焦慮診治2015ppt課件

1、,,綜合醫(yī)院焦慮障礙的診治青海大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科 許慧寧,江開(kāi)達(dá). 中國(guó)抑郁防治指南. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007,6.,醫(yī)生常會(huì)遇到這樣的患者,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病如卒中、帕金森病、多發(fā)性硬化和癲癇等均易伴發(fā)抑郁/焦慮障礙，這使得相關(guān)疾病的診斷和治療更加困難,F CW, et al. Int J Psychiatry Med. 2007;37(2):185-199Lam LC, et al.Int J Geriatr P

2、sychiatry. 2007 May;22(5):431-437Ballard C, et al..J Affect Disord. 2000 Aug;59(2):97-106神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴抑郁/焦慮障礙的診治共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2008;47(1):80-3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁/焦慮的患病率,1,2,3,4,59%,30%,29%,26%,59%,67%,44%,3

3、8%,36%,40%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,中風(fēng),帕金森病,癲癇,阿爾茨海默氏病,多發(fā)性硬化,人數(shù)百分比,,抑郁,,,,,,,,,,,焦慮,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常伴發(fā)抑郁/焦慮,中華內(nèi)科雜志.2009,48(9),,8426例被調(diào)查患者中不同科室的抑郁和（或）焦慮障礙現(xiàn)患率,綜合醫(yī)院就診者總抑郁焦慮障礙的患病率,抑郁焦慮障礙對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響嚴(yán)重,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識(shí)組.中華內(nèi)

4、科雜志.2011;50(9):1-7,5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn),※ 抑郁情緒※ 焦慮※ 驚恐發(fā)作※ 恐怖癥※ 強(qiáng)迫癥※ 對(duì)食物的渴求或貪食癥,SRI,NE功能不足的癥狀表現(xiàn),● 難以將注意力集中在目標(biāo)行為上● 工作記憶障礙● 信息加工過(guò)程緩慢● 抑郁的情感● 注意障礙● 精神運(yùn)動(dòng)遲滯● 疲乏,NRI,DA功能不足的癥狀表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)遲滯 動(dòng)機(jī)不足 驅(qū)動(dòng)力不足 情感低落 無(wú)愉快感 認(rèn)

5、知損害,DRI,定義,,,,焦慮：一種處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的正常情緒反應(yīng)，表現(xiàn)為內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到似乎要發(fā)生某種不利情況屬于人體防御性的心理反應(yīng)，多不需醫(yī)學(xué)處理 焦慮狀態(tài)：一組癥狀綜合征，包括軀體性、精神性以及運(yùn)動(dòng)性焦慮癥狀，個(gè)體有與處境不相符的情緒體驗(yàn)，可伴睡眠困難，屬病理性，一般需醫(yī)學(xué)處理 焦慮障礙：即焦慮癥，是一類疾病診斷，癥狀持續(xù)、痛苦，嚴(yán)重影響患者日常功能，并導(dǎo)致異常行為，需要治療,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中

6、華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn),過(guò)度焦慮,過(guò)分擔(dān)心,恐懼或害怕,對(duì)某種場(chǎng)合或境遇表現(xiàn)出特別的緊張、害怕與敏感擔(dān)心意外發(fā)生，自己會(huì)失態(tài)或發(fā)瘋常伴有明顯的心悸、胸悶、氣急等,總感到心神不定好像有什么不好的事情將要發(fā)生對(duì)平時(shí)從不擔(dān)心的事情也擔(dān)驚受怕無(wú)法控制這種擔(dān)心,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,,,,,焦慮癥狀及簡(jiǎn)易篩查,軀體癥狀

7、,情感癥狀,運(yùn)動(dòng)癥狀,動(dòng)作多，難以安靜落座、經(jīng)常變換姿位，軀干四肢震顫，深長(zhǎng)呼吸、過(guò)度換氣或常嘆氣，捶胸，搓手頓足，頭頸身體發(fā)緊僵硬、無(wú)法放松等,口干、出汗、心悸、呼吸困難、喉部堵塞感、氣急、尿頻/急，面色潮紅/蒼白、陣發(fā)性發(fā)冷/熱，顫抖、頭昏/暈、失平衡感，四肢酸軟乏力，腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、疼痛,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,,,,,12,焦慮障礙,焦慮障礙是過(guò)度焦慮、

8、恐懼、擔(dān)心、回避和強(qiáng)迫性儀式性動(dòng)作等為主要特征的組合，達(dá)到損害功能或明顯苦惱的程度 >>>下列標(biāo)準(zhǔn)有助于把握焦慮障礙的診斷,,,導(dǎo)致社會(huì)或人際交往功能的損害甚至喪失,,為了減輕焦慮而采取的回避行為影響了日?；顒?dòng),,包括出現(xiàn)有臨床意義的、難以解釋的軀體癥狀和/或強(qiáng)迫思維、行為，侵入性回憶等,結(jié)合發(fā)生時(shí)的家庭、社會(huì)、文化、行為習(xí)慣等方面的背景考慮，其嚴(yán)重程度和/或持續(xù)時(shí)間超出通常所理解的范圍,要點(diǎn),1,1,3,4,2,

9、吳文源等，《焦慮障礙防治指南》，2010,抑郁癥與焦慮障礙癥狀的異同—軀體癥狀,吳文源等，《焦慮障礙防治指南》，2010，21,抑郁癥與焦慮障礙癥狀的異同—感受,吳文源等，《焦慮障礙防治指南》，2010，21,抑郁癥與焦慮障礙癥狀的異同—思維與行為,吳文源等，《焦慮障礙防治指南》，2010，21,診斷思路——初查和識(shí)別,對(duì)焦慮癥狀的詢問(wèn)：先圍繞軀體或生理癥狀：心慌、氣急、多汗、尿頻、入睡困難等然后側(cè)重心理或精神癥狀：心神不寧、煩躁不

10、安、莫名緊張與擔(dān)心等焦慮識(shí)別：反復(fù)主訴多種軀體不適；過(guò)度的擔(dān)心和猶豫、反復(fù)詢問(wèn)；表現(xiàn)煩躁、缺乏耐心等；難以解釋的癥狀和睡眠問(wèn)題,非言語(yǔ)性行為活動(dòng) 患者言不由衷 避免主觀推測(cè) 察言觀色,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,如果回答陽(yáng)性有2項(xiàng)或以上，則需進(jìn)一步作精神檢查。,焦慮癥狀的簡(jiǎn)易

11、篩查,可采用“90秒4問(wèn)題詢問(wèn)法”快速篩查焦慮癥狀,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,,GAD-7量表內(nèi)容簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)，每個(gè)條目0～3分，總分就是將7個(gè)條目的分值相加，總分值范圍0～21分,姓名：-------,日期：--------,根據(jù)過(guò)去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚問(wèn)題后在符合您的選項(xiàng)前的數(shù)字上面畫√,總分= +

12、 + + .,,Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097,診斷思路——量表應(yīng)用：GAD-7量表,治療原則,1、全面評(píng)估軀體疾病及其治療藥物的影響焦慮抑郁的嚴(yán)重程度精神藥物治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)治療的耐受性、依從性及監(jiān)測(cè)措施癥狀較輕者僅需予以關(guān)注或心理支持癥狀明顯影響治療或康復(fù)者，藥物或心理治療精神癥狀嚴(yán)重者建議精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)診,

13、治療原則,2、治療聯(lián)盟與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，有助于消除疑慮、緩解緊張、澄清誤會(huì)、重建信心良好的治療聯(lián)盟是提高治療依從性、取得療效的基本保證,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,3、綜合治療4、個(gè)體化治療,治療策略,1、選擇適宜的藥物有效控制原發(fā)疾病2、不同軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁障礙治療策略不同：,急性起病伴發(fā)焦慮抑郁治療病情穩(wěn)定，癥狀消失后即可逐步減藥或停藥

14、長(zhǎng)期患病或慢性軀體疾病伴發(fā)者，急性期控制臨床癥狀后還需鞏固治療 既往有焦慮抑郁障礙發(fā)病史者需要全程實(shí)施，即急性期、鞏固期、維持期,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,治療策略,3、急性期治療：一般1～2周起效，嚴(yán)重患者延長(zhǎng)至2～4周；可短期聯(lián)用苯二氮卓類藥物治療；焦慮抑郁癥狀改善50%平均時(shí)間為2～4周；藥物治療6～8周無(wú)效，建議申請(qǐng)精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)精神科治療4、鞏固期治

15、療：治療時(shí)間差異較大，至少3～6個(gè)月，在此期間患者病情不穩(wěn)，有較大復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。5、維持期治療：6～l2個(gè)月。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情反復(fù)的臨床征象，一旦發(fā)現(xiàn)病情反復(fù)征象，可迅速恢復(fù)原治療。,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,治療措施,1、藥物治療2、心理治療,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31

16、):2174-2181,適用于輕型、緩解期患者良好的醫(yī)患關(guān)系良好的治療環(huán)境積極暗示，建立康復(fù)信心解釋藥物作用適當(dāng)?shù)牟∏榻忉?，減輕心理負(fù)擔(dān)家庭成員教育，爭(zhēng)取社會(huì)家庭的支持認(rèn)知行為治療,綜合醫(yī)院焦慮抑郁的藥物治療選擇,藥物治療的基本原則：(1)明確診斷，充分評(píng)估藥物治療的必要性和安全性(2)精神藥物治療選擇須根據(jù)患者年齡、所患軀體疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、癥狀特點(diǎn)、治療藥物以及患者對(duì)精神藥物的耐受性、選擇偏好以及藥物費(fèi)用負(fù)擔(dān)等

17、因素(3)藥物治療前向患者及家人介紹藥物性質(zhì)、作用、起效時(shí)間、療程以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,藥物治療的基本原則：(4) 藥物宜小劑量開(kāi)始逐步遞增，軀體狀況較差的患者初始劑量更?。ㄍ扑]起始劑量的1/2-1/4），盡可能采用最小有效量，以提高服藥依從性和安全性(5) 優(yōu)先選擇安全性高、抗焦慮抗抑郁療效確切的選擇性5-HT再攝取抑制劑、選

18、擇性5-HT及NE再攝取抑制劑、NE及特異性5-HT能抗抑郁藥、5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑、選擇性5-HT1A受體激動(dòng)劑以及其它藥物(氟哌噻噸美利曲辛等),綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,綜合醫(yī)院焦慮抑郁的藥物治療選擇,藥物治療的基本原則：(6)治療早期可酌情聯(lián)用BZD類藥物，有助于快速控制焦慮、改善睡眠、減少抗抑郁藥物的不良反應(yīng)，但持續(xù)用藥不宜超過(guò)4周(7)治療期

19、間應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，尤其注意與軀體疾病治療藥物的相互作用，及時(shí)處理藥物不良反應(yīng),綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,綜合醫(yī)院焦慮抑郁的藥物治療選擇,藥物治療的臨床選擇,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,（1）選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司

20、西酞普蘭 抑制突觸前5-羥色胺能神經(jīng)末梢對(duì)5-羥色胺的再攝取 療效確切，不良反應(yīng)少，耐受性好，服用方便，應(yīng)用廣泛（2）選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(SNRI)：文拉法辛和度洛西汀 相對(duì)于SSRIs類，一些薈萃分析證實(shí)SNRIs稍優(yōu),（3）NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)：米氮平 通過(guò)增強(qiáng)NE、5-HT能的傳遞及特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞去甲腎上腺素能神經(jīng)元突觸α2自身受體及異質(zhì)受體。 臨床

21、特點(diǎn)鎮(zhèn)靜作用明顯，能改善食欲，抗膽堿能作用輕,藥物治療的臨床選擇,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,(4)5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑(SARIs)：曲唑酮 具有拮抗5-HT2受體，興奮其他受體特別是5-HT1A受體而發(fā)揮作用。 與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)用會(huì)加強(qiáng)中樞抑制，包括酒精的抑制作用，降壓藥慎用,(5)選擇性5-HT1A受體激動(dòng)劑：丁螺環(huán)酮和坦度螺酮 主要與5-HT1A具有

22、較強(qiáng)的親和力，能夠激活突觸前5-HT1A受體，抑制神經(jīng)元放電，減少5-HT的合成與釋放，但對(duì)突觸后5-HT1A受體具有拮抗作用,藥物治療的臨床選擇,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,（6）苯二氮卓類藥物(BZD) 主要作用于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸系統(tǒng)（GABA） 最大缺點(diǎn)是易產(chǎn)生耐受性，長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生依賴性（精神和軀體依賴），連續(xù)用藥>6個(gè)月者為5～50%，短半衰

23、期藥物較容易發(fā)生，因而不宜單一長(zhǎng)期使用 常見(jiàn)不良反應(yīng)：嗜睡、頭痛、激越、抑郁、食欲減退、記憶障礙等，老年體弱者易于出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、感知障礙、呼吸抑制等,藥物治療的臨床選擇,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,（7）其它藥物：氟哌噻噸美利曲辛(黛力新，Deanxit) 每片含0.5mg氟哌噻噸以及10mg美利曲辛。前者是抑制突觸后D1、D2受體的抗精神病藥，后者是抑制5-HT

24、和NE再吸收的抗抑郁劑 具有抗焦慮、抗抑郁和興奮特性，適用于輕、中度焦慮及伴發(fā)抑郁患者 常用劑量為1-2片/日 不良反應(yīng)較輕，耐受性好，長(zhǎng)期使用注意錐體外系反應(yīng)，尤其老年人應(yīng)密切觀察,藥物主要適應(yīng)證,中國(guó) (SFDA)批準(zhǔn)如下：主要適用于焦慮障礙的藥物有:丁螺環(huán)酮、坦度螺酮和苯二氮卓類主要適用于抑郁障礙的藥物:西酞普蘭、米氮平焦慮障礙和抑郁障礙均適用的藥物有:帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西

25、汀、曲唑酮和氟哌噻噸美利曲辛傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁藥主要適應(yīng)癥為抑郁癥，多塞平也注冊(cè)了焦慮癥，但因不良反應(yīng)較多，一般不推薦用于有軀體疾病的患者,綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181,治療早期的不良反應(yīng)及處理,增強(qiáng)5-HT、NE或DA神經(jīng)傳遞后的不良反應(yīng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng)特點(diǎn)：個(gè)體差異、疾病差異、藥物差異處理方法： 降低起始劑量 減緩藥物的滴定速度 短期合并苯二氮

26、卓類藥物,足療程足劑量治療，治療過(guò)程中不宜頻繁換藥藥物的選擇必須兼顧患者的其他疾病選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮患者的個(gè)體差異對(duì)治療效果不明顯患者的處理 調(diào)整治療方法(劑量、合并用藥、換藥等) 有選擇地將患者推薦到精神科專家處進(jìn)一步診斷與治療,抗抑郁藥物治療注意事項(xiàng),藥物治療中的停藥反應(yīng),抗抑郁藥物非成癮藥物，但是減藥過(guò)快／突然停服可能會(huì)出現(xiàn)停藥反應(yīng)識(shí)別停藥反應(yīng)：常發(fā)生于長(zhǎng)期治療基礎(chǔ)上突然停藥甚至藥物減量后1-2周內(nèi)，癥狀持續(xù)時(shí)間較短

27、，可能在1天和3周內(nèi)消失，常會(huì)引起患者的擔(dān)心，因此需要處理處理前首先要與疾病潛在的癥狀鑒別，如果確定是停藥反應(yīng)，盡快恢復(fù)原來(lái)的治療，并建議減慢減藥速度或逐漸停藥，甚至需要2-3個(gè)月的停藥過(guò)程,停藥反應(yīng),機(jī)制治療期間突觸后受體下調(diào)，突然停藥，突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)水平下降繼發(fā)于其他神經(jīng)遞質(zhì)的作用：Ach或NE多見(jiàn)于半衰期較短的藥物癥狀包括：類感冒樣癥狀，失眠，惡心，走路不穩(wěn)，感覺(jué)異常和過(guò)度警覺(jué)臨床上難以與抑郁癥狀復(fù)發(fā)鑒別，導(dǎo)致錯(cuò)誤處

28、理；停藥反應(yīng)可以影響到患者的社會(huì)功能和認(rèn)知功能,Schataberg A, et al. SSRIs discontinuation syndrome, J Clin Psychiatry, 1997, 58, Suppl.7: 5-10Judge R, et al. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19: 217-225.Zajecka J, e tal. J Clin Psychopharmacol

29、, 1998, 18: 193-197.,SSRIs的停藥反應(yīng),SSRIs的停藥反應(yīng)特點(diǎn)：癥狀往往出現(xiàn)在停藥后的24-48小時(shí)通常在停藥5天左右癥狀表現(xiàn)最嚴(yán)重，2-3周后緩解短半衰期藥物更常出現(xiàn)，如帕羅西汀，氟伏沙明等臨床癥狀嚴(yán)重程度取決于之前的服藥劑量和服藥時(shí)間 主要癥狀表現(xiàn)為：頭暈，眩暈，頭痛，惡心和流感樣癥狀，以及焦慮，意識(shí)錯(cuò)亂，易激惹，感覺(jué)異常，震顫，心跳加快，睡眠過(guò)多和失眠；沒(méi)有軀體性依賴的表現(xiàn)停藥反應(yīng)相關(guān)的危險(xiǎn)因

30、素包括：患者的應(yīng)激性事件、治療依從性差、以及曾對(duì)其他藥物發(fā)生過(guò)停藥反應(yīng)、同時(shí)合并其他藥物治療以及酒精濫用等停藥反應(yīng)可以避免，措施之一是緩慢減藥，逐漸停藥；措施之二是加強(qiáng)患者教育停藥反應(yīng)的處理：一旦發(fā)生了停藥反應(yīng)，建議重新開(kāi)始原來(lái)藥物治療，然后緩慢減藥,Belloeuf L, et al. Paroxetine withdrawal syndrome. Ann Med Interne (Paris). 2000 Apr;151 Sup

31、pl A:A52-3.,黛力新的用法用量及撤藥注意事項(xiàng),黛力新的用法用量 （起效時(shí)間：3-5天） 成人：通常每天2片，早晨及中午各1片；嚴(yán)重病例早晨的劑量可加至2片。每天最大用量為4片 老年患者：每天1片，早晨口服 維持劑量：每天1片，早晨口服*對(duì)失眠或嚴(yán)重不安的病例，建議減少服藥量或在急性期加服輕度鎮(zhèn)靜劑,1、長(zhǎng)期服用抗抑郁藥,突然停藥后引起中樞5-HT相對(duì)缺乏，容易引起停藥癥狀，DA和NE也有相同的問(wèn)題，所以黛力新

32、撤藥的時(shí)候需要緩慢進(jìn)行，否則一些敏感個(gè)體可能會(huì)發(fā)生撤藥綜合征。,黛力新的用法用量及撤藥注意事項(xiàng),2、按照指南推薦足量足療程服藥。,3、有停藥指征時(shí)緩慢減量。根據(jù)個(gè)體特征，每2-4周減量一次*，每次減1/2-1/4片，每次減量后必須評(píng)估臨床癥狀有無(wú)反復(fù)，在沒(méi)有癥狀反跳的前提下，進(jìn)入下一個(gè)減量周期；一般需用2-3月甚至更長(zhǎng)的時(shí)間完全撤除用藥，以防止撤藥綜合征發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率。,黛力新的用法用量及撤藥注意事項(xiàng),Thank You For Y