課件：缺血缺氧性腦病康復(fù)護(hù)理查房

1、首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院中國康復(fù)研究中心ICU劉燕 張雪 祁新宇 靳冬青 黃夢超,缺血缺氧性腦病的康復(fù)護(hù)理,病情介紹,治療措施,康復(fù)護(hù)理診斷,護(hù)理計劃,缺血缺氧性疾病相關(guān)知識,01,02,03,04,05,內(nèi) 容,護(hù)理評價,06,,患者：修來富，男，72歲主訴：間斷發(fā)熱、咳痰，伴意識障礙8月余現(xiàn)病史：患者于8月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39攝氏度，伴畏寒、寒戰(zhàn)，后出現(xiàn)無明顯意識障礙。在轉(zhuǎn)院過程中，患者出現(xiàn)呼吸心臟驟停，搶救

2、10余分鐘后恢復(fù)自主心跳，意識無好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院ICU既往史：腦卒中、腦室外引流史，2型糖尿病，頸動脈支架植入術(shù)后，下肢靜脈支架置入術(shù)后，幽門狹窄術(shù)后，結(jié)腸腺瘤術(shù)后，消化道出血貧血,病例資料,病例資料,診斷 缺血缺氧性腦病肺部感染胸腔積液（雙側(cè)）氣管造口狀態(tài)心跳呼吸驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后2型糖尿病肝功能不全腎功能不全,病例資料,病情變化 6月27日：患者呈昏迷狀態(tài)，病情平穩(wěn)，有中量黃白痰，CT示左

3、肺不張。7月6日10pm：患者突發(fā)血氧飽和度下降，伴口唇紫紺，心率下降至40左右，查血氣回報:PH:7.27 PCO2:55.8mmHg PO2:73mmHg BE:-1ml/L HCO3:26mmol/L TCO2:28mmol/L Lac:6.05mmol/L，血氣示呼吸性酸中毒，高乳酸血癥，予以吸痰后Spo2示95%，繼續(xù)予以呼吸機(jī)輔助通氣，同日，繼續(xù)予支氣管鏡吸痰，痰量較多粘稠，及俯臥位通氣等，加強(qiáng)痰液引出。病情評估（目前情

4、況）患者意識呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑約3mm，自主睜眼，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，患者日間脫機(jī)，并給予俯臥位通氣1h，血氣回報:PH:7.45 PCO2:44.3 PO2:103 BE:7 HCO3:31。夜間給予呼吸機(jī)輔助膨肺治療?；颊呱w征平穩(wěn)，有中量黃白色痰液，雙肺呼吸音粗，左側(cè)呼吸音略減低，可聞及少量濕性啰音，并加強(qiáng)床旁康復(fù)訓(xùn)練，防止并發(fā)癥。,概括 由于各種原因引起的部分或完全缺氧、腦血量減

5、少或暫停，致使腦損害而引起一系列神經(jīng)精神異常表現(xiàn)的一種綜合征，嚴(yán)重者可造成永久性神經(jīng)功能損害。,腦：對缺血缺氧最敏感的器官成人腦質(zhì)量僅占體質(zhì)量的2%靜止時卻接近心排出量的15%耗氧量占全身總耗氧量的20%,腦組織內(nèi)基本沒有氧和營養(yǎng)底物儲備，腦流量一旦停止：10s內(nèi)可利用氧儲備耗能，有氧代謝停止；15s昏迷；2—4min無氧代謝也停止，不再有AIP產(chǎn)生；4—5minAIP耗盡，所有需能反應(yīng)停止；4—6min后腦組織發(fā)生不可

6、逆損傷。,楊翠平,劉文玉,董兆華 關(guān)于缺血缺氧性腦病治療的研究進(jìn)展 . 中華臨床醫(yī)藥雜志, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜,治療措施,1.供氧 根據(jù)病情選用各種供氧方法，保持血氧PaO2在6.6～5.9.31kPa（50～70mmHg）以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但敢防止PaCO2過低，以免腦血流

7、過少。 首選高壓氧治療.　　2.維持正常血壓，避免血壓過大波動，以保持腦血流灌注的穩(wěn)定。 　　3.糾正代謝紊亂 　 　4 控制腦水腫 控制液體進(jìn)入量在60～80ml/kg/d。脫水劑可用甘露醇，每次0.5～0.75/kg，每4～6小時一次，但脫水劑不可過量。脫水劑雖可減輕腦水腫，但不能減輕腦損傷。,護(hù)理診斷,意識障礙 清理呼吸道低效廢用性肌萎縮皮膚完整性受損 營養(yǎng)不良潛在并發(fā)癥-下肢靜脈血栓,,患者格拉斯哥:

8、睜眼反應(yīng)4分，語言反應(yīng)1分，運(yùn)動反射1分，總分6分，為重度昏迷狀態(tài),意識障礙——與疾病導(dǎo)致腦組織缺血有關(guān),密切監(jiān)測生命體征，及時記錄，發(fā)現(xiàn)意識障礙程度加深及時告知醫(yī)生。 及時正確應(yīng)用脫水劑及降顱壓藥 控制液體攝入量及靜脈輸入速度，準(zhǔn)確記錄出入量 絕對臥床休息，頭偏一側(cè)，抬高床頭30°，加床欄，必要時應(yīng)用約束帶，防止墜床目前患者意識呈昏迷狀態(tài),清理呼吸道低效——與意識障礙不能自主咳痰有關(guān),密切注意呼吸及血氧情況，并聽

9、診肺部痰鳴音。拍背吸痰Q2H,霧化吸入Q8H,保持呼吸道通暢。抬高床頭30度，利于呼吸定時監(jiān)測氣囊壓，及時清理氣囊上吸引。做好口腔護(hù)理。目前患者狀況：夜間給予患者氣切處呼吸機(jī)輔助通氣。日間給予患者俯臥位通氣，及站床治療。,俯臥位通氣,俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(prone position，PP) 進(jìn)行機(jī)械通氣。主要用于改善患者的氧合，降低氣道峰壓。,俯臥位功能殘氣量增加通氣血流比好轉(zhuǎn)

10、嗝肌的運(yùn)動方式和位置改善減少縱隔和心臟對肺地壓迫改變胸廓的順應(yīng)性。,徐軍,于學(xué)忠.ARDS與俯臥位通氣[J].中國急救醫(yī)學(xué),2004,(6),動脈血氣的變化,,,,,動脈血氣的變化,,,,近期血氣,,ＣＴ影像變化,第一天,最近,7月10日,6月27日,01,,,機(jī)械通氣……雙水平正壓模式，選擇最佳PEEP，間斷SI。,02,,,03,,,纖維鏡肺泡灌洗術(shù),積極氣道管理,04,,,維持最適前負(fù)荷，減少肺水腫,05,,,目標(biāo)性應(yīng)用抗生

11、素,輔助治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/4/4,19,可編輯,俯臥位通氣方法,負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管道的妥善固定、頭部安置和發(fā)出口令；,負(fù)責(zé)保留導(dǎo)尿、輸液管道。,位于呼吸機(jī)床頭,位于左側(cè)床尾,負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線，保留胃管。,位于床頭左側(cè),負(fù)責(zé)該側(cè)的胸腔閉式引流或腹腔引流。,位于右側(cè)床頭,負(fù)責(zé)患者雙腳,位于右側(cè)床尾,,,,俯臥位通氣護(hù)理,,,,注意保證病人的安全,在改變體位前先觀察病人的各項生理指標(biāo)，選擇最適當(dāng)?shù)姆?/p>

12、方法，確保有足夠的護(hù)理人員，保護(hù)好病人。,,積極氣道管理,在實施俯臥位通氣前護(hù)理人員要充分吸出病人氣管內(nèi)的痰液或分泌物，因為在實施俯臥位后在給病人吸痰時會很不方面，但在俯臥位通氣過程中可以給予病人叩背護(hù)理，從而有利于痰液排出。,,密切觀察生命體征變化,密切觀察病人HR、BP、RR、SPO2等。定時監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。密切觀察病人意識及瞳孔對光反射情況，如果有異常情況及時通知醫(yī)生采取措施。,保持管路通暢

13、,在實施俯臥位通氣時會給護(hù)理工作帶來很大困難，因為在俯臥位開始轉(zhuǎn)換體位前要先夾閉各個管路，防止反流，但轉(zhuǎn)換體位后在及時放開各管路，保持通暢，整個過程中要密切監(jiān)測病人，防止病人因躁動等原因拔管。,俯臥位通氣方法,,,操作步驟,第一人發(fā)出口令，其余四人同時將患者托起，先移向床的一側(cè)，然后將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥，再將患者雙肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突處墊上柔軟的敷料，并使患者的腹部不接觸到床墊，敷料需要1-2小時更換。,翻身后處理,把頭部墊

14、高20-30°左右， 頭下墊軟枕，也可墊馬蹄形枕，使顏面部懸空，可避免氣管插管的受壓?；颊叩碾p手可平行置于身體兩側(cè)或頭頂兩側(cè)。將心電電極及導(dǎo)線安置于背部，放置位置與仰臥位時一致。,俯臥位通氣時間,最短0.5h,最長3h,,平均1.5h,2-3h變換為仰臥位,每天兩次或三次,俯臥位病人通氣持續(xù)時間取決于病人耐受程度、生命體征變化及氧和指標(biāo)，　　通氣過程中護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在病人床前，以便發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。,,,,,陳建裕,陳

15、來娟,金丁萍.俯臥位通氣病人的監(jiān)測與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2001,(7).,并發(fā)癥,01,02,03,04,面部水腫 角膜潰瘍,著力點壓迫性壞死,氣管插管的脫出、血管通路阻塞,并發(fā)癥發(fā)生率很少，只占0.7%,低血壓,Fridrich P, et al. Anesth Analg,1996,83(6):1206-1211,禁忌癥,,,脊柱不穩(wěn)定,未監(jiān)測的顱內(nèi)壓升高,絕對禁忌,,,,,顱腦外傷,著力點損傷或骨折,嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定

16、,孕婦及過度肥胖,相對禁忌,如何做好俯臥位通氣？,站床訓(xùn)練,意義：,調(diào)節(jié)血管緊張性，預(yù)防體位性低血壓。改善血液循環(huán)，優(yōu)化氧的運(yùn)輸，改善呼吸功能，預(yù)防肺部感染。加強(qiáng)本體感覺的輸入，改善踝泵的功能，預(yù)防肌肉萎縮。刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動和膀胱排空，防止泌尿系統(tǒng)感染。站立使長期臥床患者感到心情愉快，增強(qiáng)了康復(fù)的信心。,李靜雅,祝芃,馬圣馨.腦卒中患者的康復(fù)與護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,(7),營養(yǎng)不良—與胃腸功能減退有關(guān),置胃管

17、，鼻飼流,每次鼻飼后用溫開水沖洗胃管，沖洗時用手旋捏胃管，以免食物殘留在管壁上;鼻飼后30 min內(nèi)不可翻身，嚴(yán)密觀察靜脈營養(yǎng)輸注補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素等.患者目前狀況患者存在電解質(zhì)紊亂,以鈉鹽較低明顯.,有皮膚完整性受損的危險——與長期臥床，全癱感覺障礙有關(guān),保持皮膚清潔干燥，避免受機(jī)械性損傷氣墊床應(yīng)用，翻身拍背按摩受壓部位Q2H，溫水擦浴BID加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力靜脈輸液注意防止藥液外滲患者目

18、前狀況：患者病程中皮膚情況良好,廢用性肌萎縮—與疾病導(dǎo)致全癱有關(guān),評估患者軀體活動情況協(xié)助患者翻身Q2h，病情穩(wěn)定后，每日行肢體功能鍛煉，活動四肢各關(guān)節(jié)，定時給與按摩防止廢用性萎縮及靜脈血栓形成?；颊吣壳盃顟B(tài)： 患者病程中四肢肌張力較高，康復(fù)治療師定時給予患者肢體被動運(yùn)動，翻身后給予患者良肢位擺放。,潛在并發(fā)癥—下肢靜脈血栓,長期臥床病人，定時更換體位，每2小時翻身一次，以促進(jìn)下肢靜脈血回流。給予患者進(jìn)行下肢主動或協(xié)助患者被動

19、運(yùn)動，幫助患者進(jìn)行局部按摩，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，患者可穿醫(yī)用彈力襪，幫助促進(jìn)下肢靜脈回流。需要長期靜脈輸液或高濃度及血管有刺激的藥物時，應(yīng)選擇大血管，宜選用上肢，因時間臥床不動，血流緩慢容易誘發(fā)靜脈血栓形成患者目前狀況 遵醫(yī)囑給以患者Qd低分子肝素鈣萬脈舒皮下注射 Bid雙下肢氣壓驅(qū)動器治療 良肢位的擺放 肢體的被動運(yùn)動,護(hù)理效果評價,避免廢用性萎縮及靜脈血栓形成病程中無窒息缺氧癥狀發(fā)生患者營養(yǎng)狀況

20、良感染得到較好控制，生命體征穩(wěn)定.,早期康復(fù),康復(fù)的基本要求是每日1次。按流程進(jìn)行：,合并癥處理,關(guān)節(jié)被動活動,ADL訓(xùn)練,行走訓(xùn)練,坐位訓(xùn)練,言語認(rèn)知訓(xùn)練,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,站立訓(xùn)練,良肢位擺放,定時翻身,情緒的糾正,,,,,,,,,,,物理因子治療,早期康復(fù)的意義,,預(yù)防缺血缺氧性腦病患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)功能恢復(fù),,提高康復(fù)療效，縮短康復(fù)療程,,提高現(xiàn)有能力和日常生活能力,,減輕社會和家庭的負(fù)擔(dān)，更早、更好的回歸家庭和社會,總結(jié),腦組織