社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療

1、社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療,,全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),機(jī)體對(duì)不同損傷產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)損傷可以是感染的,也可是非感染性SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn):1) T>38℃或90/分 3) RR>20次/分或PaCO212000或10%,Sepsis = Infection+SIRS,細(xì)菌侵入,臨床體征,Sepsis-induced hypotension: SBP<90mmHg或下降幅度比

2、基礎(chǔ)壓低40mmHg并排除其他導(dǎo)致低血壓的原因,,,,,Sepsis + organ dysfunction,Severe sepsis + shock,Septic shock,CAP定義,CAP：是指機(jī)體在社區(qū)環(huán)境中受微生物感染而發(fā)生的肺炎，需要排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎或在社區(qū)獲得，而因其他原因住院而發(fā)病的肺炎,流行病學(xué),美國：CAP發(fā)病率為258/10萬；65歲以上需要住院692/10萬；直接和簡接損失達(dá)200億美

3、元英國：每年用于CAP的治療費(fèi)用達(dá)44億英鎊，其中32%患者需要住院治療中國：250萬/年CAP,病原學(xué),社區(qū)獲得性下呼吸道感染致病菌,,社區(qū)獲得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎鏈球菌 其他致病菌包括: 卡他莫拉菌, A組鏈球菌, 奈瑟氏腦膜炎球菌, 不動(dòng)桿菌,病原學(xué)特點(diǎn),肺炎鏈球菌盡管發(fā)病率在下降，但仍是主要病原菌非典型病原體發(fā)病率在上升，支原體和依原體占20~30%COPD患者常見流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌為重要病原菌

4、囊性肺纖維化、免疫抑制和支氣管擴(kuò)張患者常以銅綠假單孢菌多見,MRSA正成為CAP的重要病原菌耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）在增加，對(duì)Ⅳ代喹諾酮類和萬古霉素敏感流感嗜血桿菌產(chǎn)TME-1酶，對(duì)酶抑制、Ⅲ代頭孢和喹諾酮類敏感卡他莫拉氏菌90%以上產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，對(duì)酶抑制、Ⅱ和Ⅲ代頭孢和喹諾酮類敏感,病原學(xué)特點(diǎn),發(fā)病機(jī)理?,發(fā)病機(jī)理,患 者,環(huán) 境,空氣,,,,,,,帶菌者,血源性感染,氣管源性感染,CAP診斷,臨床診斷依據(jù),新

5、出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱>38度肺實(shí)變體征和或濕性羅音白細(xì)胞﹥10×109/L或﹤4×109/L；伴或不伴核左移,四項(xiàng)中任一項(xiàng),,胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)或新進(jìn)展肺部浸潤性病變，伴或不伴胸腔積液，排除肺水腫、肺不張、肺栓塞、腫瘤等病變,+,臨床重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),需要機(jī)械通氣48h內(nèi)肺部浸潤擴(kuò)大≥50%感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物>4h急性腎衰

6、，尿量2μg/dl,呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2<250雙側(cè)或多葉炎癥收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg,主要標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn),+,任一項(xiàng),任二項(xiàng),,,病原學(xué)診斷,采集：需在入院后24小內(nèi)、抗生素治療前采集標(biāo)本。病人先漱口，深咳嗽留取膿痰；無痰病人可霧化導(dǎo)痰送檢：一般2小時(shí)內(nèi)送檢，延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)在4度保存，且在24小時(shí)內(nèi)處理,病原學(xué)診斷的意義,血或胸液中培養(yǎng)到病原體經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸

7、引標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌≥105CFU/ml(半定量++）；肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本≥104CFU/ml(+～++）；防污染毛涮或防污染BAL標(biāo)本≥103CFU/ml(+）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增加血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍增高,確診,,病原學(xué)診斷的意義,合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌群中度以上生長（≥+++）合格痰標(biāo)本有少量細(xì)菌生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏

8、菌）入院最初3天多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌血清抗體衣原體滴度增高≥1：32血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一度升高1：320或間接熒光試驗(yàn)≥1：256或4倍增高達(dá)1：128,有意義,,CAP治療原則,監(jiān) 測(cè),輕度患者進(jìn)行脈氧監(jiān)測(cè)中重度患者進(jìn)行脈氧監(jiān)測(cè)的同量進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)重度患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè),及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,臨床診斷CAP患者在完成基本檢查以及病情評(píng)估后盡快（4h）給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療藥物選擇依據(jù)：CAP病原譜流行病學(xué)分布

9、、當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料、臨床病情評(píng)估、抗菌藥物理論和治療指南獲得病原學(xué)資料后轉(zhuǎn)為窄譜抗生素的靶向治療,降階梯治療De-Escalation Therapy,起始適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素，要求廣覆蓋和重錘猛擊根據(jù)臨床療效和微生物結(jié)果再評(píng)價(jià)臨床和實(shí)驗(yàn)室的關(guān)系根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整抗感染方案降級(jí)換用窄譜抗生素,重視病情評(píng)估和病原學(xué)檢查,經(jīng)驗(yàn)性治療缺乏高度專一性和特異性，需經(jīng)常評(píng)價(jià)的治療反應(yīng)初始治療48~72h或更長時(shí)間后病情無改善或惡化，需更改

10、治療方案如經(jīng)更改方案后仍無效，則應(yīng)拓展思路，尋找原因和更深入的診斷檢查，如CT、侵入性采樣、血清學(xué)檢查、肺活檢等,門診-無基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素,肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌呼吸道病毒其他（軍團(tuán)菌、結(jié)核、地方性真菌等）,新大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素，也可選用青霉素或I代頭孢菌素,,附加危險(xiǎn)因素,肺炎鏈球菌耐藥危險(xiǎn)因素包括：年齡大于65歲近3月內(nèi)接受β -內(nèi)酰胺類抗生素治療免疫功能低下多種內(nèi)科合并癥和密切

11、接觸托幼機(jī)構(gòu)生活的兒童,感染腸道G-桿菌危險(xiǎn)因素包括：護(hù)理院內(nèi)生活基礎(chǔ)心肺疾病多種內(nèi)科合并癥近期接受過抗生素治療,門診-伴基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素,耐藥肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體復(fù)合感染（細(xì)菌+非典型病原菌）流感嗜血桿菌腸道G-桿菌呼吸道病毒其他（軍團(tuán)菌、厭氧菌、結(jié)核、地方性真菌等）,β -內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類/多西環(huán)素，或呼吸喹諾酮類單用,,住院-無基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素,耐藥肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支

12、原體肺炎衣原體復(fù)合感染（細(xì)菌+非典型病原菌）呼吸道病毒其他（軍團(tuán)菌、結(jié)核、地方性真菌等）,靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或β-內(nèi)酰胺類，或呼吸喹諾酮類,,住院-伴基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素,耐藥肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體復(fù)合感染（細(xì)菌+非典型病原菌）厭氧菌呼吸道病毒軍團(tuán)菌結(jié)核桿菌,靜脈β -內(nèi)酰胺類或酶復(fù)合劑+口服或靜脈新大環(huán)內(nèi)酯類/多西環(huán)素，或先靜脈呼吸喹諾酮類轉(zhuǎn)換為口服給藥,,2006年《CAP診斷和治療指南》

13、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)修訂,,2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》,ICU重癥肺炎-無銅綠假單胞菌危險(xiǎn),耐藥肺炎鏈球菌軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體呼吸道病毒,靜脈β -內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類,,危險(xiǎn)因素：支擴(kuò)、糖皮質(zhì)激素治療、近1月內(nèi)抗生素>7天、營養(yǎng)不良等推薦用藥：靜脈抗假單胞β -內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他定、頭孢哌酮/舒巴

14、坦、亞胺培南、美羅培南）+靜脈抗假單胞喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）靜脈抗假單胞β -內(nèi)酰胺類+靜脈氨基糖苷類+大環(huán)內(nèi)酯類/非抗假單胞喹諾酮類,ICU重癥肺炎-有銅綠假單胞菌危險(xiǎn),ATS關(guān)于最初經(jīng)驗(yàn)性治療（Ⅳ組A）,Ⅳ組：需要入住ICU的重癥肺炎,ATS關(guān)于最初經(jīng)驗(yàn)性治療（Ⅳ組B）,2001,臨床無反應(yīng)的評(píng)估,病原體病原體（細(xì)菌、分枝桿菌、病毒、真菌）耐藥；抗生素強(qiáng)度不夠,診斷可能漏診了肺膨脹不全、肺栓塞ARDS、肺出

15、血、其他基礎(chǔ)疾病及腫瘤,并發(fā)癥膿胸或肺膿腫、艱難梭菌結(jié)腸炎、隱性感染、藥物熱,初始抗生素治療后，患者無臨床反應(yīng)的可能原因,關(guān)于呼吸喹諾酮類治療CAP爭議,1999美國CDC肺炎鏈球菌耐藥工作組主張呼吸喹諾酮類僅用于:大環(huán)內(nèi)酯類和β -內(nèi)酰胺類治療無效或過敏高水平PRSP(MIC≥4 μg/ml)感染患者擔(dān)心耐藥和交叉耐藥，但近年來已有松動(dòng),CAP停用抗生素原則,感染癥狀/體征消除體溫 250肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌性

16、肺炎療程7~10天；肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎療程10~14天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌肺炎7~10天；免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長療程還需考慮基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌耐藥、疾病嚴(yán)重程度,出院標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外）：(1)體溫正常超過24 h；(2)平靜時(shí)心率≤100次／min；(3)平靜時(shí)呼吸≤24次／min；(4)收縮壓≥90 mm Hg；(5)不吸氧情況下，動(dòng)