李元海圍術期輸血指南

1、圍術期輸血指南,李元海2016-06,圍術期輸血是指在圍術期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據(jù)患者病情的實際需要，輸入有關的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點。輔助治療是指為避免或減少失血或輸入異體血所使用的藥物和技術。本指南不具備強制性，亦不作醫(yī)學責任認定和判斷的依據(jù)。,一、術前評估,1. 了解過去有無輸血史，有輸血史者應詢問有無輸血并

2、發(fā)癥；2. 了解有無先天性或獲得性血液疾?。?. 了解有無服用影響凝血功能的藥物，如華法林、氯吡格雷、阿司匹林等；4. 了解有無活動性出血或急、慢性貧血情況；5. 運用臨床結構化問卷法了解患者出血史、家族出血史及詳細用藥史6. 一般體格檢查；7. 了解實驗室檢查結果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相關檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等，對有出血史的病人應進行術前血小板功能評估；

3、8. 術前重要臟器功能評估；9. 告知患者及家屬輸血的風險及益處。,二、術前準備,1. 填寫《臨床輸血申請單》，簽定《輸血治療同意書》；2. 血型鑒定和交叉配血試驗；3. 停止或調整抗凝藥物，可預防性給藥改善凝血功能(如氨甲環(huán)酸和6-氨基乙酸等)。擇期手術患者可推遲手術直至抗凝藥物的效力消失；4. 往有出血史的患者應行血小板功能檢測，并判別血小板功能減退是否因使用抗血小板藥所致；5了解患者貧血的原因（慢性出血、缺鐵、腎功能不

4、全、炎癥等），并根據(jù)病因治療貧血，首先考慮鐵劑治療，排除缺鐵因素，術前可使用促紅細胞生成素。6. 血液病患者術前應進行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補鐵、加強營養(yǎng)等；8. 如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術前采集自體血；9. Rh陰性和其他稀有血型患者術前應備好預估的需要血量。,三、圍術期輸血—相關監(jiān)測,（1）失血量監(jiān)測：密切觀察手術失血量（如吸引器和紗布計量）（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測：包括血壓、心

5、率、脈搏血氧飽和度、尿量、血紅蛋白、紅細胞壓積（Hct），必要時監(jiān)測血氣和酸堿平衡、電解質、混合靜脈血氧飽和度、pHi（3）凝血功能監(jiān)測：包括標準實驗室診斷項目如血小板計數(shù)、 PT、APTT、INR、纖維蛋白原等，必要時應進行床旁及時凝血監(jiān)測如血栓彈力圖（TEG）、Sonoclot等。（4）監(jiān)測原則：,A. 除常規(guī)監(jiān)測外，術中出血患者應在血細胞比容/血紅蛋白和凝血功能的監(jiān)測下指導成分輸血B. 圍術期應維持患者前負荷，但應避免全身血

6、容量過高；嚴重出血時，應考慮動態(tài)評估液體反應性和無創(chuàng)測量心排血量的測定，而不應僅僅依賴中心靜脈壓和肺動脈楔壓作為唯一判斷血容量的標準；C. 出現(xiàn)急性出血時，建議反復測量血細胞比容/血紅蛋白、血清乳酸水平以及有無堿不足，以監(jiān)測組織灌注、組織氧合及出血的動態(tài)變化。D. 活動性出血患者，在避免高氧血癥的同時，吸入氧分數(shù)應該足夠高，以預防動脈低氧血癥的發(fā)生[PaO2<26.7kPa（200 mm Hg）],三、圍術期輸血—紅細胞,（1

7、）紅細胞制品：濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、少白紅細胞、輻照紅細胞等，每單位紅細胞制品中紅細胞含量相當于200ml全血中紅細胞含量（2）輸入指征：建議采用限制性輸血的策略，血紅蛋白＞100g/L的患者圍術期不需要輸紅細胞，血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及有無活動性出血等因素決定是否輸紅細胞；,以下情況需要輸紅細胞：A.血紅蛋白＜70g/L；B.術前有癥狀的難治性貧血患者：心功能III

8、~Ⅳ級，心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者；C.血紅蛋白低于80g/L并伴有相關癥狀（胸痛，體位性低血壓、對液體復蘇反應遲鈍的心動過速或充血性心臟衰竭）的患者，應該考慮輸注紅細胞；D.術前心肺功能不全、嚴重低血壓或代謝率增高的患者應保持相對較高的血紅蛋白水平（80~100g/L）以保證足夠的氧輸送；E.對于圍術期嚴重出血的患兒，建議血紅蛋白維持高于80 g/L的水平；,（3） 臨床

9、工作可按下述公式大約測算濃縮紅細胞補充量。 成人：濃縮紅細胞補充量 =（Hct預計×55×體重—Hct實際測定值×55×體重）／0.60。 小兒：濃縮紅細胞補充量=（Hb預計—Hb實際測定值）×體重×5 （Hb單位為mg/dl）,三、圍術期輸血—紅細胞,注意事項,A.不能依賴輸紅細胞替代容量治療B.少白紅細胞用于產(chǎn)生白細胞抗體患者C.洗滌紅細胞適用

10、于自身免疫性溶血和對血漿蛋白有過敏反應的患者D.對于行心臟手術的患者，建議輸注去白細胞的紅細胞E.高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平和放寬輸血指征F.急性大失血無同型血源時，可適量輸入O型血濃縮紅細胞，并密切監(jiān)測溶血反應,三、圍術期輸血—濃縮血小板,（1）血小板制品：手工分離血小板、機器單采血小板（2）輸入指征：用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患者。,以下情況考慮輸注血小板：A.血小板計數(shù)＞100×10^9/L，不

11、需要輸血小板；B.術前血小板計數(shù)＜50×10^9/L，應考慮輸注血小板（產(chǎn)婦血小板可能低于50×109/L而不一定輸注血小板）；C.血小板計數(shù)在（50~100）×10^9/L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸血小板；D.如術中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)實驗室檢查確定有血小板功能低下，輸血小板不受上述指征的限制；E.血小板功能低下（如繼發(fā)于術前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。手術

12、類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影響血小板功能的相關因素（如體溫、體外循環(huán)、腎衰、嚴重肝病等），都是決定是否輸血小板的指征；,三、圍術期輸血—濃縮血小板,注意事項,A.手工分離血小板含量約為2.4×10^10，保存期為24小時；機器單采血小板含含量約為2.5×10^11，保存期為5天B.每份機采濃縮血小板可使成人增加約（7 ~ 10）*10^9/L血小板數(shù)量C.小兒輸注血小板5ml/kg，

13、可使外周血血小板增加約(20~50) *10^9/L血小板數(shù)量,三、圍術期輸血—血漿,（1）血漿制品：新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿（2）輸入指征：以下情況考慮輸注FFP：,A.PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；B.患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）；C.病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；D.緊急對抗華法令的抗凝血作用(FF

14、P，5~8ml/kg)；,用于圍術期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、歐洲的白種人維持30%凝血因子濃度或不穩(wěn)定凝血因子僅需維持5%~20%，就可以達到正常凝血狀況。,三、圍術期輸血—血漿,注意事項,A.新鮮冰凍血漿內含全部凝血因子及血漿蛋白，規(guī)格常為200ml，100mlB.每單位(相當于200ml新鮮全血中血漿含量)新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%~3%的凝血因子，應用時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結果及時調整劑量；C.普通冰凍血漿用

15、于因子Ⅲ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治療；D.不應該將血漿作為容量擴張劑；E.小兒使用FFP有致嚴重不良反應的風險,三、圍術期輸血—冷沉淀,輸注指征：以下情況考慮輸注冷沉淀：,A.存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80-100mg/dl；B.存在嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；C.兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子Ⅷ缺乏癥患者；D.嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。,

16、輸入冷沉淀的目的是補充纖維蛋白原和（或）Ⅷ因子，纖維蛋白原濃度>150mg/dl，一般不輸注冷沉淀，若條件許可，對出血患者應先測定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀。,圍術期纖維蛋白原濃度應維持在100~150mg/dl之上，應根據(jù)傷口滲血及出血情況決定冷沉淀的補充量。一個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復到必要的纖維蛋白原濃度。,三、圍術期輸血—全血,輸注指征：對下列情況可考慮輸入新鮮全血,用于急性大量血液丟失

17、可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量30%。,A.新生兒，特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者：B.嚴重肝腎功能障礙需要輸血者；C.彌散性血管內凝血需要輸血者。,三、圍術期輸血—藥物輔助治療,（1）纖維蛋白原：血漿纖維蛋白原水平<1.5g/L或血栓彈力圖指示功能性纖維蛋白原不足時使用，初次輸注的纖維蛋白原濃縮物劑量為25~50 mg/kg；（2）凝血因子ⅩⅢ濃縮物：應用于凝血因子Ⅹ

18、Ⅲ活性<60%時，治療劑量為30 IU/kg。（3）凝血酶原復合物：若出現(xiàn)出血傾向增加和凝血時間延長的情況，建議使用凝血酶原復合物(20~30 IU/kg)。如曾接受口服抗凝藥治療的患者，在運用其他凝血藥品處理圍術期嚴重出血之前，應給予凝血酶原復合物濃縮物（PPC）和維生素K。,三、圍術期輸血—藥物輔助治療,（4）重組活化凝血因子Ⅶ：大失血時，若傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可考慮使用重組活化因子Ⅶ，它還可用于治療合

19、并低溫或酸中毒的凝血障礙，其使用劑量為90-120ug/kg,可反復使用。（5）氨甲環(huán)酸：應用于纖溶亢進時，可明顯減少患者輸血量，推薦劑量為20~25 mg/kg，可反復使用或1-2mg/kg/h靜脈泵注維持。（6）Ca2+：維持正常的鈣離子水平（≥0.9 mmol/L）有助于術中止血；（7）去氨加壓素：預防性應用可使甲型血友病和血管性性血友病患者術中出血減少，但重復使用可使療效降低。,三、圍術期輸血—相關因素

20、治療,（1）避免圍術期低溫，當體溫<34℃將影響血小板功能和延長凝血酶激活。（2）及時診斷并有效治療嚴重酸中毒和嚴重貧血，當pH<7.10也明顯影響凝血功能。Hct明顯下降也影響血小板粘附和聚集。,四、自身輸血,自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應、血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。臨床常用的方案為以下三類：,貯存式自身輸血急性等容性血液稀釋（ANH）回收式自身輸血,四、自身輸血—貯存式

21、自身輸血,適應征：以下情況考慮采用貯存式自身輸血：,A.只要患者身體一般情況好，血紅蛋白＞110g/L或紅細胞壓積＞0.33，行擇期手術，患者簽署同意書，都適合貯存式自身輸血；B.術前估計術中出血量超過自身循環(huán)血容量15%且必須輸血的患者；C.稀有血型配血困難的患者；D.對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術患者。,術前一定時間采集患者自身的血液進行保存，在手術期間輸用,禁忌證：,A.血紅蛋白＜100g/L的患者；B.有細菌性感染的患者；

22、C.凝血功能異常和造血功能異常的患者；D.對輸血可能性小的患者不需做自體貯血；E.對冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。,四、自身輸血—貯存式自身輸血,注意事項,按相應的血液儲存條件，手術前3天完成采集血液（可一次或分多次）；每次采血不超過500ml(或自身血容量的10%)，兩次采血間隔不少于3天；在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸（有條件的可應用重組人紅細胞生成素）等治療。,四、自身輸血—ANH,急性等

23、容性血液稀釋（ANH）一般在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時輸入膠體液或一定比例晶體液補充血容量，使手術出血時血液的有形成份丟失減少。待主要出血操作完成后或根據(jù)術中失血及患者情況將自身血回輸給患者。,適應征：以下情況考慮采用急性等容性血液稀釋：,A.患者身體一般情況好，血紅蛋白≥110g/L（紅細胞壓積≥0.33），估計術中有失血量大，可以考慮進行急性等容性血液稀釋。年齡不是該技術的禁忌；B.

24、手術中需要降低血液粘稠度，改善微循環(huán)時也可采用。,四、自身輸血—ANH,禁忌證,A.血紅蛋白＜100g/L；B.低蛋白血癥；C.凝血機能障礙；D.不具備監(jiān)護條件；E.心肺功能不良患者。,注意事項,A.血液稀釋程度，一般使紅細胞壓積不低于25％；B.術中必須密切監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細胞壓積以及尿量的變化，必要時應監(jiān)測中心靜脈壓,四、自身輸血—回收式自身輸血,血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術

25、失血及術后引流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設備，回收處理的血必須達到一定的質量標準。體外循環(huán)后的機器余血應盡可能回輸給患者?；厥帐阶泽w輸血推薦用于出預計血量較大手術如體外循環(huán)、骨科手術、腦外血管手術、胸腹腔閉合式出血手術及產(chǎn)科手術等,禁忌證,A.血液流出血管外超過6小時；B.懷疑流出的血液含有癌細胞；C.懷疑流出的血液被細菌、糞便或羊水等污染；D.流出的血液嚴重溶血；E.和白細胞濾

26、器聯(lián)合使用可適當放寬使用適應證。,五、圍術期輸血不良反應,1. 非溶血性發(fā)熱反應 發(fā)熱反應多發(fā)生在輸血后1~2小時內，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達39℃~40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1～2小時后緩解。2. 變態(tài)反應和過敏反應 變態(tài)反應主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過敏反應并不常見，其特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難

27、、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。3. 溶血反應 絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。4. 細菌污染反應 如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10~20ml，也可立刻發(fā)生休克。

28、庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。,常見的輸血反應和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應、變態(tài)反應和過敏反應、溶血反應、細菌污染、循環(huán)超負荷、出血傾向、酸堿平衡失調、輸血相關性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。,五、圍術期輸血不良反應,5. 循環(huán)超負荷 心臟代償功能減退的患者，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、

29、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴重者可致死。6. 出血傾向 大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導致創(chuàng)面滲血不止或術后持續(xù)出血等凝血異常。7. 電解質及酸堿平衡失調 庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應提高警惕。此外，輸注大量枸

30、椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會使血清鉀降低。8. 輸血相關性急性肺損傷 是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細胞抗體導致的免疫反應。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。,五、圍術期輸血不良反應,9. 輸血相關性移植物抗宿主病 是輸血的最嚴重并發(fā)癥之一。多于輸血后1~2周出現(xiàn)，其機制是受血者輸入含有免疫活性

31、的淋巴細胞（主要是T淋巴細胞）的血液或血液成分后發(fā)生的一種與骨髓移植引起的抗宿主病類似的臨床征候群，死亡率高達90%～100%。臨床癥狀初期多為高熱，全身皮膚剝脫和消化道癥狀為主，發(fā)展至終末期為骨髓衰竭。10. 傳染性疾病 輸異體血主要是傳播肝炎和HIV，核酸技術的應用減少了血液傳播疾病的發(fā)生率，但迄今為止，瘧疾、SARS、Chagas病和變異型Creutzfeldt-Jakob癥仍無法監(jiān)測。11. 免疫功能抑制

32、 輸入異體血可明顯抑制接受者的免疫功能，會影響疾病的轉歸。應嚴格遵循輸血適應證，避免不必要的輸血。,六、圍術期輸血不良反應的防治,在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反應的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會被漏診，應引起麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應由兩名醫(yī)護人員嚴格核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型、交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。此外，在輸血過程

33、中應仔細、定時查看是否存在輸血反應的癥狀和體征，包括蕁麻疹、發(fā)熱、心動過速、低血壓、脈搏血氧飽和度下降、氣道峰壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等。,六、圍術期輸血不良反應的防治,如發(fā)生輸血不良反應，治療措施包括：,（1）首先應立即停止輸血。核對受血者與供血者姓名和血型。采取供血者血袋內血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗血型和交叉配血試驗，以及作細菌涂片和培養(yǎng)；（2）保持靜脈輸液通路暢通和呼吸道通暢；（3）抗過敏或抗休克治療；