picc通管課件

1、PICC通管技巧,,,案例1,患者，女性，48歲，因肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，腦、轉(zhuǎn)移收入院，入院后于2009年4月22日經(jīng)右上肢貴要靜脈行PICC術(shù)，術(shù)后X攝片示：頭端位于上腔靜脈中段。予甘露醇、地塞米松等藥物降顱內(nèi)壓治療，同時(shí)配合對(duì)癥支持治療。7月15日出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體腫脹、疼痛，查體:局部紅、腫、熱明顯，穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向呈塊狀硬結(jié)，5*7cm，測(cè)上臂臂圍增粗6cm。患者訴局部疼痛明顯。問：1、病人可能發(fā)生了什么？此病人的高危因素有哪些？

2、2、需進(jìn)一步做何檢查？,,,感染？機(jī)械性靜脈炎？血栓性靜脈炎？其它？,,進(jìn)一步檢查,穿刺側(cè)血管B超或造影凝血功能全套 D2聚體血常規(guī) C反應(yīng)蛋白,,相關(guān)因素,,1.插管時(shí)靜脈管壁的損傷2.高濃度、高滲營(yíng)養(yǎng)液、化療藥物、強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥的刺激3.有靜脈炎的病理基礎(chǔ)4.血液粘滯度高5.導(dǎo)管異物的刺激6.導(dǎo)管在穿刺或留置過程中斷裂，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)栓子形成。,,血栓性靜脈炎,血栓性靜脈炎是指靜脈血管腔內(nèi)急性非化膿性炎癥的同時(shí)伴有血

3、栓形成，是一種常見的血管血栓性疾病，血栓可以引起炎癥，炎癥也可以引起血栓，兩者互為因果 靜脈血栓形成常見于惡性腫瘤置管患者,這是由于腫瘤細(xì)胞能直接激活凝血系 統(tǒng)而導(dǎo)致凝血酶的形成,同時(shí)還能間接通過刺激單核細(xì)胞的合成和多種促凝物質(zhì)的活化,激活凝血系統(tǒng)發(fā)生凝血,同時(shí),腫瘤細(xì)胞還可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞以致加劇高 凝狀態(tài),從而導(dǎo)致惡性腫瘤患者置管后形成靜脈血栓的危險(xiǎn)性增加。此外, PICC導(dǎo)入較長(zhǎng),又長(zhǎng)期漂浮在血管中,會(huì)對(duì)正常血流產(chǎn)生一定影響,

4、也容易形成渦流而產(chǎn)生微血栓。,,治療,立即拔管抗凝治療 溶栓治療 : 尿激酶 (10 萬單位 +NS 20ML、) 抗生素應(yīng)用注意 : 禁止熱敷 和按摩,,案例2,患者，男，52歲，診斷為乙狀結(jié)腸癌，于2007年7月30日在全麻下行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，因需進(jìn)行6次化療于2007年8月25日PICC穿刺術(shù)，穿刺過程順利，X攝片顯示頭端位于上腔靜脈。次日開始化療。11月19日起從穿刺針眼處開始有少量滲液，隨后在PICC管使用時(shí)，外滲液

5、量加大。問：1、發(fā)生滲漏可能的原因有哪些？,,,滲漏原因?qū)Ч茉谥踩肭按唐剖褂眯∮?0ml針筒的注射器導(dǎo)管被纖維蛋白鞘包裹，阻止液體進(jìn)入靜脈則液體流向阻力最低的方向，沿導(dǎo)管外壁回流到穿刺點(diǎn)。中心靜脈處有腫瘤壓迫或血栓。處理注入10ml生理鹽水觀察液體有無在皮下滲漏做造影檢查發(fā)現(xiàn)體內(nèi)導(dǎo)管滲漏，拔出導(dǎo)管如發(fā)現(xiàn)是體外導(dǎo)管滲漏，更換連接器。使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。,,,患者，女性，86歲，因胃癌引起消化道梗阻需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)

6、養(yǎng)，予2008年6月行右手貴要靜脈PICC植入術(shù)，植入45cm，X攝片顯示頭端在上腔靜脈。置管后第二天開始予脂肪乳劑、氨基酸針等靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，因消化道出血引起血色素低，予反復(fù)輸血。2009年8月23日輸注紅細(xì)胞2U，次日輸液時(shí)出現(xiàn)輸液不滴，沖管壓力大，無法沖管，無回血。問：此病人引起堵管的原因有哪些？,,,堵塞的原因?qū)Ч艽蛘垠w位不當(dāng)導(dǎo)管頭端位置導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或藥物沉積（脂肪顆粒）處理確認(rèn)導(dǎo)管有無打折體位改變X攝片

7、確認(rèn)頭端位置10ml針筒嘗試回抽出血栓根據(jù)堵塞的性質(zhì)選擇合適的藥物通管拔管,,堵塞導(dǎo)管的再通,堵塞原因：血凝、藥物沉積堵塞程度：不完全 表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 —— 及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無法緩解 —— 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留

8、 20分鐘，回抽后，立即用20ml以 上生理鹽水脈沖沖管 完全 —— 負(fù)壓方式再通,,準(zhǔn)備好20ml澄清生理鹽水20分鐘后將側(cè)臂空注射器轉(zhuǎn)移到直臂處，回抽注射器活塞，將導(dǎo)管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄置迅速換上抽好生理鹽水的注射器，以脈沖方式徹底沖洗干凈導(dǎo)

9、管注意1：可以用40ml以上的生理鹽水沖，以達(dá)更好效果注意2：如果經(jīng)由以上的操作，一次沒有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個(gè)循環(huán),負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）,,,負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）,,保留20分鐘,負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）,,去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通 三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），側(cè)臂接空注射器（20ml） 先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞

10、3-5ml， 然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù) 壓會(huì)使脲激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)約0.5ml。20分鐘重復(fù)上述操作，直到導(dǎo)管再通。,負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）,,負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）,,,,,,保留20分鐘,負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）,重復(fù),,,機(jī)械性經(jīng)炎,機(jī)械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：–沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛–有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀。機(jī)械刺激性靜脈炎形成的原因：–穿刺、置

11、管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng),,機(jī)械刺激性靜脈炎的預(yù)防,穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度 穿刺中保持與病人的良好交流 接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中 送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速運(yùn)動(dòng),,在腫脹的部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-30分鐘，連續(xù)2-3天提高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：

12、芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等使用紫外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可以重復(fù)使用或預(yù)防性的使用,機(jī)械性靜脈炎,,感染/敗血癥,抗生素 撤出導(dǎo)管（如需要），并做血培養(yǎng),預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,,置管后 1、PICC的保護(hù)措施,如何洗澡 如何保證管道不受傷 如何減少敷料污染,______________

13、____________________________________________________________________________________,,,,,,2、病人活動(dòng)知識(shí)的介紹,穿刺24h內(nèi)穿刺側(cè)手臂減少活動(dòng) 傷口停止出血前減少活動(dòng) 避免提重、舉高、用力甩膀活動(dòng) 日常生活不受影響,_______________________________________________________________

14、___________________________________________,,3、須立即告知護(hù)士的情況,傷口、手臂： 紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙,敷料：　污染、潮濕、翹起、脫落,導(dǎo)管：　漏氣、漏水、脫出、折斷輸液時(shí)： 注射時(shí)疼痛、輸液停滴、緩慢,____________________________________________________________________________________,