nhl護(hù)理查房 ppt課件

1、護(hù)理查房,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,護(hù)理查房,時間：2017-02-17地點(diǎn)：血液二護(hù)士長辦公室主持人：護(hù)士長參加人員：血液二全體護(hù)士,基本情況,姓名：李XX性別：男年齡： 61歲病區(qū)： 血液二病區(qū)床號： 15床住院號：1319840診斷： 非霍奇金淋巴瘤,基本情況 主訴:乏力腹痛腹脹一月余 現(xiàn)病史:患者一月前腹痛腹脹就診于我院普外科,入院相關(guān)檢查后建議患者去上 海就診,后患者就診于

2、上海市閔行區(qū)醫(yī)院,行腹膜腫物切除手術(shù),病理切片表型,考慮彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤。為求行一步治療收入我科 既往史：患者既往有房顫病史，否認(rèn)“糖尿病，冠心病，結(jié)核”等慢性病史。否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”病史?；颊叻裾J(rèn)有食物藥物過敏史，有手術(shù)病史及輸血史，預(yù)防接種隨社會。 個人史、家族史：出生并生長于原籍，否認(rèn)血吸蟲等傳染病接觸史，否認(rèn)放射性毒物、化學(xué)毒物接觸史，否認(rèn)煙酒嗜好、否認(rèn)家族遺傳史 婚育史：適齡結(jié)婚，子

3、女健康 心理社會：家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，積極配合治療,護(hù)理體檢,T:37.5 P: 100次/分 R:20次/分 BP：120/80mmHg 神清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情自然，全身皮膚粘膜無黃染，右頸淺表淋巴結(jié)腫觸及腫大，質(zhì)硬如額，雙側(cè)結(jié)膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑3mm，對光反射存在，牙齦未見活動性出血，伸舌居中，無震顫，咽無充血，兩側(cè)扁桃體不大，頸軟，無抵抗，胸骨壓痛陰性，雙肺呼吸音

4、清，未及明顯干濕羅音。心前區(qū)無隆起及異常波動，心臟相對濁音界不大，心率130次/分，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。有脈搏短絀，無水沖脈、奇脈和交替脈。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。腹部正中見一長約16cm的縱行手術(shù)切口，未拆線。左側(cè)腹部見一4*4cm2造瘺口接肛袋，腸粘膜紅潤，造瘺口周圍皮膚無紅腫糜爛。,護(hù)理風(fēng)險評估,預(yù)防跌倒、墜床風(fēng)險評分：6分Braden風(fēng)險評分

5、：19分Barther評分：50分,病程變化,2017-1-23 T:37.5 ，予抗感染治療2017-1-24 行PICC置管，行COP化療，記24小時尿量2014-2-8 行R-CHOP化療,治療,靜脈輸液： 哌拉西林他唑巴坦、康萊特 、欖香烯，艾司奧美拉唑、 地塞米松、 思美泰、 12種復(fù)合維生素、莫西沙星 口服藥：鹽酸曲美他嗪、地高辛、硝酸異山梨酯、螺內(nèi)酯、呋塞米、替比夫定,生化檢查,2017-1-24

6、凝血象：凝血酶原時間14.8s，部分凝血活酶時間42.00s。胸片：提示左側(cè)胸腔積液伴左下肺膨脹不全可能。2017-1-25B型李鈉肽：269.4Pg/L2017-1-25PET-CT提示：考慮NHL。2017-2-2血常規(guī)：W：2.7*109/L,N:2.06*109/L,HGB:74g/L,護(hù)理診斷,體溫升高排便模式的改變自我形象紊亂自理能力受限知識缺乏潛在并發(fā)癥——感染的可能、造瘺口相關(guān)并發(fā)癥、化療藥物不良

7、反應(yīng)、導(dǎo)管脫落的危險、跌倒墜床的危險,體溫升高,護(hù)理目標(biāo):病人住院期間體溫能得到控制護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是體溫變化，如有發(fā)熱及時匯報醫(yī)生，予相關(guān)處理。2.體溫大于38.5℃，給予物理降溫，溫水擦浴等，降溫措施執(zhí)行后半小時復(fù)測體溫，必要時遵醫(yī)囑予藥物降溫，注意觀察藥物療效。3.指導(dǎo)病人多飲水，每日飲水達(dá)2000ml以上。4.出汗后及時更換衣物，保持皮膚清潔。5.給予清淡易消化的高熱量高蛋白豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)

8、飲食。,排便模式的改變,護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間適應(yīng)現(xiàn)有排便模式護(hù)理措施1、食物要新鮮、干凈、衛(wèi)生，少食太油膩的食物，應(yīng)避免食用容易引起腹瀉的食物如：咖喱、牛奶、冷飲、辛辣食品、各種酒類等。 2、適當(dāng)掌握活動強(qiáng)度，避免過度增加腹壓，導(dǎo)致人工肛門腸粘膜脫出。3、教會患者進(jìn)行自我護(hù)理，如肛門袋的使用、局部皮膚的護(hù)理等。4.平衡膳食、合理營養(yǎng)、適量的膳食纖維、避免高脂肪餐、補(bǔ)充充足水分、規(guī)律進(jìn)餐、定食定量。多食新鮮水果蔬菜，保持大便通

9、暢。,自我形象紊亂,護(hù)理目標(biāo)：保護(hù)病人隱私，增強(qiáng)社交信心和自尊護(hù)理措施1.護(hù)理人員應(yīng)及時了解患者的內(nèi)心世界，給予心理安慰和鼓勵，使患者逐漸面對現(xiàn)實，接受自己外觀上的變化2.醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的自理程度和情緒反映逐步教會造瘺口的自我護(hù)理方法，并詳細(xì)說明自我照顧的注意事項3.患者的家屬對腸造口也需要有一個適應(yīng)過程，護(hù)士應(yīng)傾聽他們的訴說，了解他們的心理反應(yīng)，使他們認(rèn)識到家屬和親友的理解和鼓勵對患者康復(fù)的重要性,并能協(xié)助完成造瘺口的護(hù)理,

10、自理能力受限,護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間生活所需得到滿足。護(hù)理措施：1做好晨晚間護(hù)理，保持床單元整潔，及時更換污染的床單被套及病員服。2協(xié)助病人做好各項生活護(hù)理。3每30~60分鐘巡房一次，了解病人所需及時予以解決。4將床頭鈴及生活用品放置于易取處，并教會病人正確使用床頭鈴的方法 。,,知識缺乏,護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間能夠掌握疾病治療的相關(guān)知識護(hù)理措施：1.向患者講解有關(guān)NHL的相關(guān)知識及定期檢查某些指標(biāo)的意義。2.耐心解答

11、患者及家屬提出的各種問題，講解疾病進(jìn)程及治療方法。3.介紹本病治療效果，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,潛在并發(fā)癥——感染的可能,護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間感染能得到及時有效的控制護(hù)理措施1、做好保護(hù)性隔離，在接觸病人前/后認(rèn)真洗手，減少探視入員。病人戴口罩，勿到人群聚集的地方活動，尤其是不要與患有感冒的病人接觸2、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每次30min，每日床單元消毒機(jī)消毒1小時，地面和床單元每日消毒，被服勤更換，保持清潔

12、。 3、指導(dǎo)病人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前、便后要認(rèn)真洗手；不食不潔的生食；勤剪指甲，用溫水全身擦洗干凈，保持全身皮膚清潔；每周清洗頭發(fā)1次。 4、指導(dǎo)并協(xié)助病人做好口腔、眼、鼻腔、肛周及外陰部的護(hù)理。5、保持良好的排便習(xí)慣，每次便后清洗外陰及肛周。予1:5000呋喃西林坐浴。6、各類操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。 7、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。,,,,,,造瘺口相關(guān)并發(fā)癥,護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間造瘺口得到妥善護(hù)理護(hù)理措施1.觀

13、察造病口腸粘膜的血液循環(huán)，腸造口有無回縮、出血及壞死。造口部位黏膜顏色紅潤，富有光澤，表示血供良好，暗紅色也屬于正常，若黏膜呈暗紫色或黑色則說明造口腸管血供有障礙，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系。 2.使用造口袋后，應(yīng)觀察造口袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量，如造口袋內(nèi)有氣體及排泄物，說明腸蠕動良好。3.注意觀察造瘺口周圍皮膚有無紅腫、破潰、糜爛，保護(hù)造口周圍皮膚，減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn)，常用氧化鋅軟膏或防漏膏保護(hù)皮膚，3-4天更換造口袋。,化療藥物

14、的不良反應(yīng),護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人未發(fā)生心力衰竭及出血性膀胱炎。護(hù)理措施：1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時按量給與抗心律失常藥物，注意用藥前、中、后的心率、心律變化，以判斷療效和有無不良反應(yīng)。2、予蒽環(huán)類藥物治療前遵醫(yī)囑給予護(hù)心藥物，定期監(jiān)測心功能、心電圖。3、急性出血性膀胱炎，表現(xiàn)現(xiàn)為尿頻、尿急、血尿、蛋白尿。注意觀察尿色、尿量，鼓勵多飲水，對入量已夠，尿量少者，給予利尿劑以促進(jìn)藥物及其代謝產(chǎn)物的排出。大劑量應(yīng)用時，首先進(jìn)行水化、堿化尿液,

15、導(dǎo)管脫落的危險,護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間管道保持在位通暢 。護(hù)理措施：1.保持局部清潔干燥，囑病人不得擅自撕下貼膜，敷貼2.每周換藥一次，有潮濕、脫落、感染時要及時更換。3.妥善固定管道，使管道保持通暢，預(yù)防堵管。4.每班查看管道情況，做好交接。,跌倒墜床的危險,護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間未發(fā)生跌倒墜床護(hù)理措施：1.囑病人避免劇烈活動、情緒激動或緊張、快速改變體位等，一旦有頭暈、黑蒙等先兆時立即平臥，以免跌傷2.協(xié)助生活護(hù)理，