維持性血液透析患者高血壓的診療策略

1、維持性血液透析患者高血壓的診療策略The Strategy of Diagnosis and Treatment in patient with Maintenance Hemodialysis associated Hypertension,北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院全軍腎病中西醫(yī)結(jié)合治療中心血液凈化中心齊卡 主治醫(yī)師2013.2.1,前言,高血壓是維持性血液透析（MHD）患者常見的并發(fā)癥。降壓治療可降低MHD患者心血管疾?。–

2、VD）死亡率和全因死亡率。正確認識MHD患者高血壓的常見病因并采取相應的診療策略是臨床醫(yī)師的基本功。本演講試圖通過一個個案來解釋和說明MHD患者高血壓的診療策略。,,,,,,,,,,,一、病歷摘要,一般情況,林××，女，50歲，因患“IgA腎病，慢性腎功能衰竭（CKD 5期），腎性貧血”于2010年12月起開始在我中心行維持性血液透析（MHD）治療。透析方案：4h/次，3/w；干體重52kg，LMWH抗凝，用量

3、3ku/次。24小時尿量2000ml，透析不脫水。Kt/V=1.2。降壓治療方案：CCB（拜新同，30mg，bid）+β-blocker（酒石酸美托洛爾控釋片，25mg，bid）,病情發(fā)展,2011年10月，患者出現(xiàn)血壓控制不佳，透前血壓180/100mmHg左右，透后血壓無明顯下降。處理方案：加用α-blocker（鹽酸特拉唑嗪，2.5mg，qd，睡前服）治療效果：血壓控制仍欠佳，透析前血壓160-180/100-120mmHg

4、。且出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降，咳嗽等癥狀。,實驗室檢查,血Rt：Hb 100-110g/L，WBC，PLT正常；尿Rt：蛋白++；生化：透前Scr800-1000μmol/L，ALB38-40g/L，血清鈣磷基本正常；iPTH：420pg/dl；腎臟B超：左腎7.4×3.5×3.3cm，右腎6.8×3.3×3.2cm 。腎血流圖：左腎78ml/min，右腎65ml/min,實驗室檢查,,ECG：

5、竇性心律，左室高電壓,胸部正位片：兩肺野尚清晰，心臟增大，心胸比＞0.5。,臨床問題,患者持續(xù)性高血壓的主要病因？治療策略？,,,,,,,,,,,二、治療經(jīng)過,MHD患者高血壓的常見病因,水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活躍交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高促紅細胞生成素的應用繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進動脈硬化、血管順應性下降其他……,本病例的病情特點,水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活躍交感神經(jīng)系統(tǒng)的

6、活性增高促紅細胞生成素的應用繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進動脈硬化、血管順應性下降其他……,√,√,√,√,治療策略,增加透析超濾，逐漸達到干體重；加用ARB類降壓藥（代文®，80mg，bid）；調(diào)整EPO用量；治療鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；其他對癥治療……,一個月以后……,2011年11月：患者干體重下降至50kg；透前血壓控制在130-140/80-90mmHg；未出現(xiàn)高血鉀等并發(fā)癥；血色素、血漿

7、白蛋白、血清鈣磷等水平基本正常；蛋白尿下降至+；一般狀況好轉(zhuǎn)，心功能衰竭癥狀緩解……,一個月以后……,治療后,治療前,四個月以后……,2012年2月：患者干體重維持在49kg左右；透前血壓110-140/70-90mmHg；透析中偶爾出現(xiàn)低血壓反應，逐漸停用CCB、β-blocker、α-blocker……停用代文® ……,接下來......怎么樣了呢？,新的病情變化,2012年2月23日：患者行HDF治療；

8、上機體重51.4kg，計劃治療4h，置換液4L/h，凈出超2.5kg，LMWH抗凝，劑量3ku；上機血壓134/85mmHg，治療2h時，患者出現(xiàn)頭痛癥狀，伴惡心，測血壓158/98mmHg；血壓持續(xù)升高，頭痛持續(xù)加重，嘔吐一次；下機時血壓178/103mmHg；,臨床思路,水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活躍交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高促紅細胞生成素的應用繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進動脈硬化、血管順應性下降透析相關(guān)

9、性因素,√,×,×,×,×,×,×,治療策略及療效,重新使用ARB!當晚，患者服用代文® 80mg；1h后，血壓下降至150/90mmHg；頭痛、惡心等癥狀緩解；自行回家，未住院；繼續(xù)服用代文® 80mg，bid；血壓維持良好……,,,,,,,,,,,三、討論,血壓控制對透析患者預后的影響,大多數(shù)透析患者合并高血壓，持續(xù)高血壓是透析患者發(fā)生心血管

10、并發(fā)癥的重要原因目前尚無控制高血壓對透析患者死亡率影響的RCT研究，降壓治療常以對左心室肥厚（LVH）的影響作為替代終點（LVH與死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的發(fā)生率密切相關(guān)）透析患者高血壓的控制通常需聯(lián)合應用降壓藥AJKD 2002;39:227Seminars Dial 2004;17:288,高血壓是CKD患者CVD的危險因素,CKD患者CVD死亡風險明顯增加,1268例慢性腎臟病患者（eGFR<60ml/min/1

11、.73m2），中位隨訪9.7年,2011年,Dalrymple LS, et al. J Gen Intern Med. 2011 Apr;26(4):379-85.,透析患者高血壓治療策略,,,,,,,透析患者的高血壓與原發(fā)性高血壓有所不同！,限鹽和充分透析：減少高血壓提高生存率,法國de Rein Artificielin Tassin中心的經(jīng)驗：限鹽和長時間透析（24h/w），使高血壓發(fā)生率減少至2%（未用降壓藥），20年存活率

12、43%（n=445）CharraB, et al. Kidney Int1992; 41: 1286土耳其一家中心用HD+HF（3/周，4~5h/次）嚴格控制容量（平均Kt/V 1.3），同時限制鹽攝入（70mmol/d）。218例中僅9例需用降壓藥，死亡率2/1000病人年OzkahyaM, et al. NDT 2006; 21: 3506,至關(guān)重要的環(huán)節(jié)——降壓藥,,,,,,,,,,,,降壓藥,利尿劑,α-阻滯劑,β-阻滯劑

13、,鈣拮抗劑,ACEI,ARB,透析患者降壓藥物的使用,幾乎所有（除利尿劑之外）降壓藥均可用于透析患者藥物的劑量、給藥頻率需考慮ESRD和透析對藥代動力學的影響限制鹽的攝入，保持理想干體重和合理的透析液（含鈉量）處方是成功控制血壓的重要因素,透析患者降壓藥物的應用情況,透析患者降壓藥物的選擇－ARB,ARB的療效：降壓和心血管保護代文®或坎地沙坦明顯降低HD患者的收縮壓，對舒張壓影響不大代文®使HD患者LVH逆

14、轉(zhuǎn)，作用強于依那普利或氨氯地平（隨機對照研究，n＝30）Nephron 2002;90:256,,,,,權(quán)威指南一致推薦：RAS抑制劑是CKD患者首選的降壓藥物,ARB/ACEI是微量白蛋白尿、腎功能不全、ESRD/蛋白尿首選的抗高血壓藥之一,2007年ESC高血壓防治指南,Journal of Hypertension 2007, 25:1751–1762K/DOQI American Journal of Kidney D

15、iseases, February 2007中國醫(yī)學論壇報http://test.cmt.com.cn/detail/30532.html,2011年KDIGO CKD患者高血壓指南,ARB/ACEI是蛋白尿/微蛋白尿、腎功能不全的首選抗高血壓藥,2010年中國高血壓防治指南,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心,伴白蛋白尿的CKD患者，首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和（或）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,,,RASI是糖尿病腎病及非

16、糖尿病腎病降低尿蛋白的常規(guī)用藥,中國醫(yī)學論壇報http://test.cmt.com.cn/detail/30532.html,2011 KDIGO CKD高血壓治療指南,血壓靶目標,,危險因素糖尿病高血壓,內(nèi)皮功能 障礙/炎癥,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,腎病性蛋白尿,終末期腎病,,,,,,Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17.Dzau V, et al. Circ

17、ulation 2006;114:2850-70.Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.,代文®全程降低蛋白尿,,,,,HKVIN,,,代文®降低合并CKD的高危高血壓患者心腦血管事件及心衰發(fā)生風險,Sawada T, et al. Presented at ESC 2011,Sawada T, et al. Presented at

18、ESC 2011,HR=0.1495%CI 0.03-0.61P=0.009,心衰發(fā)生風險,纈沙坦（n=480）,非ARB（n=480）,,,合并CKD的高危高血壓患者,,Val-HeFT研究二次分析：代文®顯著降低心衰合并CKD患者的死亡率和發(fā)病率,Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.,注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死復蘇，因心衰住院，

19、院外應用靜脈正性肌力藥和血管擴張劑4小時以上；CKD定義：eGFR<60ml/min/1.73m2；Cox模型的變量包括：蛋白尿，CKD，男性，≥65歲，種族，缺血性心臟病，血紅蛋白，房顫，糖尿病，收縮壓，脈搏，LVEF，生化參數(shù)等.*為兩組總體CV事件發(fā)生率,Val-HeFT研究事后分析：對2916例基線合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例風險回歸模型進行分析,1009080706050,HR=0.86，95%CI

20、0.74-0.99，p=0.01,纈沙坦（33.8%*）,安慰劑組(38.1%*),月,累計生存率（%）,,14%,P=0.01,,,0 6 12 18 24 30 36,,,合并CKD,非CKD,NNT（治療1年預防1例發(fā)病事件）,,,,,,,100806040200,35,100,纈沙坦對合并CKD心衰患者獲益更多,治療1年預防1例發(fā)病事件，纈沙坦需治療100

21、例心衰但非CKD患者，但僅需治療35例心衰合并CKD患者,,,,,心衰合并CKD患者,ARB降低透析患者CVD發(fā)病率的機理：RAS阻斷,Bongartz LG, et al. Eur Heart J 2005;26(1):11-7.Bongartz LG, et al. Hypertension 2004;43(4):e14.,ARB適用于透析患者的益處,ARB的安全性：貧血問題,機理：祖紅細胞上有AT1受體，有可能受到ARB的抑制

22、，進而影響EPO的作用有報告氯沙坦不抑制內(nèi)源性促紅素，不加重貧血，不增加EPO劑量（與開博通比較），但亦有相反報告體外試驗提示氯沙坦抑制正常人和HD病人紅系集落形成單位數(shù)目，而ACEI無此作用Nephrol2000;86:538;Am J Nephrol2003;23:287,,,,,,,,,,,四、結(jié)論,MHD患者高血壓控制的重要性,當前的發(fā)展趨勢：慢性腎功能不全透析患者日益增多。除了透析充分性以外，透析患者的生存時間、生活質(zhì)

23、量也逐步提高。需關(guān)注的重要環(huán)節(jié)：重視高血壓、研究高血壓、控制高血壓。要達到的目標：提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率。實現(xiàn)的方法：高度個體化治療方案，合理使用降壓藥。,透析患者降壓藥物的選擇——RAAS阻斷劑,大多數(shù)透析患者有接受ACEI和/或ARB的指征代文®的降壓和心血管保護作用有重要臨床意義對貧血的影響可通過減少代文®劑量或增加EPO劑量來解決Seminars Dial 2006;17:288,,