慢性阻塞性肺疾病肺心病

1、教學(xué)目標(biāo),1.掌握COPD的臨床表現(xiàn)、診斷及防治措施。 2.熟悉COPD的病因、發(fā)病機(jī)制及病理變化特征。3.掌握慢性肺心病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷方法。4.掌握慢性肺心病原因及肺動脈高壓的發(fā)病機(jī)制。 5.了解慢性肺心病是以肺功能不全為基本矛盾的全身性病變，病變可涉及許多臟器。了解本病的預(yù)防措施。,第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病,慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD),是一種氣

2、流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD,COPD的定義與病因,COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系,,病理生理,早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(

3、如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常 進(jìn)一步發(fā)展：1、通氣不足：小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加。通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣 /血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭2、通氣/血流比例失調(diào) 3、彌散障礙,臨床表現(xiàn),癥狀：1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱

4、、呼氣時(shí)間延長等,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,肺功能檢查：確診依據(jù)，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷,1、FEV1/FVC（第一秒呼氣容積占用力肺活量百分比）：評價(jià)氣流受限敏感指標(biāo)。2、FEV1/預(yù)計(jì)值（第一秒呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比）：評價(jià)嚴(yán)重程度指標(biāo)。診斷依據(jù)：吸入舒張劑FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值% <80%，表示不完全可逆。是COPD診斷的必備條件。若 FEV1占預(yù)計(jì)值% ≥ 80%除外其他疾病也可診斷。3、其

5、它還有RV、TLC和RV/TLC＞ 40%.,,,影像學(xué)檢查（見圖片）心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ哐Ｒ?guī)和痰檢查,肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長,診斷,依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常,病程分期：急性加重期穩(wěn)定期,并發(fā)癥,自發(fā)性氣胸：有時(shí)不易診斷慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性

6、肺心病,鑒別診斷,支氣管哮喘：可逆支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查肺癌：痰中帶血時(shí)其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫,治 療,誘因：如感染或氣胸舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類控制性吸氧糖皮質(zhì)激素吸入：提高運(yùn)動耐量，減少發(fā)作。,急性加重期,高危因素：脫離舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生,穩(wěn)定期,預(yù) 后,肺部代償能力

7、較大，其預(yù)后與FEV1值相關(guān)FEV1<1.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV1<1.0L生存年限為5年，<700ml生存年限為2年,第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病,慢性肺源性心臟?。╟hronic pulmonary heart disease）,毛細(xì)血管受壓，數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加,缺氧和CO2潴留使血管痙攣,血容量和粘度使血流阻力增加,肺動脈阻力增加，肺動脈壓力增加,右心負(fù)荷增加，右室肥厚,右室衰

8、竭,,,,概 述,1、概念：支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變 肺血管阻力升高 肺動脈壓力升高 右心室肥厚 擴(kuò)張 2、流行病學(xué)：北方多于南方，隨年齡增加，男女無明顯差異。,,,,,,右心衰竭一系列表現(xiàn),,病 因,支氣管肺疾?。篊OPD占80-90%、哮喘、支擴(kuò)、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等胸廓運(yùn)動障礙性疾?。盒乩顒邮芟?、支氣管扭曲肺血管疾?。荷僖姡酁榻Y(jié)締組織疾病

9、或原因不明其他：如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,,發(fā)病機(jī)制,導(dǎo)致肺動脈壓力升高的因素,1、血管收縮：屬功能性，多見于缺氧、高碳酸血癥和酸中毒時(shí)：可有多種原因，只要其導(dǎo)致慢性長期改變2、血管炎致管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞：如慢支累及周圍血管時(shí)3、肺泡內(nèi)血管受壓：如肺氣腫時(shí)4、肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)毀損：如肺氣腫或肺大泡形成時(shí)5、肺血管重建：與缺氧等引起細(xì)胞因子分泌有關(guān)，具體不詳6、血容量增多和血粘稠度升高,肺動脈高壓標(biāo)準(zhǔn),靜息時(shí)肺A平均壓

10、≥20mmHg為顯性肺A高壓靜息時(shí)肺A平均壓＜20mmHg，運(yùn)動后>30mmHg為隱性肺動脈高壓,,臨床表現(xiàn),原發(fā)疾病的表現(xiàn) ：因病而異肺動脈高壓表現(xiàn)： 1、P2亢進(jìn) 2、輔助檢查：如胸片肺動段突出、右下肺動脈干擴(kuò)張等,右心室肥厚表現(xiàn)： 1、劍突下心臟搏動或心音增強(qiáng) 2、活動后心悸 3、輔助檢查：如胸片、心臟超聲、心電圖等右心室擴(kuò)大衰竭表現(xiàn)： 1、相對性三尖瓣關(guān)

11、閉不全：三尖瓣收縮期雜音 2、上腔靜脈回流受阻：頸靜脈充盈（？） 3、下腔靜脈回流受阻：肝腫大（？）、下肢水腫、腹水呼吸衰竭表現(xiàn),肺、心功能代償期 主要是慢阻肺的表現(xiàn)，包括肺動脈高壓和右室肥厚的表現(xiàn)肺、心功能失代償期 有呼吸衰竭和心力衰竭表現(xiàn),并發(fā)癥,肺性腦?。褐饕酪蛩釅A失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,二圖一片——協(xié)助

12、診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓、右心室肥厚、右心室擴(kuò)大者） 包括：心電圖、超聲心動圖和胸片其他檢查：血?dú)夥治觯私夂粑ソ咔闆r）、血常規(guī)（感染血象）、肺功能檢查（早期防治）、痰菌檢查（用藥）,超聲心動圖檢查 1、右心室流出道內(nèi)徑(≥30mm)2、右心室內(nèi)徑(≥20mm)3、右心室前壁的厚度4、右心房增大,,心電圖檢查 ：主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變，如電軸右偏，≥＋90°，重度順鐘向轉(zhuǎn)位V3呈rS型， R

13、v1+Sv5≥1.05mV及肺型P波。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為診斷肺心病的參考條件。在V1、V2、甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陣舊性心肌梗塞圖形的QS波，應(yīng)注意鑒別。,右下肺動脈干擴(kuò)張，其橫徑≥ 15mm其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動脈段明顯突出或其高度≥ 3mm,右心室增大：心尖上翹，右心室圓錐部（右前斜位45?）?7mm；,右肺下動脈增寬,肺動脈段凸出,心尖上凸,右室肥大,鑒別診斷,冠心?。阂缀喜⒋嬖?/p>

14、風(fēng)心病原發(fā)性心肌?。褐笖U(kuò)張型者,,治 療,積極治療原發(fā)病和誘因：感染是最常見誘因，但也有其他如慢阻肺伴氣胸時(shí)控制呼吸衰竭：關(guān)鍵治療措施治療心力衰竭：上述措施效果不佳時(shí)或病情重時(shí)1、利尿劑：有導(dǎo)致痰液粘稠不易咳出和電解質(zhì)紊亂的副作用；因此宜小劑量、作用輕、短療程2、強(qiáng)心劑：因耐受性差、易心律失常；宜小劑量（1/2至1/3）、作用快排泄快靜脈用藥、掌握指征3、擴(kuò)管劑：頑固性心力衰竭者試用,通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留。合