透析患者高血壓的管理

1、透析患者的高血壓管理,L.CN.MKT.GM.05.2015.3308,目 錄,,,,透析患者合并高血壓比例高，危害嚴重,透析合并高血壓患者降壓治療,拜新同®在透析高血壓治療中的優(yōu)勢,國內(nèi)外透析患者數(shù)量不斷增加,中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血液透析登記組. 中國血液凈化. 2010; 9(1): 47-49.Catriona Shaw, et al. Nephron Clin Pract 2013;125:29–53,

2、中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會組織調(diào)查我國終末期腎臟病維持性透析患病率和發(fā)病率，我國大陸的31個省、自治區(qū)及直轄市中，有27個參加調(diào)查,維持性血液/腹膜透析患者數(shù)量,中國維持性透析患者數(shù)量快速增加,收集英國71家腎臟中心的患者數(shù)據(jù)，截止2012年12月31日，共54,824例患者接受腎臟替代治療，其中透析患者27,203例,患者數(shù)量,英國透析患者數(shù)量逐年增加,年,腹膜透析,家庭血液透析,血液透析,腎移植,血液透析,腹膜透析,(51.

3、7/百萬人),(79.1/百萬人),52.9%,透析患者合并高血壓比例高,日本一項大型注冊研究納入65,393例進行血壓監(jiān)測的透析患者,意大利一項橫斷面研究納入77家透析中心的4,022例透析患者,日本透析患者77.5%合并高血壓,意大利透析患者70.4%合并高血壓,Kunitoshi Iseki, et al. Therapeutic Apheresis and Dialysis 11(3):183–188Lucia Del Vec

4、chio, et al. JNEPHROL 2013; 26(4): 745- 754,中國透析患者合并高血壓比例高,對分布全國28個省市自治區(qū)的部分軍隊醫(yī)院現(xiàn)有血液透析患者共2001例的病因、目前促紅細胞生成素使用及貧血治療、高血壓治療狀況、血漿白蛋白及血脂水平等進行了調(diào)查,中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化2005;4(5):235-238.,在2001例血液透析患者中，高血壓患者的比例達81.51％,高血壓顯著增加透析患

5、者心血管事件發(fā)生風險,血壓升高透析患者的心血管事件風險明顯增加,K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients.Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1–153.,平均動脈壓增加,10mmHg,48％,44％,39%,新發(fā)缺血性心臟病,新發(fā)心衰,左室肥厚,=,高血壓顯著增加透析患者全因

6、死亡風險,Bansal N, et al. Hypertension. 2015, 65(1):93-100.,透析后收縮壓,10mmHg,26％,全因死亡,P<0.001,降壓治療顯著降低透析患者全因死亡及心血管事件、心血管死亡風險,系統(tǒng)檢索了1950-2008.11 Medline，Embase，the Cochrane Library，共納入8篇研究，1679例透析患者，共發(fā)生495例心血管事件血壓每降低4.5/2.

7、3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡風險顯著降低29%、20%和29%,Hiddo J Lambers Heerspinka, et al. Lancet. 2009 March 21; 373(9668): 1009–1015.,目 錄,,,,透析患者合并高血壓比例高，危害嚴重,透析合并高血壓患者的降壓治療,拜新同®在透析高血壓治療中的優(yōu)勢,合理控制血壓，降低透析高血壓患者死亡風險,透析患者死亡率與其血壓呈

8、U型關(guān)系,Luther JM Blood pressure targets in hemodialysis patients.Kidn Int 2008;73:667-668,,指南推薦透析患者目標血壓值,Lancet .2009; 373: 1009–15,中華人民共和國衛(wèi)生部. 血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.2005 NKF/KDOQI,血液凈化標準操作規(guī)程（2010

9、版）,血液透析充分性評價指標及其標準患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。透析間期體重增長不超過干體重5%，透前血壓＜140/90mmHg，透后血壓＜130/80mmHg,終末期腎病的降壓治療對腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標＜140/90mmHg,中國高血壓防治指南2010,建議透析前目標血壓定為140/90 mmHg，透析后目標血壓定為130/80 mmHg,2005年NKF/KDOQI,透析患者心血管疾病風險高,靶器官損

10、害可獨立于SCORE評分獨立預測心血管死亡，因此高血壓患者，特別是中?；颊邞?yīng)考慮檢查靶器官損害(IIa B)單獨根據(jù)靶器官損害、CKD3期及糖尿病評估患者風險,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,1、 4.2014日本高血壓指南 2、JAMA. 2014;311(5):507-203、 Eur Heart J. 20

11、13;34(28):2159-219 4、中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.,透析患者不僅降壓達標，且應(yīng)早期達標,2015最新研究:延遲降壓顯著增加心血管事件和全因死亡風險,Wenxin Xu, et al. Lancet. BMJ 2015;350:h158,一項回顧性研究納入1986–2010年間共納入88756例成人高血壓患者，評估收縮壓目標值、延遲強化降壓及隨訪與心血管事件和死亡風險的關(guān)系,

12、心血管事件和全因死亡風險增加(%),發(fā)現(xiàn)收縮壓升高至起始強化降壓治療的時間(月),*與0–1.439月起始降壓治療相比,P<0.001*,P<0.001*,P<0.001*,P=0.009*,高血壓患者早期干預至關(guān)重要,高血壓患者盡早起始藥物治療至關(guān)重要,Wenxin Xu, et al. Lancet. BMJ 2015;350:h158,達標時機：The earlier the better!,Nilsson P

13、M, et al. Hypertension. 2009, 54(1):3-10.,早期干預高血壓等危險因素，更大程度延緩血管病變進程,早期血管老化,*危險因素：高血壓、糖代謝異常等心血管危險因素#在心血管病危險因素邊緣增高的的人群中進行檢測,VALUE研究:早期1個月有效降壓可顯著降低心腦血管終點,Weber MA, et al. Lancet. 2004 Jun 19;363(9426):2049-51.,致死/非致

14、死性心臟事件,致死/非致死性腦卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,,,,,,,,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,,,,,,早期降壓有效患者*(n = 9336),非早期降壓有效患者(n = 5663),Odds Ratio 95% CI,*早期降壓有效：治療1個月時血壓下降>20/10mmHg **P < 0.05; ?P < 0.01.,**,?,**,,,,,,,,,,,,,,,,0.88

15、 (0.79–0.97),0.83 (0.71–0.98),0.90 (0.81–0.99),0.89 (0.76–1.04),0.87 (0.75–1.01),Odds Ratio,目 錄,,,,透析患者合并高血壓比例高，危害嚴重,透析合并高血壓患者降壓治療：早期達標是關(guān)鍵,拜新同®在透析高血壓治療中的優(yōu)勢,指南推薦CCB在透析降壓治療中占有重要地位,長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識,長效CCB 降壓效

16、果明確，保護腎功能，腎衰治療中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌時，應(yīng)該選用CCB,終末期腎病的降壓治療可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療,中國高血壓防治指南2010,長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.王擁軍等.中華內(nèi)科雜志. 2014; 53(8): 672-676,長效二氫吡啶CCB臨床應(yīng)用多學科專家建議,長效DHB-CCB可用于腎實質(zhì)性高

17、血壓、腎血管性高血壓、高血壓腎損傷、糖尿病腎病或其他繼發(fā)性腎臟病合并高血壓的患者；也可用于造影劑、環(huán)孢素A導致的腎損害或正在接受血液透析或腹膜透析的患者,實際臨床中透析高血壓患者CCB使用較多,中華腎臟病雜志. 2011, 27(8): 576-580.,用藥患者比例(%),,透析患者中，硝苯地平是應(yīng)用最廣泛的CCB,Kidney International, Vol. 61 (2002), pp. 2157–2164,透析患者CCB處

18、方率,接受透析治療ESRD患者(n=3716),,硝苯地平使用率,21.6％,拜新同®單藥與聯(lián)合治療均可早期達標,硝苯地平控釋片治療1/2級高血壓患者，4周即可達標,TALENT研究：硝苯地平控釋片聯(lián)合替米沙坦治療高危高血壓患者，2周平均血壓即可降到140/90mmHg以下,血壓值(mmHg),一項為期8周的隨機雙盲研究，納入91例1、2級原發(fā)性高血壓患者，隨機接受硝苯地平控釋片(n=46)或緩釋顆粒(n=45)30mg 起

19、始治療，4周未控制者加量至60mg，研究顯示，硝苯地平控釋片治療4周平均血壓即可達標,血壓值(mmHg),TALENT研究：一項為期8周的多中心、隨機雙盲研究，納入327例SBP ≥ 135mmHg，伴合并癥的高危高血壓患者，隨機分為3組：硝苯地平控釋片20mg + 替米沙坦80mg 聯(lián)合治療組(n=164)；硝苯地平控釋片20mg治療組(n=89)；替米沙坦80mg治療組(n=74)，研究顯示，聯(lián)合治療組2周平均血壓即可降到140/9

20、0mmHg以下,,,Botero R, et al. J Hum Hypertens. 2002, Suppl 1:S156-60.Mancia G, et al. J Hypertens. 2011, 29(3):600-9.,,,,,同樣與ARB聯(lián)合，拜新同®早期達標優(yōu)于氨氯地平,Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,血壓(mmHg),時間(周),,,拜新同,氨氯地平,*,收

21、縮壓,舒張壓,*,*,*,*,*,*,*,,,洗脫期,,雙盲治療期,一項為期16周的隨機雙盲平行對照研究，納入505例原發(fā)性高血壓患者，隨機接受長效硝苯地平+纈沙坦(n=245)或氨氯地平+纈沙坦(n=260)治療，每4周監(jiān)測一次血壓，比較2組降壓策略的療效和安全性,*2個治療組相比，p<0.05,拜新同®治療透析高血壓患者，2周血壓顯著降低,Eliahou HE, et al. Clin Exp Dial Apher

22、esis. 1982;6(4):229-36.,一項研究納入19例接受透析治療的高血壓患者和34例腎功能正常的原發(fā)性高血壓患者，起始階段，舌下含10mg硝苯地平60分鐘，之后每天服用3-4次10mg硝苯地平，隨訪2周，共13例透析患者完成隨訪；評估舌下含硝苯地平60分鐘及治療2周后的降壓療效,舌下含硝苯地平60分鐘后，血壓水平顯著降低(n=19),血壓(mmHg),血壓(mmHg),*,*與基線相比，p<0.001,*,*,*,硝

23、苯地平治療2周后，血壓水平顯著降低(n=13),拜新同®早期達標使透析高血壓患者更多獲益,拜新同®不影響透析患者交感神經(jīng)活性,拜新同®不受透析影響,拜新同®帶來額外的心血管獲益,交感神經(jīng)激活是透析高血壓的重要機制,在終末期腎病，血漿去甲腎上腺素升高明顯,*P<0.050,**P<0.01 vs 健康對照; #P<0.05, ##P<0.01 vs. 高血壓患者,血漿去甲腎

24、上腺素濃度(pmol/mL),早期ESRD未透析,ESRD透析,健康對照,高血壓,Hypertension Research (2010) 33, 521–528The Lancet, Volume 373, Issue 9668, Pages 981 - 982, 21 March 2009,,,,,**,** ##,*,#,全因死亡,心血管事件,時間（月）,時間（月）,交感激活和透析患者的全因死亡和心血管事件顯著相關(guān),血漿腎

25、上腺素濃度,血漿腎上腺素濃度,累積事件的自由生存,累積生存,一項納入228例長期血液透析患者的研究顯示，交感激活和ESRD患者的全因死亡和心血管事件顯著相關(guān),Circulation. 2002;105:1354,拜新同®不影響透析患者交感神經(jīng)活性,腎素,,氨氯地平,,長效硝苯地平,去甲腎上腺素,P=0.0006,去甲腎上腺素（pg/ml),0,50,100,150,200,250,300,350,400,,,p=0.0093,

26、0,1,2,3,4,-1,-2,-3,-4,腎素（pg/ml),該研究共納入日本北里大學醫(yī)院從2004 年3月至2006年 3月門診高血壓患者48例，隨機接受硝苯地平20mg/d或氨氯地平2.5mg/d治療8個月，再交換藥物治療8個月，研究顯示，長效硝苯地平治療對血漿去甲腎上腺素和腎素水平影響差異不大，氨氯地平治療顯著升高血漿去甲腎上腺素水平,M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):3

27、92-8,降壓藥的清除可能引起透析中高血壓,血液透析對常用的降壓藥的清除率,任紅旗等.腎臟病與透析腎移植雜志. 2011; 20(6): 565-570,透析不能清除鈣通道阻滯劑，但多數(shù)ACEI(除福辛普利外)可被清除，因此透析中高血壓患者應(yīng)及時調(diào)整降壓,拜新同®不受透析影響,2010, Nephrology Pharmacy Associates, Inc. Dialysis of Drugs.,！,U：藥物不會被顯著清除，

28、不基于物化特性，如：蛋白結(jié)合率、分子大小或分布容積No：不需要增加劑量ND：沒有證據(jù)表明藥物可被此種透析方法清除,2011年最新版Dialysis of Drug收錄數(shù)據(jù)顯示：硝苯地平不會被腹膜、常規(guī)和高滲透析清除,Dialysis of Drugs是一本透析室醫(yī)生權(quán)威的參考書。它以指南的形式收錄血液和腹膜透析對藥物影響的數(shù)據(jù),,拜新同®說明書：透析不能清除硝苯地平,透析高血壓患者內(nèi)皮素-1水平顯著增加,一項研究納入3

29、0例透析中高血壓患者和30例腹膜透析患者作為對照，比較兩組血容量、NO、內(nèi)皮素-1、心率、心輸出量及外周血管阻力等參數(shù)的差異,時間(h),內(nèi)皮素-1(pg/ml),K-J Chou, et al. Kidney International (2006) 69, 1833–1838.,*與透析前相比，P<0.005,*,拜新同®顯著減輕了內(nèi)皮素1和去氧腎上腺素所介導的血管收縮,Sudano I, et al. Hyper

30、tension.2007, 49(2):285-90,內(nèi)皮素,去氧腎上腺素,前臂血流量變化(%),μg/100 ml 前臂組織物/min,μg/100 ml 前臂組織物/min,正常血壓人群(n=9),治療前高血壓患者(n=21),治療后高血壓患者(n=21),*,*,#,#,#,#,#,*p＜0.05 正常血壓人群 vs 高血壓患者# p＜0.05 治療前高血壓患者 vs 治療后高血壓患者,對正常血壓人群，高血壓患者接受拜新同治療前

31、后進行前臂血流量反應(yīng)研究結(jié)果顯示，隨著去氧腎上腺素和內(nèi)皮素注射量的增加，血壓正常人群的血流量迅速下降；高血壓患者接受拜新同治療前血流下降水平與血壓正?；颊呦喈敚坏邮馨菪峦委熀?，血流量的下降水平顯著減緩，減輕內(nèi)皮素1介導的血管收縮，保護血管，降低臨床事件風險,拜新同®顯著降低透析患者全因死亡、心血管/卒中相關(guān)死亡風險,,,Kidney International, Vol. 61 (2002), pp. 2157–216

32、4,37%,心血管/卒中相關(guān)死亡,30%,全因死亡,風險降低(%),,,,30,20,0,10,,,,P=0·001,P=0·006,關(guān)注：不良反應(yīng)小,,妊娠、高血鉀癥、雙側(cè)腎動脈狹窄,ARB,,妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄,ACEI,,腎衰、高血鉀癥,醛固酮拮抗劑,,A-V阻滯(2或3度)心力衰竭,非二氫吡啶類CCB,快速性心律失常、心力衰竭,——,二氫吡啶類CCB,外周血管病、代謝綜合征、糖耐