慢性阻塞性肺疾病全球策略

1、慢性阻塞性肺疾病全球策略2018 GOLD 報(bào)告簡(jiǎn)介,1,顧宇彤復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,2018 GOLD 報(bào)告出臺(tái),1. GOLD 發(fā)布慢阻肺全球策略 17年2.“2018 GOLD Report” 在 2017年11月15 日（世界慢阻肺日），正式頒布 , 在“2017 GOLD Report” 基礎(chǔ)上進(jìn)行微小修改“2018 GOLD 報(bào)告”完全保留“2017 GOLD 報(bào)告”主要內(nèi)容，慢阻肺定義、發(fā)病機(jī)制、診斷、綜合評(píng)

2、估、穩(wěn)定期治療、急性加重期處理和合并癥等均無(wú)重大改動(dòng)3.澄清三個(gè)基本概念： ① GOLD：“Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease” 縮寫(xiě)，一個(gè)組織機(jī)構(gòu)，1998年成立，譯為“慢性阻塞性肺疾病全球倡議” ② “慢阻肺全球策略”： 即：“Global strategy for the diagnosis, management, and prevent

3、ion of chronic obstructive pulmonary disease”，則是 GOLD 報(bào)告； ③GOLD發(fā)布的策略性報(bào)告不是指南： GOLD 主任委員一再聲明，“GOLD策略性報(bào)告不是臨床指南” GOLD 不可能為發(fā)展中國(guó)家，如同北美和歐洲那樣頒布統(tǒng)一的指南。各國(guó)按照GOLD的基本原理， 制定適合本國(guó)國(guó)情的指南,2,慢阻肺全球策略(2017，2018報(bào)告)發(fā)布,GOLD 2001,2

4、006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,2018,3,2018 GOLD報(bào)告修訂要點(diǎn)(1),2018 REPORT,2018 GOLD報(bào)告在2017 報(bào)告基礎(chǔ)上稍有修訂：中國(guó) 2017 年研究顯示，PM 2.5/10 水平與慢阻肺患病率相關(guān)。短期暴露于 PM2.5 與AECOPD 住院率增加，及慢阻肺病死率

5、增加相關(guān)局部 IgA 缺乏與細(xì)菌移植、小氣道炎癥和氣道重塑相關(guān)評(píng)估是否存在氣流受限時(shí)，單次支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1/FVC 比值在 0.6～0.8 時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行肺功能檢查以確診。若初始使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC 比值即＜0.6，不太可能自行升至 0.7 以上對(duì)于癥狀顯著的患者，與使用安慰劑或單一支氣管擴(kuò)張相比，LABA/LAMA 聯(lián)合使用可極大改善生活質(zhì)量晚期慢阻肺患者，吸入三聯(lián)藥物較ICS/LABA有獲益,4,2

6、018 GOLD報(bào)告修訂要點(diǎn)(2),2018 REPORT,6. 沒(méi)有資料顯示阿奇霉素長(zhǎng)期治療 1 年以上用于預(yù)防AECOPD的有效性或安全性7. 對(duì)于合并阻塞性睡眠呼吸暫停的慢阻肺患者，持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）有明顯獲益，可改善患者 的生存和住院風(fēng)險(xiǎn)8. 家庭長(zhǎng)期使用無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性呼吸衰竭急性加重的慢阻肺患者仍存在爭(zhēng)議9. 經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）可能是標(biāo)準(zhǔn)氧療或無(wú)創(chuàng)通氣的替代方案；HFNC 可降低低

7、氧血癥和急性 呼吸衰竭（ARF）患者的插管需求或死亡率研究提示：HFNC 改善通氣，并降低高碳酸血癥。但對(duì)死亡率沒(méi)有影響,5,2018 GOLD 報(bào)告： 六個(gè)章節(jié)主要內(nèi)容,GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,6,一、慢阻肺的病理生理的新概念,2018 GOLD 報(bào)告更新和修改關(guān)于慢阻肺的病理生理的概念和

8、信息慢阻肺的發(fā)生和發(fā)展是隨著時(shí)間而改變的，強(qiáng)調(diào)了宿主對(duì)于慢阻肺的發(fā)生作用,7,導(dǎo)致慢阻肺氣流受限和臨床表現(xiàn)的病因?qū)W、病理生物學(xué)和病理學(xué),病因?qū)W吸煙和污染宿主因素,病理生物學(xué)肺臟發(fā)育受損加速老化肺損傷肺部和全身炎癥,病理學(xué)小氣道疾病或異常肺氣腫全身效應(yīng),氣流受限持續(xù)存在的氣流受限,臨床表現(xiàn)癥狀急性加重合并癥,8,二、慢阻肺定義、診斷和評(píng)估的更新,慢阻肺定義更新，目的為認(rèn)識(shí)宿主的重要性慢阻肺的診斷內(nèi)容增加

9、慢阻肺的綜合評(píng)估精練，將肺功能評(píng)估（氣流受限參數(shù)）從急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中刪除2018 GOLD 的 ABCD分組，僅根據(jù)患者的癥狀和急性加重病史進(jìn)行評(píng)估，闡明現(xiàn)行的評(píng)估方法新評(píng)估方法根據(jù)癥狀而得到的個(gè)體參數(shù)，可進(jìn)行更為準(zhǔn)確的推薦治療,9,,1. 慢阻肺新定義：COPD是一種常見(jiàn)的、可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，原因是氣道和/肺泡異常、通常與顯著暴露于毒性顆粒和氣體相關(guān),2018 REPORT,

10、GOLD慢阻肺全球策略 2018 報(bào)告,10,,2. 慢阻肺診斷增加新內(nèi)容（1）增加宿主因素：包括基因因素等，提出慢性支氣管炎增加慢阻肺的可能性及急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，主要臨床特征中增加復(fù)發(fā)性下呼吸道感染（2）推薦采用肺功能固定比率值、而非正常值低限（LLN）作為肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）倡導(dǎo)在具有癥狀和/或風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中積極進(jìn)行肺功能檢查去發(fā)現(xiàn)慢阻肺病例，不建議對(duì)普通人群進(jìn)行肺功能篩查,11,12,暴露于危險(xiǎn)因素宿主因素?zé)煵萋殬I(yè)室

11、內(nèi)/室外污染,肺功能測(cè)定：明確診斷,,,癥狀咳嗽咳痰呼吸困難,慢阻肺診斷方面的更新,吸入支氣管擴(kuò)張劑后：FEVl／FVC％＜70％: 確定為持續(xù)存在的氣流受限,增加宿主因素,,12,慢阻肺的宿主因素,1. Genetic factors （基因因素）2. Age and gender （年齡和性別）3. Lung growth and development （肺臟生長(zhǎng)和發(fā)育）4. Socioeconomic status

12、（社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位）5. Asthma and airway hyper-reactivity （哮喘和氣道高反應(yīng)性）6. Chronic bronchitis （慢性支氣管炎）：增加慢阻肺的可能性，以及急性加重的風(fēng)險(xiǎn)7. Infections （感染）,13,基因?qū)嶒?yàn)胚胎學(xué),Early Life Events,子宮內(nèi)暴露,,肺部結(jié)構(gòu)改變,出生時(shí)低體重,免疫功能改變,,courtesy of Prof. A. Bush (Londo

13、n, UK) 2017,A.Agusti Phenotyping emphysema on the basis of clinical information 2017 ERS,2017,14,慢阻肺診斷的主要關(guān)鍵線索 2018 GOLD 報(bào)告,,15,FEV1/FVC 固定值作為診斷標(biāo)準(zhǔn),16,可能在老年人中的過(guò)度診斷及45歲以下者導(dǎo)致漏診,慢阻肺診斷需要綜合考慮癥狀和危險(xiǎn)因素,,漏 診 可 能,過(guò) 度 診 斷 可 能,低 于 正 常

14、 值,16,2018 GOLD 報(bào)告 推薦肺功能固定比值診斷慢阻肺，不主張應(yīng)用 FEV1/FVC 正常值低限(LLN),LLN 根據(jù)不同年齡組健康人群的正態(tài)分布得出，其中 5% 健康人群可能被視為異常目前尚無(wú)兩種標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照研究采用固定比值診斷慢阻肺，導(dǎo)致漏診和過(guò)度診斷的風(fēng)險(xiǎn)有限慢阻肺的診斷同時(shí)參考臨床癥狀和危險(xiǎn)因素對(duì)于繁忙的臨床醫(yī)師，診斷簡(jiǎn)便和可靠至關(guān)重要。因而， GOLD 推薦固定比值診斷慢阻肺，不主張應(yīng)用 FEV1/FV

15、C 正常值低限(LLN) Diagnostic simplicity and consistency are crucial for the busy clinician. Thus, GOLD favors the use of the fixed ratio over LLN.,17,2018 GOLD 報(bào)告關(guān)于慢阻肺篩查的論述,普通人群中應(yīng)用肺功能篩查的作用存在爭(zhēng)議無(wú)癥狀人群、無(wú)顯著煙草或毒性物質(zhì)接觸史，肺功能篩查可能無(wú)指征；

16、而合并癥狀或危險(xiǎn)因素（如 >20 包年吸煙史或反復(fù)肺部感染），慢阻肺可能性相對(duì)較高，肺功能應(yīng)作為早期發(fā)現(xiàn)慢阻肺病例的方法 尚無(wú)資料表明肺功能篩查能有效地指導(dǎo)治療，或篩查發(fā)現(xiàn)的慢阻肺患者，在出現(xiàn)顯著癥狀前可改善預(yù)后 應(yīng)用肺功能篩查，不能使發(fā)現(xiàn)的未診斷慢阻肺患者，從現(xiàn)有的治療中獲益GOLD 推薦積極發(fā)現(xiàn)慢阻肺病例，即：對(duì)有癥狀和/或有危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行肺功能檢查，但不對(duì)普通人群進(jìn)行肺功能篩查,18,慢阻肺的綜合評(píng)估進(jìn)一步精練,F

17、EV 1 缺少可靠的準(zhǔn)確性以預(yù)測(cè)慢阻肺急性加重或死亡，已將肺功能從綜合評(píng)估中刪除現(xiàn)提出的ABCD分組，僅根據(jù)癥狀和急性加重病史進(jìn)行評(píng)估新評(píng)估方法在特定時(shí)間內(nèi)根據(jù)患者的癥狀而得到的個(gè)體參數(shù)，可用于更為準(zhǔn)確的推薦治療指出嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為急性加重風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)記物,19,20,慢阻肺綜合評(píng)估的方法 2018 GOLD 報(bào)告,評(píng)估癥狀（1）應(yīng)用慢阻肺評(píng)估測(cè)試(CAT), （2）或者應(yīng)用 mMRC 呼吸困難問(wèn)卷

18、 評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)（1）急性加重史：去年2次或 2次以上急性加重；（2）因慢阻肺急性加重1 次或 1 次以上住院: 考慮高風(fēng)險(xiǎn),20,2018 GOLD 報(bào)告:急性加重史是評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)的最佳指標(biāo)1,2,1. GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD2. Hurst JR, et al. NEJM

19、2010;363:1128-1138,既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達(dá)80%,21,22,,慢阻肺測(cè)試問(wèn)卷 （CAT）從www.CATestonline.org 網(wǎng)站下載,,22,慢阻肺評(píng)估測(cè)試,23,慢阻肺評(píng)估測(cè)試(CAT),,得分范圍 0-40,23,24,Modified British Medical Research Council (mMRC) 問(wèn)卷,mMRC 呼吸困難評(píng)分,

20、24,慢阻肺嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí),25,2018 GOLD 報(bào)告：肺功能檢查在慢阻肺總體管理中的作用,GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,制定治療決策特定情況下藥物選擇（如：肺功能和癥狀相矛盾）考慮其他診斷，當(dāng)癥狀和氣流受限程度不成比例）非藥物治療（介入治療）識(shí)別肺功能快速下降,用于預(yù)后,,26,2018

21、 GOLD 報(bào)告——綜合評(píng)估工具精簡(jiǎn),GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,慢阻肺ABCD評(píng)估工具的更新是2017、2018 GOLD 報(bào)告更新要點(diǎn)之一，修訂后的評(píng)估工具將癥狀和急性加重史單獨(dú)作為ABCD分組依據(jù)，而將肺功能從評(píng)估工具中刪除出來(lái)。,,中、重度急性加重史,27,新舊慢阻肺綜合評(píng)估的差異,舉例2 例慢阻

22、肺病例： FEV1 < 30%，CAT 評(píng)分為18；其中一例過(guò)去一年中無(wú)急性加重，而另外一例過(guò)去一年中有 3 次急性加重。按照以前綜合評(píng)估， 2 例病例都評(píng)為 GOLD D級(jí)。按照新評(píng)估方法，3 次急性加重的病例評(píng)為GOLD 肺功能4級(jí), D組。而另外一例沒(méi)有急性加重，則評(píng)為GOLD 肺功能4級(jí), B組。,28,,相同的慢阻肺患者在GOLD 2011和2017版本中使用不同ABCD 評(píng)估工具的分布情況,Cabrera

23、 López C et al., Am J Respir Crit Care Med. 2018 Feb 15;197(4):463-469,2018 GOLD 報(bào)告論述血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù),1. 嗜酸細(xì)胞較高的慢阻肺患者治療時(shí)如單獨(dú)應(yīng)用LABA（未應(yīng)用ICS）,可能增加急性加重風(fēng)險(xiǎn)2. 嗜酸細(xì)胞較高者治療時(shí)應(yīng)用ICS/LABA，比單獨(dú)應(yīng)用LABA，療效更佳。提示： ①血嗜酸細(xì)胞對(duì)于有急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者，是一項(xiàng)急性加重的生物標(biāo)

24、志物 ②血嗜酸細(xì)胞可預(yù)測(cè)ICS對(duì)急性加重的預(yù)防作用3. 血嗜酸細(xì)胞升高，增加急性加重的頻率4. 需要進(jìn)一步研究血嗜酸細(xì)胞預(yù)測(cè) ICS 療效的血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨界值,30,三、慢阻肺治療藥物,2018 GOLD報(bào)告對(duì)“慢阻肺治療常用藥物的類型和經(jīng)典劑量 ”表格進(jìn)行刪改：1. 長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑中，刪除妥洛特羅(Tulobuterol) —— 一種經(jīng)皮貼劑2. 吸入糖皮質(zhì)激素中， 3 種吸入制劑全部刪除：包括：倍氯米松（Beclom

25、ethasone） 、布地奈德（Budesonide） 、氟替卡松(Fluticasone) 3. 全身糖皮質(zhì)激素中，2種藥物全部刪除：潑尼松（Prednisone） 和甲基潑尼松龍（Methyl prednisolone） 4. 增加一種長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑和長(zhǎng)效抗膽堿能藥物聯(lián)合制劑 ：福莫特羅/格隆溴銨5. 吸入藥物的裝置多樣化，吸入劑量多種多樣,31,四、慢阻肺穩(wěn)定期治療方案,2018 GOLD 報(bào)告按照癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)提出

26、新的穩(wěn)定期治療方案，包括初始治療、及隨后藥物治療的升級(jí)和/或降級(jí)1. 既往GOLD報(bào)告僅限于初始治療，而許多患者已開(kāi)始治療，且最初治療后仍有持續(xù)存在的癥狀，或某些癥狀改善不大，需要改變治療2. 現(xiàn)提出升級(jí)（和降級(jí)治療）策略。但升級(jí)治療并沒(méi)有系統(tǒng)地研究，降級(jí)治療僅僅限于 ICS,32,A 組 慢阻肺患者,所有 A 組患者均需要使用支氣管擴(kuò)張劑（短效或者長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑）評(píng)估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴(kuò)張劑,33,B組 慢阻

27、肺患者,B組起始用藥為長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA或LABA）：長(zhǎng)效支擴(kuò)劑優(yōu)于按需使用的短效支擴(kuò)劑1. 目前無(wú)證據(jù)支持在 B 組中哪類長(zhǎng)效支擴(kuò)劑作為初始治療能更好緩解癥狀，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對(duì)癥狀緩解的臨床而決定2. 如果單一支氣管擴(kuò)張劑治療未緩解呼吸困難，推薦LAMA/LABA 聯(lián)合治療3. 若有重度呼吸困難，LAMA/LABA可作為初始治療4. 若加用另外一種支氣管擴(kuò)張劑未能改善癥狀，建議降級(jí)治療至使用一種支氣管擴(kuò)張劑5

28、. 綜合考慮 B 組患者可能存在的、對(duì)癥狀和預(yù)后有影響的合并癥,34,C組 慢阻肺患者,C組患者的起始用藥是長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療，推薦LAMA：LAMA 預(yù)防急性加重優(yōu)于LABA；該組初始治療時(shí)首先推薦應(yīng)用 LAMA如持續(xù)急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或LABA/ICS但 ICS 增加部分患者的肺炎風(fēng)險(xiǎn)，因此首選為L(zhǎng)AMA/LABA,35,D組 慢阻肺患者,D 組患者首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，理由： 1.

29、LAMA/LABA聯(lián)合應(yīng)用改善臨床癥狀優(yōu)于單藥 單藥起始治療首選LAMA：LAMA 預(yù)防急性加重優(yōu)于 LABA 2. D 組中LAMA/LABA 預(yù)防急性加重和改善臨床表現(xiàn)優(yōu)于 LABA/ICS 3. D 組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)更高 4. 某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細(xì)胞增多）可能首選 LABA/ICS 獲益 5. 嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)增加為應(yīng)用ICS重要參數(shù)，但仍有爭(zhēng)議,36,D組

30、慢阻肺患者,6. LAMA/LABA 未能預(yù)防急性加重時(shí)，二種方案可選： *升級(jí)為L(zhǎng)AMA/LABA/ICS：比較 LAMA/LABA 和LAMA/LABA/ICS預(yù)防急性加重的研究正在進(jìn)行 *轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ABA/ICS，但目前無(wú)證據(jù)從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為 LABA/ICS 能更好地預(yù)防急性加重 若 LABA/ICS 未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA 7.若 LAMA/LABA/ICS 仍無(wú)法控制急性加重，可考慮： *加用

31、羅氟司特：針對(duì)FEV1%預(yù)計(jì)值<50%、有慢性支氣管炎，尤其近一年至少一次急性加重住院的患者 *加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素證據(jù)充分 *降級(jí)治療、停用ICS：治療無(wú)效且增加不良反應(yīng)時(shí)，撤除ICS不會(huì)帶來(lái)額外風(fēng)險(xiǎn),37,2018 GOLD 報(bào)告：強(qiáng)調(diào)慢阻肺患者需要維持治療,2018 GOLD 報(bào)告增加慢阻肺預(yù)防策略的內(nèi)容，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)慢阻肺患者需要維持治療,Global Strategy for the Diagnosis,

32、 Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT,,38,穩(wěn)定期慢阻肺長(zhǎng)期維持藥物治療,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT,單獨(dú)應(yīng)用ICS,雙重支氣管擴(kuò)張劑,支氣管擴(kuò)張劑,39,穩(wěn)定期慢阻肺長(zhǎng)期維持藥物治療,Global Strategy for the Dia

33、gnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT,ICS/LABA,三聯(lián)療法,肺炎,40,病例分享,一般情況,李**，女，1951年出生咳嗽、咳痰3年，胸悶氣促，活動(dòng)后加重1月。時(shí)有夜間喘憋，需半臥位緩解。自述冬天易加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)頭孢、氨茶堿、地塞米松好轉(zhuǎn)。間斷服用氨茶堿。2016年3月來(lái)我院初診。無(wú)吸煙史；室內(nèi)燃料接觸史20年雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音高

34、血壓、糖尿病史，血壓血糖控制良好,FeNO：65肺功能,輔助檢查（2017.3）,FEV1增加220ml，改善23.6%,輔助檢查,CAT評(píng)分：16分mMRC：3,診斷,慢性阻塞性肺病 肺功能III級(jí) D組 哮喘,治療方案,生活方式改變：注意保暖，避免上呼吸道感染深慢、縮唇呼吸肺炎、流感疫苗藥物治療：信必可，2吸 bid天晴速樂(lè)，1吸 qd,1月后隨訪,患者咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)活動(dòng)耐量增加沒(méi)有急性加重,CAT評(píng)

35、分：9分mMRC：1FeNO：25維持原有治療,3月后,CAT評(píng)分：9分mMRC：1FeNO：22信必可更換為平適1吸bid,6月后,上感后咳嗽、咳痰、胸悶CAT評(píng)分：15分mMRC：3FeNO：60更換回信必可,8月后,隨訪,癥狀持續(xù)控制無(wú)急性加重自我感覺(jué)好,總 結(jié),支氣管擴(kuò)張劑是慢阻肺治療的核心藥物L(fēng)AMA（噻托溴銨）治療慢阻肺安全有效，耐受良好雙支氣管擴(kuò)張劑治療慢阻肺臨床獲益，聯(lián)合用藥優(yōu)于單一藥物