管：牛頸動脈 4. 人工血

16、管：PTFE,九、移植血管內(nèi)瘺（3）,主要術式：1.“J”型（直橋式） 2.“U”型（襻型）主要并發(fā)癥：1. 感染 2. 血栓形成 3. 術后浮腫,十、內(nèi)瘺并發(fā)癥,1. 狹窄2. 血栓形成3. 肢端浮腫與缺血4. 假性動脈瘤 5. 感染,十一、內(nèi)瘺狹窄表現(xiàn),體檢肢端腫脹，

17、吻合口部位搏動及震顫性質(zhì)變化透析時穿刺困難，管路易凝血，拔針后出血時間延長透析時靜脈壓?、動脈負壓?超聲顯示內(nèi)瘺血流量?尿素再循環(huán)>10%（雙針法）血管造影,十二、內(nèi)瘺非血栓性狹窄的處理,PTA， PTA+支架外科修復術,十三、動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的處理,取栓導管取栓外科手術取栓取栓+PTA,DOQI血管通路指南,指南1 建立永久性通路前的診斷評估,術前應進行靜脈造影或其他影象學診斷對肥胖患者前臂靜脈位置的定位可

18、用上肢靜脈超聲檢查的方法對中心靜脈插管或安裝心臟起搏器的患者尤其要注意中心靜脈的開放情況。,指南2 永久性血管通路的選擇,建立自身內(nèi)瘺應是首選通路選擇內(nèi)瘺主要根據(jù)臨床和影象學檢查特點內(nèi)瘺的狹窄或血栓形成主要需手術處理，而移植物狹窄或血栓形成主要介入治療,指南3 急性血透通路,盡可能避免使用非隧道（急性）導管隧道導管：頸內(nèi)、頸外靜脈首選，其次為股靜脈，再次鎖骨下靜脈僅需一次透析者，常選股靜脈導管，透析結(jié)束即拔除。,指南4

19、 建立血管通路的時機,當肌酐清除率25ml/min，估計一年之內(nèi)需要透析者，應安排血管通路手術。由于腎臟病進展的不可預測性，應盡早建立血管通路移植血管能否提早至8-12周？能否帶來早期狹窄,指南5 通路的成熟,對PTFE移植血管，建議4-5周后開始穿刺，以避免隧道血腫和移植物感染自身瘺的成熟指標： 內(nèi)瘺靜脈長度>8cm 直徑>5mm

20、 血流量>600ml/min,指南8 監(jiān)測透析A-V移植物狹窄,用透析充分性指標間接評價血管通路的功能 不可解釋的KT/V下降需進行尿素再循環(huán)研究 25%尿素動力指標的下降與血管通路功能不全相關DOQI認為監(jiān)測重點是血管通路內(nèi)血流量、靜態(tài)下通路內(nèi)壓力、動態(tài)下靜脈壓力用超聲法測定血流量<600ml/min ，應行介入造影檢查，明確狹窄的部位和嚴重性,指南

21、9 并發(fā)癥處理,術后血管和神經(jīng)并發(fā)癥多見于糖尿病患者術后肢體遠端灌注的監(jiān)測常采用脈搏氧化儀脈搏氧化儀讀數(shù)低的高?；颊咝枳≡河^察肢體缺血的患者可采用綁扎血管通路的方法以緩解癥狀,指南10 無血栓狹窄的處理,介入血管造影早期發(fā)現(xiàn)和早期治療狹窄，不僅有助于預防血栓形成，而且可提高透析效率。 進行侵入性治療（血管成形術）的指征：*存在不正常的臨床表現(xiàn)或監(jiān)測參數(shù)：如手臂腫脹；移植血管內(nèi)血流量下降*血管造影顯示>50%狹窄&

22、gt; 20%的患者存在動脈病變，單純糾正靜脈狹窄不一定能改善血流量,指南11 中心靜脈狹窄的治療,血管支架僅用于選擇性病例 可復原的中心靜脈狹窄 手術難以糾正的病變 血管重建手術有禁忌血管支架與傳統(tǒng)血管成形術相比，并未顯示更優(yōu)的血管開放率對血管支架用于靜脈吻合和外周靜脈的狹窄持保守意見,指南12移植血管血栓和狹窄的處理,PTFE移植血管一旦懷疑血栓形成，建議當日行血管造影術介入取栓不成功，應計劃手術處理

23、，同時放置透析導管C臂技術使介入取栓術與手術切開干預準備能同時進行。,指南13 隧道導管功能不全的治療,DOQI定義：血流量<300ml/min從臨床、需干預處理的角度定義： <250ml/min熒光檢查導管行徑位置造影檢查發(fā)現(xiàn)纖維鞘或管周血栓導管遠端或側(cè)方孔血栓堵塞是主要原因刷取技術常可清除血栓碎片，恢復再通若刷取不成功或?qū)Ч芄δ懿蝗l繁發(fā)

24、生，應從原路置入導絲更換導管,指南14 隧道導管感染的治療,導管出口部位的感染：局部護理、外用抗生素DOQI建議血培養(yǎng)（+）應拔管，實踐中有困難對血管衰竭的穩(wěn)定患者，可試行4周抗生素方案救治導管不穩(wěn)定或持續(xù)感染或金葡菌感染，立即拔管,指南15 自身內(nèi)瘺的血管瘤,內(nèi)瘺的血管瘤樣擴張常與遠端靜脈狹窄有關大口徑靜脈上網(wǎng)絡樣局灶狹窄病變常規(guī)血管造影不易發(fā)現(xiàn)可用充氣的血管成形氣囊以發(fā)現(xiàn)隱匿的狹窄病變糾正遠端靜脈的狹窄，可阻止血管瘤