橋本腦病課件

1、橋本腦?。℉ashimoto’s Encephalopathy，HE）,第 三 軍 醫(yī) 大 學(xué)西 南 醫(yī) 院內(nèi)分泌科,病例-現(xiàn)病史,女性，40歲，主因睡眠增多2月余、記憶力減退50天入院患者于2月前（2008年9月中旬）出現(xiàn)頭暈，惡心，間斷非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐多發(fā)生于乘車后。患者同時(shí)出現(xiàn)睡眠增多，難以抑制，每日約睡十余個(gè)小時(shí)，有疲乏無力感，未診治。50天前（2008年10月8日）出現(xiàn)記憶力減退，不知道自己的名字和年齡，不

2、認(rèn)識(shí)家人，答非所問，不能與人正常交流。同時(shí)家人發(fā)現(xiàn)其走路慢、不穩(wěn)；惡心、嘔吐較前加重；病情進(jìn)行性加重。,現(xiàn)病史,于2008年10月10日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查CT未發(fā)現(xiàn)異常；腦電圖中度異常。于2008年10月13日轉(zhuǎn)至“醫(yī)大附屬醫(yī)院”行頭MRI、腰穿等檢查后診為“脫髓鞘性腦病”給予“甲強(qiáng)龍” （500毫克×5天，120毫克×2天），丙球（25克×5天）等藥物。治療約１０天后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，睡眠正常，記憶力恢復(fù)

3、。共住院26天，出院時(shí)病情明顯好轉(zhuǎn)，記憶力稍差，為進(jìn)一步診治來附屬醫(yī)院，門診以“脫髓鞘性腦病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱，進(jìn)食稍差，二便正常。,查 體,既往史：2002年發(fā)現(xiàn)“甲亢”，經(jīng)放射碘治療，2003年發(fā)現(xiàn)“甲減”服用“優(yōu)甲樂”治療，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能正常。 BP110/70mmHg 神情，語利，精神狀態(tài)可，高級(jí)皮層功能大致正常。顱神經(jīng)檢查（-）。頸軟，無抵抗。四肢肌力、肌張力正常。四肢腱反射活躍（+++），左側(cè)Hoff

4、mann(+)，雙側(cè)Babinski(-)、Chaddock(-)。感覺正常。,輔助檢查（1）,外院：凝血四項(xiàng)正常、風(fēng)濕三項(xiàng)（－）、抗核抗體 （-）、弓形蟲、風(fēng)疹、單皰 、巨細(xì)胞 抗體（-） 抗心磷脂抗體 （-）。ESR（2008-10-14，外院）：23mm/h (0-20)。甲狀腺抗體：（外院2008-10-18）TG-Ab 121.56 IU/ML (正常值：0-4.11),過氧化物酶抗體144.5 IU/ML (0-5.61

5、). TSH 9.37 uIU/ml(正常值：0.27-4.2 uIU/ml) FT3 2.79pg/ml(正常值：1.8-4.6) FT4 1.53ng/dl (正常值：0.93-1.7),腰 穿,腰穿（2008-10-14，外院）：壓力不詳，無色透明，常規(guī)：細(xì)胞數(shù) 150×106/L ，白細(xì)胞0；生化：CL114 mmol/l，GLU 3.47 mmol/l，Pro31.9 mg/dl；墨汁染色 （-）；免疫球

6、蛋：IgG 27.2mg/l (0-40)，IgA 0.993mg/l(0-20)，IgM 0.29(0-9)。腰穿（2008-11-27，本院）：壓力 192mmH2O，無色透明，常規(guī)：細(xì)胞數(shù)4×106/L，白細(xì)胞2×106/L；生化：Pro36 mg/dl，CL119 mmol/l , GLU 47 mg/dl。,診斷、治療及預(yù)后,橋本腦病甲強(qiáng)龍沖擊，強(qiáng)的松治療好轉(zhuǎn)，正在隨訪,橋本腦病8例臨床特點(diǎn),橋本

7、腦病5例臨床分析,5例患者中3例表現(xiàn)意識(shí)障礙，其中2例伴有癲癇發(fā)作；1例表現(xiàn)進(jìn)行性加重的智能減退，同時(shí)伴精神癥狀；1例表現(xiàn)Parkinson樣錐體外系癥狀及視力減退。5例患者中血清抗甲狀腺抗體水平均明顯增高，腦電圖均有異常，頭部MRI改變?nèi)狈μ禺愋浴?例經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后4例臨床癥狀明顯改善，1例癥狀部分改善。結(jié)論：橋本腦病是一種伴有抗甲狀腺抗體水平增高、臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性的腦病，對(duì)激素治療反應(yīng)良好。,橋本腦病臨床及影像學(xué)特點(diǎn)分

8、析,(1)臨床表現(xiàn)：認(rèn)知功能障礙者13例(56% )，癲癇3例(13%)，精神異常7例(3O% )。伴有睡眠障礙10例(43%)、抑郁5例(21%)、焦慮2例(8% )、肌陣攣1例(4%)，雙上肢震顫1例(4% )。所有患者存在血清抗甲狀腺抗體增高(100%)；甲狀腺功能正常2O例(87% )，減退2例(8% )，亢進(jìn)l例(4%)。腦MRI表現(xiàn)正常1O例(43% )，腦萎縮3例(13%)，10例(43% )病灶分布廣泛。(2)治療及轉(zhuǎn)

9、歸：23例患者均用糖皮質(zhì)激素治療，22例有效，1例癥狀緩解不明顯。結(jié)論HE臨床表現(xiàn)無特異性，甲狀腺抗體可為臨床診斷提供重要信息，糖皮質(zhì)激素治療有效。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的急緩程度與抗甲狀腺抗體濃度無關(guān)。,余鋒生：橋本腦病臨床及影像學(xué)特點(diǎn)分析，神經(jīng)病學(xué)雜志2014年7月第2l卷第4期257,橋本腦病患者的臨床特征和預(yù)后,共有15例患者納入本研究，女性12例。認(rèn)知功能減退(11／15)和精神癥狀(5／15)是最常見的癥狀。癲癇發(fā)作(4／15)和

10、肌陣攣(1／15)的出現(xiàn)比例則低于既往研究。3例患者(3／15)的頭顱MRI顯示顳葉海馬的異常信號(hào)，這可能與其認(rèn)知功能減退相關(guān)。在接受激素治療的1O例患者中，5例患者治愈，2例患者癥狀改善伴有殘留癥狀，3例患者復(fù)發(fā)或沒有療效。在未接受激素治療的5例患者中，3例患者癥狀緩解，2例患者癥狀持續(xù)加重。結(jié)論:多數(shù)HE患者激素治療有效，部分患者未接受激素治療仍表現(xiàn)出臨床緩解?？紤]其可治性和早期治療的重要性，我們建議HE應(yīng)該作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受

11、累疾病的常規(guī)鑒別診斷,唐毅：橋本腦病患者的臨床特征和預(yù)后隨訪觀察中華醫(yī)學(xué)雜志2014年3月11日第94卷第9期N670,橋本腦?。╤ashimotodisease，HE）,橋本腦病（hashimotodisease，HE）由Brain等在1966年首次報(bào)道,1例48歲女性，甲狀腺功能減退，多次發(fā)作性腦病，卒中樣起病，抗甲狀腺抗體升高證實(shí)為橋本甲狀腺炎的病例。當(dāng)時(shí)的描述是一種非常罕見的、大多與橋本甲狀腺炎伴發(fā)的腦病。,Brain L

12、. Hashimoto’s disease and en-cephalopathy. Lancet 1966 Sep 3; 2 (7462): 512-4,概 述,因?yàn)槎鄶?shù)病人對(duì)激素或其它免疫抑制劑的治療反應(yīng)良好，也稱為伴發(fā)于自身免疫性甲狀腺炎的、激素反應(yīng)性腦病或非血管炎性、自身免疫性腦膜腦炎。雖然迄今為止公開發(fā)表的病例報(bào)告只有近200例, 但因臨床表現(xiàn)與許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病相似、經(jīng)常被誤診, 因此推測(cè)HE的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些。,發(fā)病

13、機(jī)制,自身免疫性疾病，支持點(diǎn)：伴有自身免疫性甲狀腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗體，腦脊液表現(xiàn)激素治療效果好,學(xué)說（1）,自身免疫介導(dǎo)的CNS血管炎有學(xué)者認(rèn)為，HE是復(fù)發(fā)性ADEM（急性播散性腦脊髓炎 ），自身免疫的靶點(diǎn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞支持點(diǎn)：病理可見血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)支持該學(xué)說不支持點(diǎn)：病理淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)通常較輕，且血管炎常致局灶性病灶而HE多為彌漫性腦病,學(xué)說（2）,抗神經(jīng)元自身抗體學(xué)說 假說：腦和甲狀腺有

14、相同的自身抗原，某抗體作用于其共同抗原。支持點(diǎn)：HE的彌漫性腦損害不支持點(diǎn)：部分HE患者為局灶性腦損害，沒有找到抗神經(jīng)元自身抗體,臨床表現(xiàn),發(fā)病率：2.1∕100 000平均發(fā)病年齡44歲（范圍9-84歲），22%病例發(fā)病年齡<18歲。女性多見，男女比例1：(3.6-5.0)大部分呈急性或亞急性起病，類似于血管炎的、復(fù)發(fā)∕緩解型和腦卒中樣發(fā)作的病程（60%）。也有表現(xiàn)為隱襲起病、持續(xù)性進(jìn)展的認(rèn)知障礙、譫妄、精神異常、嗜

15、睡直至昏迷的緩慢進(jìn)展類型。,臨床表現(xiàn),震顫 84 ％ 短暫性失語 73 ％ 癲癇 66 ％ 癲癇持續(xù)

16、狀態(tài) 12 ％嗜睡 63 ％步態(tài)不穩(wěn) 63 ％肌陣攣

17、 38 ％精神癥狀（包括幻覺和妄想） 36 ％卒中樣發(fā)作 27 ％,臨床表現(xiàn),除腦受累的表現(xiàn)外，還可伴有周圍神經(jīng)受累脫髓鞘性周圍神經(jīng)病臂叢神經(jīng)病感覺性神經(jīng)節(jié)神經(jīng)病目前為止沒有脊髓受累的報(bào)道,甲狀腺功能,甲狀腺腫

18、 62 ％亞臨床甲狀腺功能減退 35 ％甲狀腺功能正常 30 ％確診甲狀腺功能減退 20 ％甲狀腺功能亢進(jìn) 7 ％,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺抗體 ATPO(抗甲狀腺過氧化酶抗體） 100

19、％Anti-M(抗甲狀腺微粒體抗體） 95 ％ATG(抗甲狀腺球蛋白抗體） 73 ％病變的嚴(yán)重程度與抗體水平無關(guān)抗過氧化物酶抗體最為特異，幾乎100％存在，是診斷HE所必須的，其水平與腦病的嚴(yán)重程度不相關(guān)。并不直接引起腦病, 而可能是其它自身免疫過程的一種標(biāo)記。,實(shí)驗(yàn)室檢查,腦脊液檢查蛋白升高

20、 78 ％有核細(xì)胞0-3 /mm3 76 ％ 有核細(xì)胞>100 /mm 34 ％ IgG合成率增加OB陽(yáng)性抗甲狀腺球蛋白抗體、抗過氧化物酶抗體增高淋巴細(xì)胞輕度增多14-3-3蛋白陽(yáng)性其它：ANA, ESR, CRP等 16 ％,實(shí)驗(yàn)室檢查,EEG：異

21、常率98％, 包括輕-重度的彌漫性慢波、三相波和癲癇樣的異常波形。 對(duì)于病情評(píng)估、療效以及隨訪均有幫助。影像學(xué)：異常率49％，腦萎縮、彌散性/局灶性皮層下白質(zhì)異常、腦膜強(qiáng)化等。以灰質(zhì)異常病變?yōu)橹鞯膱?bào)道不多。腦血管造影：未見血管炎征象。SPECT：局灶或全腦低灌注,,,,神經(jīng)心理特征研究,16例輕度癡呆患者及24例健康對(duì)照；系統(tǒng)的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估手段，在記憶、語言、注意力、執(zhí)行功能以及視覺空間能力等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)

22、；進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論：HE患者的認(rèn)知功能損害范圍大致與AD相似，僅有命名功能一項(xiàng)保留。,,,,影像學(xué)表現(xiàn)（一）,白質(zhì)腦病樣表現(xiàn),,,,影像學(xué)表現(xiàn)（二）,邊緣腦炎樣改變,,,Fig. 2 MRI one day after admission: axial FLAIR images show widespread hyperintense signals over the left temporal and both parieto-o

23、ccipital lobes in the subcortical white matter,Figure 2. Axial T2-weighted MRI brain scan through the temporal lobes shows bilateral areas of increased signal intensity involving the mesial temporal lobes and hippocampi

24、(arrows).,Figure 1. Sagittal T1-weighted MRI brain (without gadolinium) demonstrates a low signal intensity lesion, with localized swelling of the right mesial temporal lobe (arrow).,HE 病 理,僅有少數(shù)活檢或尸檢的個(gè)案報(bào)道炎性反應(yīng)：報(bào)道最多，小血管周圍

25、輕度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至形成血管周圍淋巴細(xì)胞套袖；膠質(zhì)增生：皮層、基底節(jié)、丘腦、海馬等灰質(zhì)膠質(zhì)增生，白質(zhì)較輕；脫髓鞘：髓鞘脫失但軸索保留,Duffey P. Hashimoto's encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus. Neurology. 2003 Oct 28;61(8):1124-6.,The neuropathologic

26、al features include discrete areas of emyelination (G; areas of pallor on Hematoxylin and Eosin [arrowheads], H; Luxol Fast Blue staining) with relative reservation of axons (I; Bielschowsky staining). The lack of eri

27、vascular cuffs is evident in the Hematoxylin and Eosin staining (G).,診斷標(biāo)準(zhǔn),腦病證據(jù)：認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙以及精神癥狀、癲癇、卒中樣發(fā)作、肌陣攣和震顫等抗甲狀腺抗體升高對(duì)激素敏感，甚至有戲劇性療效除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤、卒中等。,鑒別診斷,幾乎所有的病例最初都被誤診朊蛋白病腦炎、感染性腦病代謝、中毒VitB12缺乏甲狀腺功能減退自身免疫性或特

28、發(fā)性腦血管炎副腫瘤腦炎癲癇性假性癡呆MS、ADEM,治療流程,治 療,皮質(zhì)激素：首選藥物，臨床癥狀戲劇性好轉(zhuǎn)（<24h)，緩慢漸量，維持?jǐn)?shù)月其它的免疫抑制劑：如氨甲喋呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等；血漿置換療法大劑量丙種球蛋白靜脈注射甲狀腺素：部分有效抗癲癇藥對(duì)癥治療,治 療,大劑量激素有效 通常靜脈點(diǎn)滴甲強(qiáng)龍， 口服強(qiáng)的松時(shí)間4月－8年（平均1年）， 維持劑量10－30mg/d丙球和

29、血漿交換、以及免疫抑制劑均有效,靜脈大劑量激素沖擊，通常為潑尼松1—2 mg／kg，隨后使用至少lmg／kg維持劑量治療2—4個(gè)月或直至癥狀緩解，之后再逐漸減少劑量。然而近來Tokuda等對(duì)1例30歲女性HE患者的治療中發(fā)現(xiàn)，大劑量的激素沖擊治療并未改善其臨床癥狀，而口服小劑量激素維持輔以精神心理治療取得了治愈。,,幾乎所有HE患者使用激素治療效果好，但過早中斷治療會(huì)導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)，臨床癥狀的改善通常出現(xiàn)激素治療后的4～6周，但一些患者

30、需要延長(zhǎng)治療時(shí)間(超過1年)；腦電圖和神經(jīng)精神病學(xué)測(cè)試的改善可視為調(diào)控治療指標(biāo) 。盡管HE患者大多對(duì)激素治療敏感，但復(fù)發(fā)情況時(shí)常發(fā)生，恢復(fù)初始劑量和延長(zhǎng)治療時(shí)間可有效控制癥狀,左旋甲狀腺素治療,文獻(xiàn)報(bào)道，有少數(shù)HE患者經(jīng)過左旋甲狀腺素治療出現(xiàn)自發(fā)緩解。Schnedl等 對(duì)一個(gè)52歲歐洲女性HE患者使用甲狀腺素治療，5年隨訪中通過99Tcm一六甲基丙二胺肟．單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描證實(shí)腦血流量增加近20％，且甲狀腺抗體較入院時(shí)下降了10

31、倍，臨床癥狀也有了緩解，說明甲狀腺素治療有效,血漿置換法、免疫球蛋白,研究表明對(duì)于少數(shù)激素治療失敗的病例，血漿置換法和靜脈用免疫球蛋白可作為二線治療方案。目前共有9例HE病例(6例成人+3例兒童)通過血漿置換得以治愈。Jacob等曾報(bào)道一例激素初次治療有效的患者，隨后出現(xiàn)激素抵抗后通過靜脈注射免疫球蛋白得以緩解。,聯(lián)用其他免疫抑制劑,文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)4／5的病例通過激素與咪唑硫嘌呤聯(lián)合治療可獲得較好效果 ，2／3病例單獨(dú)用環(huán)磷酰胺治

32、療可獲得成功，1／2病例通過環(huán)磷酰胺與激素聯(lián)合治療可獲得成功，加用其他免疫抑制劑。免疫抑制治療的時(shí)間長(zhǎng)短和藥物類型最優(yōu)聯(lián)用方案還不明確，仍需進(jìn)一步的研究來證實(shí),抗癲癇藥物,近來Laura報(bào)道了2例HE伴難控制型糖尿病病例，考慮患者有使用激素及其他免疫抑制劑的禁忌癥，即單用左乙拉西坦維持治療后均達(dá)到臨床癥狀緩解，且其中一例甲狀腺抗體滴度下降。近來研究表明左乙拉西坦通過IL一1及TNFB-1介導(dǎo)抗炎機(jī)制，即同時(shí)包含控制癲癇及抗炎效應(yīng)，

33、成為有免疫抑制禁忌的患者新的治療方案。,預(yù) 后,短期預(yù)后良好：92%治療后好轉(zhuǎn)，多數(shù)在1周內(nèi)（1天到4-6周）好轉(zhuǎn)；8%療效較差；復(fù)發(fā)緩解型療效好于進(jìn)展型，進(jìn)展型多見于老年人，可出現(xiàn)不可逆的認(rèn)知功能損害長(zhǎng)期預(yù)后：復(fù)發(fā)常見，8/20死亡少見，文獻(xiàn)報(bào)道，85例中僅有3例死亡,展 望,橋本腦病是否為一獨(dú)立疾病還存在很大爭(zhēng)議，對(duì)于橋本腦病的致病機(jī)制、診斷、治療等方面還需要進(jìn)一步的研究明確。甲狀腺抗體與橋本腦病存在高度相關(guān)性，臨