血液透析患者的高血壓管理

1、血液透析患者的高血壓管理,中國血液凈化患者數(shù)量巨大，增長最快,中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)2015年數(shù)據(jù)統(tǒng)計,中國血液透析整體治療水平尚存差距,1.美國腎病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRD）2012年年度報告2.日本透析協(xié)會2011年透析年度報告3.中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）2011年數(shù)據(jù)統(tǒng)計4.中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）2012年數(shù)據(jù)統(tǒng)計5.DOPPS4結(jié)果；NRDS2011年數(shù)據(jù)統(tǒng)計,,中國血液透析患者高血

2、壓的治療現(xiàn)狀,血壓調(diào)節(jié)機(jī)制,神經(jīng)調(diào)節(jié)：自主神經(jīng)調(diào)節(jié)血管舒縮和心臟功能壓力感受器反射、化學(xué)感受器反射和中樞缺血反應(yīng)快速（秒、分），作用強(qiáng)，持續(xù)時間短內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：激素調(diào)節(jié)血管收縮和心臟功能血管舒縮和跨毛細(xì)血管容量轉(zhuǎn)移中期調(diào)控（天、周）腎臟調(diào)節(jié)體液容量和RAAS長期（月）,長期持續(xù)高血壓，必然存在腎臟調(diào)節(jié)失衡,腎臟具有最重要的血壓調(diào)節(jié)機(jī)制,調(diào)節(jié)水鹽代謝，保持循環(huán)血容量的穩(wěn)定通過壓力性利鈉作用，在夜間促進(jìn)鈉排泄，降低血壓10%

3、~15%，維持血壓正常節(jié)律變化容量負(fù)荷增加時排泄多余的水和鈉有效循環(huán)容量不足時RAAS和ADH調(diào)節(jié)，增加水鈉重吸收分泌血管活性物質(zhì)分泌腎素，激活RAAS引起血管收縮，血壓升高分泌前列腺素，NO和緩激肽促進(jìn)血管舒張，降低血壓調(diào)節(jié)機(jī)體交感神經(jīng)活性，影響外周血管阻力和心臟功能,內(nèi)容,血液透析患者血壓測量血液透析患者高血壓的治療,血壓測量方式,血壓測量方式,血液透析患者的血壓測量時機(jī),透析日透析前透析中透析后非透析日清

4、晨日間夜晚,,診室血壓家庭血壓動態(tài)血壓,采用哪種血壓測量方式和血壓測量時機(jī)，目前尚無定論,內(nèi)容,血液透析患者血壓測量血液透析患者高血壓的治療,高血壓是ESRD患者最重要的合并癥,美國2007年腎臟病早期評估計劃（KEEP）數(shù)據(jù)88559例基于高血壓、糖尿病等CKD高危人群中高血壓患病率69.6%eGFR≥60ml/min :65.8%eGFR<60ml/min :90.2%eGFR<30ml/min :9

5、6.4%1999年至2006年國家健康營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（NHANES）20095例普通人群中高血壓患病率為38.1%eGFR≥60ml/min :33.6%eGFR<60ml/min :89.3%eGFR<30ml/min :98.2%,高血壓是ESRD患者最重要的合并癥,超過80%的維持性透析患者合并高血壓Am J Med.2003 Sep:115(4):291-7日本血液透析患者中，透析齡<15年者合并高

6、血壓為72.8%~74.9%日本2012年慢性透析療法的現(xiàn)狀http://docs.jsdt.or.jp/overview/index2013.html10%~30%的透析高血壓患者合并低血壓，其中合并自主神經(jīng)紊亂的糖尿病患者、老年患者及心臟疾病的患者合并低血壓約50%Adv Chronic Kidney Dis.2012 May;19(3):158-65,ESRD患者合并高血壓的機(jī)制,透析患者的降壓治療可減少心血管事件及死亡率

7、,Lancet.2009;373(9668):1009-15,如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？,1.明確高血壓的類型2.干體重達(dá)標(biāo)3.設(shè)置合理的降壓目標(biāo)4.選擇合理血壓降壓藥物降壓療效藥代動力學(xué)特性殘余腎功能的保護(hù)心血管保護(hù)作用副作用,血液透析患者高血壓的類型,1.容量負(fù)荷增多,血壓,透析期,透析期,正常血壓,2.容量負(fù)荷增多+透析效率過高+心功能不全/交感神經(jīng)反應(yīng)不足,3.容量負(fù)荷增多+RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng),

8、4. RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng),5.心功能不全+RAS/交感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng),如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？,1.明確高血壓的類型2.干體重達(dá)標(biāo)3.設(shè)置合理的降壓目標(biāo)4.選擇合理血壓降壓藥物降壓療效藥代動力學(xué)特性殘余腎功能的保護(hù)心血管保護(hù)作用副作用,干體重達(dá)標(biāo)是降壓治療基礎(chǔ),日本維持性血液透析指南：血液透析處方,定義：透析過程中不發(fā)生過度低血壓，并且長期對心血管負(fù)擔(dān)小 的體重標(biāo)

9、準(zhǔn)1.透析過程中無明顯的低血壓2.一般透析前血壓<140/90mmHg3.臨床不浮腫4.胸部X線無肺淤血5.心胸比值：男性<50%，女性<53%,日本維持性血液透析指南：血液透析處方,透析患者的體液管理是重要的，推薦最長間隔期患者體重增加<6%(2B)平均超濾速度<15mL/kg/h （2B）為管理體重增加，應(yīng)給予患者限制水和鹽攝入的指導(dǎo)（1B）適宜的干體重設(shè)定，左右患者的生活質(zhì)量和預(yù)后(2

10、B),設(shè)定透析間期增加體重<6%的依據(jù),日本研究：透析間期體重增加6%，預(yù)后不良USRDS報告：透析間期體重增加>4.8%，預(yù)后不良其他研究透析間期體重增加>5.7%，預(yù)后不良透析間期體重增加2.5%~5.7%，預(yù)后最佳透析間期體重增加3.5%，最為合適,設(shè)定超濾速度<15mL/kg/h的依據(jù),由于透析間期體重增加>6%或透析10mL/kg/h，死亡率增加多中心5年前瞻性研究：透析超濾速度>

11、;12mL/kg/h,死亡率增加一般每次4h透析可以清除5%體重的水分，超過5%后應(yīng)首先限制飲食中鹽攝入；不能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)增加透析時間,透析間期鹽和水分?jǐn)z入限制,鹽攝入<5g/d按照血清Na 140mmol/L計算，1kg體重含鹽8.3g5g/d鹽攝入可以使透析間期體重增加1.5kg汗液和糞便排鹽1g/d飲食外的鹽攝入血清Na<135mmol/L的患者，限制水?dāng)z入,如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？,1.明確

12、高血壓的類型2.干體重達(dá)標(biāo)3.設(shè)置合理的降壓目標(biāo)4.選擇合理血壓降壓藥物降壓療效藥代動力學(xué)特性殘余腎功能的保護(hù)心血管保護(hù)作用副作用,設(shè)置合理的降壓目標(biāo),透析患者血壓管理的心血管危險因素管理的重要環(huán)節(jié)靶目標(biāo)（C級證據(jù)）透析前血壓目標(biāo)<140/90mmHg透析后血壓目標(biāo)<130/80mmHg數(shù)據(jù)部分源于非血透患者，目標(biāo)值參照總體人群血壓設(shè)定；并且多來自觀察性試驗，隨機(jī)對照試驗較少,KIDOQI (2005

13、),設(shè)置合理的降壓目標(biāo),UK Renal Association (RA) guielines(2012):透析前血壓目標(biāo)<140/90mmHg透析后血壓目標(biāo)<130/80mmHg,European Best Practice Guidelines Expert Group on HemodialysisCARI on Dialysis Adequacy GuidelinesCanadian Society of N

14、ephrology Guidelines,,無推薦建議,缺少透析患者適宜降壓靶目標(biāo)的循征醫(yī)學(xué)證據(jù),血壓達(dá)標(biāo)能降低患者死亡率嗎？,對于45歲以上患者,嚴(yán)格的血壓控制（透析前<140/90mmHg,透析后<130/80mmHg），增加了患者的死亡風(fēng)險,血壓達(dá)標(biāo)能降低患者死亡率嗎？,血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標(biāo)？,透析前血壓在130-159/60-99mmHg 患者死亡率最低；血透后血壓在120-139/70-99mmHg

15、 患者死亡率最低；血壓過高或過低均可增加患者死亡風(fēng)險，呈U型曲線；并且血壓過低組患者死亡風(fēng)險更大。,DOPPS 系統(tǒng)中注冊的24,525血透患者分析結(jié)果,Kidney Int. 2012,82(5):570-80.,降壓靶目標(biāo)：臨床研究結(jié)果,美國5433例血透患者分析結(jié)果不同透析前血壓的死亡風(fēng)險,Kidney Int. 1998,54:561-569.,血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標(biāo),美國5433例血透患者分析結(jié)果,Kidney

16、 Int 1998;54(2):561-569,血液透析患者適宜血壓的降壓靶目標(biāo)？,Nephrol Dial Transplant,2010,25:3161-3166.Semin Dial,2007,20:510-517J Hum Hypertens,2011,25(2):98-105Nephrol Dial Transplant,2010,25:1766-1771,血液透析患者適宜的血壓控制目標(biāo)透析前血壓：140-160/70

17、-90mmHg透析后血壓：135-154/70-90mmHgHEMO Study 再分析結(jié)果透析前收縮壓，與140－159mmHg比較，<120mmHg顯著增加患者死亡率；而收縮壓進(jìn)一步升高不影響患者死亡率低水平透析前血壓與HD患者全因和心血管死亡率顯著相關(guān)沒有大型RCT研究證據(jù)顯示有效控制血壓可改善HD患者的預(yù)后,適宜降壓靶目標(biāo),在接受透析的ESRD患者中，降低SBP和DBP可減少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率，但

18、是，尚不明確血壓控制在哪個目標(biāo)值，同時僅在心力衰竭患者中見到死亡率下降，因此尚不能推薦具體血壓目標(biāo)值。,透析前后適宜血壓： 120/70mmHg,缺乏更多的循征醫(yī)學(xué)證據(jù),如何安全、有效控制ESRD患者高血壓？,1.明確高血壓的類型2.干體重達(dá)標(biāo)3.設(shè)置合理的降壓目標(biāo)4.選擇合理血壓降壓藥物降壓療效藥代動力學(xué)特性殘余腎功能的保護(hù)心血管保護(hù)作用副作用,選擇合適的降壓藥物,在了解降壓藥物的藥代動力學(xué)特征的基礎(chǔ)

19、上，選擇降壓藥物,Kidney Int 2010;77(4):273-284.,選擇合適的降壓藥物,Kidney Int 2010;77(4):273-284.,選擇合適的降壓藥物,Kidney Int 2010;77(4):273-284.,選擇合適的降壓藥物,Kidney Int 2010;77(4):273-284.,選擇合適的降壓藥物,Kidney Int 2010;77(4):273-284.,選擇合適的降壓藥物,Kidney

20、 Int 2010;77(4):273-284.,依據(jù)血液透析患者高血壓的類型，選擇降壓治療方案,RAS抑制劑具有阻斷抑制交感神經(jīng)興奮的機(jī)制,RAS抑制劑,AngII產(chǎn)生,AngII受體刺激,兒茶酚胺分泌,交感神經(jīng)活性,,,,,J Cardiovasc Pharmacol,1984,6:888-896,兒茶酚胺的分泌受到突觸前膜上AngII受體的調(diào)節(jié),ARB顯著降低高血壓CKD患者交感神經(jīng)活性,hypertension,2007,49:

21、506-510,31位高血壓CKD患者在使用ARB或ACEI類藥物治療6周后，肌肉交感神經(jīng)活性顯著降低。由33±11降到25±9沖動數(shù)/分鐘,殘余腎功能對于透析患者意義重大,殘余腎功能（RRF）是指腎組織毀損后健存腎組織的濾過、重吸收和內(nèi)分泌功能。殘余腎清除率比血液凈化提供的清除率更重要，不僅有清除小分子、中分子毒素及未知毒素等功能，也有內(nèi)分泌功能。,殘余腎功能,內(nèi)分泌,毒素清除,EPO生成活性VitD,貧血骨物

22、質(zhì)代謝,并發(fā)癥,生存質(zhì)量 死亡率,EPO受體敏感性骨髓微環(huán)境炎癥反應(yīng)營養(yǎng)不良,纈沙坦有效延緩血液透析患者殘余腎功能的惡化,車華, 等. 中國藥師. 2008; 11(11):1284–1286.,一項隨機(jī)、對照研究，納入50例因終末期腎功能衰竭行血液透析的患者，隨機(jī)接受ARB纈沙坦80mg/d，或接受除ACEI/ARB以外的降壓藥物(對照組)治療2年，評估ARB對殘余腎功能的影響,eGFR (mL//min),* P<

23、;0.05 vs 對照組,治療6個月時，兩組的eGFR下降程度無明顯差異，可能是由于ARB對出球小動脈的擴(kuò)張作用大于入球小動脈 ，從而導(dǎo)致腎內(nèi)壓減低 ， 而致腎小球濾過率降低 ，但持續(xù)用藥后，其抑制炎癥 、 阻止腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化的作用逐漸發(fā)揮 ，從而延緩了慢性腎衰的進(jìn)展,RAS抑制劑有效保護(hù)透析患者殘余腎功能,Therpeutic Apheresis and Dialysis 2012;16(6):554-559,一項觀察性

24、研究，191例維持血透患者，均采用RAS抑制劑（ACEI或ARB）、CCB、利尿劑等降壓治療。,結(jié)果顯示，持續(xù)使用RAS抑制劑組的殘余腎功能顯著高于不持續(xù)使用RAS抑制劑組（P＝0.042）,ARB改善透析患者的左心室肥厚,納入6項隨機(jī)對照研究的207例透析患者，進(jìn)行薈萃分析,Am J Med Sci.2013;345(1):1-9.,48,Suzuki H, et al. Am J Kidney Dis. 2008, 52(3):50

25、1-6.,一項隨機(jī)、對照、開放標(biāo)簽研究，納入366例30-80歲，行血液透析1-5年，每周2-3次的患者，隨機(jī)接受ARB(纈沙坦80-160mg/d，或氯沙坦50-100mg/d，或坎地沙坦8-12mg/d)或接受除ARB以外的降壓藥物治療，隨訪3年，比較兩組對心血管事件的影響,纈沙坦等ARB顯著降低血液透析患者心血管事件風(fēng)險,累積無事件(致死和非致死性心血管事件)發(fā)生率,時間 (月),ARB組 (n=183),非ARB組 (n=18

26、3),ARB是CKD伴高血壓患者的首選降壓藥,Am J Kindney Dis, 2008;52(3):501-506.,2007ESH/ESC高血壓指南,2010中國高血壓防治指南,2012KDIGO CKD指南,2014JNC8高血壓指南,ARB也是ESRD患者的首選降壓藥物,透析患者應(yīng)用降壓藥物需要特殊關(guān)注的不良反應(yīng),ARB和ACEI高鉀血癥CCB血管神經(jīng)性水腫Αβ受體阻滯劑負(fù)性心肌作用心動過緩、傳導(dǎo)阻滯中樞

27、性降壓藥抑郁,51,Val-K研究：纈沙坦與ACEI相比，未顯著增加血鉀水平,Bakris GL, et al. Kidney Int. 2000;58(5):2084-92.,Val-K研究：一項隨機(jī)、交叉研究，納入35例高血壓合并腎功不全的患者，血清鉀4.3-5.5mEq/L，接受纈沙坦80mg或賴諾普利10mg交叉治療1個月，洗脫期2周。對其中18例GFR<60ml/min的患者進(jìn)行分析,小結(jié),高血壓控制是血液透析臨床治