新生兒高頻振蕩通氣周偉

1、新生兒高頻振蕩通氣,廣州市兒童醫(yī)院新生兒科 周 偉,新生兒高頻振蕩通氣,一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià) 六、高頻振蕩通氣的氣道管理,新生兒高頻振蕩通氣,高頻通氣（high frequency ventilation, HFV） 小于或等于解剖死腔的潮氣量 高的通氣頻率（頻率

2、>150次/min或2.5Hz） 較低的氣道壓力,新生兒高頻振蕩通氣,高頻通氣分類(lèi)（氣道內(nèi)高頻壓力/氣流變化；主/被動(dòng)呼氣）高頻噴射通氣（HFJV）高頻振蕩通氣（HFOV）高頻氣流阻斷（HFFI）高頻正壓通氣（HFPPV）,新生兒高頻振蕩通氣,高頻振蕩通氣 肺保護(hù)通氣策略不增加氣壓傷有效提高氧合,新生兒高頻振蕩通氣,HFOV是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)15~17 Hz。由于頻率高，其每次潮氣量接近或小

3、于解剖死腔，其主動(dòng)的呼氣原理，保證了機(jī)體CO2的排出。側(cè)枝氣流可以充分溫濕化。因此，HFOV是目前公認(rèn)的最先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。,新生兒高頻振蕩通氣—通氣策略,應(yīng)用HFOV常根據(jù)臨床需要采取兩種不同的通氣策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。高肺容量策略適合于RDS或其它一些以彌漫性肺不張為主要矛盾的疾??；低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等；兩種策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性

4、肺炎以及PPHN。,新生兒高頻振蕩通氣—高肺容量策略,新生兒高頻振蕩通氣—肺泡復(fù)張方法,持續(xù)肺充氣逐步提高振蕩的MAP,新生兒高頻振蕩通氣—肺泡復(fù)張方法,持續(xù)肺充氣： 先將MAP調(diào)至比CMV高1~2cmH2O，然后將MAP快速升高到30cmH2O持續(xù)充氣15秒后回到持續(xù)肺充氣前的壓力，間隔20min或更長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)1次直到氧飽和度改善。 （停止振蕩僅在持續(xù)側(cè)枝氣流下，調(diào)節(jié)MAP紐，使MAP迅速上升至原MAP的1.5~2倍，停

5、留15~20秒）,新生兒高頻振蕩通氣—肺泡復(fù)張方法,逐步提高振蕩的MAP： 首先設(shè)置頻率，ΔP =30%~40%，調(diào)整ΔP使胸壁運(yùn)動(dòng)適度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV時(shí)2~3cmH2O，以1~2cmH2O幅度逐漸增加，直到血氧飽和度>90%。一旦情況改善，逐漸下調(diào)FiO2、MAP、ΔP。 （如果呼吸機(jī)設(shè)有嘆息鍵，則可直接按下此鍵，并維持15~20秒）,新生兒高頻振蕩通氣—低肺容量策略,即最小壓力策略。先將頻率置于10

6、Hz（600次/min），設(shè)置ΔP，初始為35%~40%，根據(jù)PCO2值調(diào)整ΔP，一旦ΔP選定，調(diào)節(jié)MAP，使其低于CMV時(shí)的10%~20%，調(diào)整中應(yīng)保證血壓和中心靜脈壓正常。一旦FiO2<60%，氧合正常，PCO2正常，開(kāi)始下調(diào)MAP。,新生兒高頻振蕩通氣—?dú)怏w交換理論,至少有6種機(jī)制參與了氣體輸送和交換過(guò)程： 團(tuán)塊氣體對(duì)流(Bulk convection) 鐘擺式充氣(Pendelluft)非對(duì)稱(chēng)流速剖面(Asymmet

7、rical velocity profiles)分子彌散(Molecular Diffusion)心源性震蕩混合(Cardiogenic Mixing)泰勒彌散(Taylor dispersion),新生兒高頻振蕩通氣—?dú)怏w交換理論,新生兒高頻振蕩通氣—?dú)怏w交換理論,一般來(lái)說(shuō)，大氣道：湍流，團(tuán)塊對(duì)流和泰勒彌散為主小氣道：層流，非對(duì)稱(chēng)流速剖面引起的對(duì)流擴(kuò)散肺 泡：心源性震動(dòng)及分子彌散為主。,HFOV減少機(jī)械通氣肺損傷的機(jī)制,

8、CMV引起肺損傷的機(jī)制氣壓傷：氣道高壓力引起的損傷 容量傷：肺泡過(guò)度充氣和氣體分布不勻閉合傷：肺泡重復(fù)打開(kāi)/閉合氧中毒：高濃度氧氣吸入生物傷：炎性細(xì)胞因子引起的損傷,HFOV減少機(jī)械通氣肺損傷的機(jī)制,生理性呼吸周期消失，吸/呼相肺泡擴(kuò)張和回縮過(guò)程中容積/壓力變化減至最小，對(duì)肺泡和心功能的氣壓/容量傷及心功能抑制明顯降低。HFOV通過(guò)肺復(fù)張，最佳肺容量策略，使潮氣量和肺泡壓明顯低于CMV，同時(shí)可在較低的吸入氧濃度維持與CMV相

9、同的氧合水平，從而減低了氧中毒的危險(xiǎn)性。,HFOV與CMV的氣道與肺泡內(nèi)壓力比較,通氣量與急性肺損傷的關(guān)系,新生兒高頻振蕩通氣—工作原理,氧合和通氣的控制是彼此獨(dú)立的。Oxygenation取決于 ? MAP ? FiO2Ventilation取決于 ? Delta-P（心搏量）（↑） ? F（呼吸機(jī)）（↓） ? I-time （↑）,高頻振蕩通氣—氧合通氣效果判斷,氧合良好 ? HFOV后24h內(nèi) F

10、iO2可降低10% OI42提示氧合失敗、難以存活通氣良好 ? PaCO2維持在100cmH2O（約74mmHg）以下 ? 同時(shí)pH>7.25,新生兒高頻振蕩通氣,一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià) 六、

11、高頻振蕩通氣的氣道管理,高頻振蕩通氣參數(shù)選擇的依據(jù),體重呼吸系統(tǒng)病理生理變化：氣道阻力/肺和胸廓順應(yīng)性；肺泡充盈程度和均勻性；肺泡結(jié)構(gòu)完整性；V/Q比例；肺循環(huán)狀態(tài)心臟循環(huán)功能：左右心功能狀態(tài)代謝率,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—平均氣道壓(MAP),選擇合理的FiO2，根據(jù)監(jiān)測(cè)的SaO2從5cmH2O（0.490kPa）逐步上調(diào)MAP，直到SaO2滿(mǎn)意為止（95%~96%），最后根據(jù)胸片肺膨脹情況和PaO2（60~90mmHg即8.0~12

12、.0kPa）確定MAP值。（ MAP 是影響氧合功能的主要參數(shù)）,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—平均氣道壓(MAP),MAP的初始設(shè)置較CMV時(shí)高2~3cmH2O或與CMV時(shí)相等，以后每次增加1~2cmH2O，直到FiO2≤0.6， SaO2>90%。 一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要謹(jǐn)慎，避免肺過(guò)度通氣。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—頻率（F）,一般用10~15Hz，體重越低選用頻率越高。HFOV和CMV不同，

13、降低頻率，可使VT增加，從而降低PaCO2。 通常情況HFOV不根據(jù)PaCO2調(diào)整頻率。 在HFOV治療過(guò)程中一般不需改變頻率。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸氣時(shí)間百分比,不同品牌的呼吸機(jī)吸氣時(shí)間百分比不同。Humming V型和SLE5000型固定為0.5；Sensor Medics 3100A提供的吸氣時(shí)間比為30%~50%，在33%效果最好；Drager Baby Log 8000的吸氣時(shí)間百分比由儀器

14、根據(jù)頻率的大小控制。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸氣時(shí)間百分比,合理增加吸氣時(shí)間可增加每次振蕩所提供的氣體量，可以增加CO2排出，但此時(shí)呼氣時(shí)間減少則增加了肺內(nèi)氣體滯留、肺過(guò)度充氣的危險(xiǎn)。如有嚴(yán)重氧合困難或頑固性高碳酸血癥可逐漸增加吸氣時(shí)間百分比。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—振幅（△P）,振幅是決定潮氣量大小的主要因素，為吸氣峰壓與呼氣末峰壓之差值。它是靠改變功率（用于驅(qū)動(dòng)活塞來(lái)回運(yùn)動(dòng)的能量）來(lái)變化的，其可調(diào)范圍0~100%。增加振幅可使肺通氣量增

15、加、降低PCO2。但不影響氧合。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—振幅（△P）,臨床上最初調(diào)節(jié)時(shí)以看到和觸到患兒胸廓振動(dòng)為度，或攝X線胸片示膈面位置位于第8~9后肋為宜，以后根據(jù)PaCO2監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)，PaCO2的目標(biāo)值為35~45mmHg，并達(dá)到理想的氣道壓和潮氣量。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—振幅（△P）,△P在向肺泡傳遞的過(guò)程中逐級(jí)衰減，其衰減程度與氣管插管直徑、氣道通暢情況、振蕩頻率、吸氣時(shí)間百分比有關(guān)。氣管插管的直徑越細(xì)，△P的衰減越大。氣管插管引起

16、△P的衰減是頻率依賴(lài)性的，降低頻率時(shí)△P的衰減減少。改變△P只影響CO2排出，而不影響氧合。增加△P可增加每分通氣量，加速CO2排出，降低PaCO2?！鱌越大，引起壓力損傷的可能性越大。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—振幅（△P）,振幅的選擇不宜過(guò)高，一般小于40%（有一些研究報(bào)道采用10~80，平均45cmH2O）。選擇振幅還要考慮不同品牌機(jī)器的特點(diǎn)。如果選擇的振幅已足夠大，PaCO2仍很高，最好的辦法是監(jiān)測(cè)潮氣量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼

17、吸機(jī)不能有效振蕩。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—偏置氣流(Bias Flow),Bias Flow/Continuous Flow是呼吸機(jī)的輔助送氣功能，指氣路中持續(xù)存在一定量的氣流，患者吸氣時(shí)，氣道壓力下降，持續(xù)氣流即進(jìn)入呼吸道，可減少呼吸功。提供氧氣，帶走二氧化碳。偏置氣流的流量必須大于振蕩所引起的流量。有CO2潴留時(shí)可每隔15min增加流量5L/min（一定范圍內(nèi)）。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—偏置氣流(Bias Flow),一般早產(chǎn)兒10~

18、15L/min ，足月兒10~20L/min。對(duì)于一些嚴(yán)重氣漏患者曾將偏置氣流調(diào)節(jié)到最大，達(dá)60L/min。 （與MAP、氧合、通氣功能有關(guān)；在MAP恒定時(shí)，增加氣流量，可增加肺氧合功能。增加偏置氣流可以補(bǔ)償氣漏、維持MAP）,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸入氧濃度(FiO2),初始設(shè)置為100%，之后應(yīng)快速下調(diào)，維持SaO2≥90%即可；也可維持CMV時(shí)的FiO2不變，根據(jù)氧合情況再進(jìn)行增減。當(dāng)FiO2>60%仍氧合不佳則可每30~

19、60min增加MAP3~5 cmH2O。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸入氧濃度(FiO2),治療嚴(yán)重低氧血癥（SaO2<80%）時(shí)由于FiO2已調(diào)至100%，故只有通過(guò)增加MAP以改善氧合。輕~中度低氧血癥時(shí)從肺保護(hù)角度出發(fā)，應(yīng)遵循先上調(diào)FiO2后增加MAP的原則。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié),HFOV開(kāi)始15~20min后檢查血?dú)猓⒏鶕?jù)PaO2、PaCO2和pH值對(duì)振幅及頻率等進(jìn)行調(diào)節(jié)。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié),若需提高PaO2，

20、可上調(diào)FiO2 0.1~0.2；增加振幅5~10cmH2O；增加吸氣時(shí)間百分比5%~10%；或增加偏置氣流1~2L/min(按先后順序，每次調(diào)整1~2個(gè)參數(shù))。若需降低PaCO2，可增加振幅5~10cmH2O；降低MAP2~3cmH2O；或降低吸氣時(shí)間百分比5%~10%。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié),治療持續(xù)性高碳酸血癥時(shí)，可將振幅調(diào)至最高及頻率調(diào)至最低。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié),患兒生命體征穩(wěn)定，面色紅潤(rùn)；經(jīng)皮血氧飽和度>

21、0.90；血?dú)夥治鍪緋H7.35~7.45，PaO2>60mmHg（8.0kPa）；X線胸片示肺通氣狀況明顯改善；此條件下可逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié),當(dāng)MAP≤15cmH2O時(shí)，先降FiO2至 0.6，再降MAP；MAP>15cmH2O時(shí)先降MAP再調(diào) FiO2 。參數(shù)下調(diào)至FiO2≤0.4，MAP≤8~10cmH2O， 　△P ≤30cmH2O，pH 7.35~7.45，PaCO2 35~50 mm

22、Hg，PaO2 50~80mmHg時(shí)可切換到CMV或考慮撤機(jī)。,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié),當(dāng)FiO270%時(shí)也得調(diào)低MAP，相對(duì)程度的低氧血癥和高碳酸血癥也必須接受。,HFOV與CMV比較—呼吸參數(shù),HFOV與CMV比較—平均氣道壓,CMV的MAP: 氣道打開(kāi)狀態(tài)下,呼吸周期的平均壓力 HFOV的MAP: 側(cè)氣流壓(恒定)+振蕩波壓(瞬間壓)兩者不同點(diǎn) HFOV的MAP值高于CMV2~4cmH2O或10%~3

23、0% HFOV的肺泡壓力呈現(xiàn)低幅振蕩狀態(tài), △P衰減到 5%~20%;而CMV基本未變化,HFOV與CMV比較—提高通氣能力,HFOV和CMV以?xún)煞N不同機(jī)制進(jìn)行氣體交換,參數(shù)間互相影響的機(jī)制亦不同.,新生兒高頻振蕩通氣,一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果

24、和安全性評(píng)價(jià) 六、高頻振蕩通氣的氣道管理,三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能,目前常用的HFOV機(jī)型有：Sensor Medics 3100A（美國(guó)）Metran Humming V型（日本）SLE5000（英國(guó)）Stephanie（德國(guó)）Christina（德國(guó)）,三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能,以Sensor Medics 3100A等為代表的HFOV不同于其它方式在于，其吸氣和呼氣均為主動(dòng)；Drager

25、Baby Log 8000（德國(guó)）本屬高頻氣流阻斷通氣，但由于增加文邱里裝置，在呼氣相產(chǎn)生負(fù)壓，幫助呼氣，文獻(xiàn)上亦有稱(chēng)之為HFOV，但呼氣仍是被動(dòng)的。,常用HFOV呼吸機(jī)—Sensor Medics 3100A,常用HFOV呼吸機(jī)—Sensor Medics 3100A,振蕩功率大，適用于早產(chǎn)兒至成人。操作復(fù)雜，無(wú)測(cè)潮氣量功能，無(wú)CMV模式。功能強(qiáng)大，潮氣量隨振幅或肺順應(yīng)性的增加而增加，且隨頻率的降低而明顯增加，而與MAP關(guān)系研究報(bào)

26、道不一。本機(jī)調(diào)節(jié)PaCO2和PaO2的功能分離。便于同時(shí)進(jìn)行NO吸入。,常用HFOV呼吸機(jī)—Sensor Medics 3100A,參數(shù)范圍：頻率 3~15Hz，MAP 3~45cm H2O (0.294~4.41kPa)，吸氣時(shí)間百分比30%~50%，偏置氣流0~60 lpm，振幅0~100%或8~110 cmH2O (在功率100%時(shí)，振幅大于近側(cè)氣道壓的最大幅度90 cmH2O)。本機(jī)振幅通常初始設(shè)置為40cmH2O左右，以每

27、次2~4cmH2O的幅度增加，最大值為60cmH2O。,常用HFOV呼吸機(jī)—Sensor Medics 3100A,在5~15 Hz之間，頻率增加CO2的排出反而減少，如希望增加CO2的排出，有時(shí)需降低頻率。使用該機(jī)時(shí)監(jiān)測(cè)到的MAP總是略高于實(shí)際。%I-Time設(shè)定在33%，只有當(dāng)振幅已調(diào)至最大、頻率降至最低（3Hz）時(shí)為了降低PaCO2才增加%I-Time。,Sensor Medics 3100A性能檢測(cè),設(shè)定F為10，%I-tim

28、e為33%，偏置氣流20 lpm長(zhǎng)時(shí)間按壓RESET紐使MAP升至6cmH2O以上用平均壓力調(diào)節(jié)控制紐建立19~21cmH2O的壓力按壓START/STOP鈕使振蕩器工作增加POWER設(shè)定為6.0，用“Piston Centering”控制紐使活塞位于中央利用活塞置中及穩(wěn)定的△P 讀數(shù)證實(shí)△P 位于56~ 75之間、MAP位于17~23之間按壓START/STOP鈕使振蕩器停止,Sensor Medics 3100A-特殊情

29、況下的參數(shù)設(shè)定,Sensor Medics 3100A-特殊情況下的參數(shù)設(shè)定,常用HFOV呼吸機(jī)—Metran Humming V,操作容易，運(yùn)轉(zhuǎn)安靜，有CMV通氣模式。 該機(jī)功能強(qiáng)大，潮氣量隨振幅或肺順應(yīng)性的增加而增加，隨頻率的增加而減少。潮氣量相對(duì)不受MAP的影響，故調(diào)節(jié)PaCO2和PaO2的功能分離。,常用HFOV呼吸機(jī)—Metran Humming V,吸氣時(shí)間百分比固定為0.5，頻率3~17Hz，MAP 3~30cmH2O

30、，振蕩容積0~50ml（決定振幅）。 與Sensor Medics 3100A不同，該機(jī)CO2的排出隨頻率的增加而增加，儀器顯示MAP與實(shí)際接近，相差1%左右 。,常用HFOV呼吸機(jī)—SLE 5000,常用HFOV呼吸機(jī)—SLE 5000,為同時(shí)具有常頻和高頻振蕩模式的呼吸機(jī)，在高頻振蕩模式適合0~20kg新生兒和嬰幼兒使用。高頻振蕩可在吸氣相、呼氣相或吸、呼氣相連續(xù)使用，可和持續(xù)指令性通氣組合使用。具有超強(qiáng)的氣體輸送功能，有利于

31、CO2排出。,常用HFOV呼吸機(jī)—SLE 5000,參數(shù)范圍：頻率 3~20Hz，MAP 0~35mbar，振幅4~180mbar，吸氣時(shí)間百分比為0.5。,常用HFOV呼吸機(jī)—Stephanie,常用HFOV呼吸機(jī)—Stephanie,為同時(shí)具有常頻和高頻振蕩模式的呼吸機(jī)，適合足月兒、早產(chǎn)兒和嬰幼兒使用。HFOV模式為雙向控制，可疊加于所有CMV模式；往返活塞泵產(chǎn)生正弦振動(dòng)氣流。先濕化，后震蕩，可有效避免能量衰減。振蕩頻率5~

32、15Hz，振幅可達(dá)85mbar。,常用HFOV呼吸機(jī)—Christina,常用HFOV呼吸機(jī)—Christina,為同時(shí)具有常頻和高頻振蕩模式的呼吸機(jī)，適合足月兒、早產(chǎn)兒及體重低于20kg嬰幼兒使用?？蛇M(jìn)行HFOV或高頻正壓通氣，且可疊加在CMV的模式上。,常用HFOV呼吸機(jī)—Drager BabyLog 8000,常用HFOV呼吸機(jī)—Drager BabyLog 8000,噪音小，操作簡(jiǎn)單，有傳統(tǒng)的正壓通氣模式，可與IPPV/IMV

33、或CPAP聯(lián)合使用。潮氣量隨肺順應(yīng)性的改善而增加或不變。調(diào)節(jié)PaCO2和PaO2的功能不能分離。 機(jī)器輸出的潮氣量有限，僅適合體重低于2.0kg新生兒。,常用HFOV呼吸機(jī)—Drager BabyLog 8000,參數(shù)范圍：頻率 5~20Hz，MAP 3~30cmH2O，振幅1%~100%，吸/呼比值 1/5~1/1。,常用HFOV呼吸機(jī)—Drager BabyLog 8000,當(dāng)頻率在10~15Hz時(shí)，振幅>50%后，潮

34、氣量不隨振幅增加而增加，為了達(dá)到足夠的CO2排出，應(yīng)考慮降低頻率(增加潮氣量)和(或)改變氣管插管內(nèi)徑。,常用HFOV呼吸機(jī)—Drager BabyLog 8000,與Sensor Medics 3100A一樣，CO2的排出隨頻率的增加而降低，儀器顯示的MAP比實(shí)際MAP略低。,新生兒高頻振蕩通氣,一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床

35、應(yīng)用五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià) 六、高頻振蕩通氣的氣道管理,四、HFOV的臨床應(yīng)用,容易受干擾的因素多微小的因素可導(dǎo)致明顯變化缺乏有效的監(jiān)測(cè)手段(Vt和呼氣末CO2監(jiān)測(cè)無(wú)效)初始狀態(tài)的重要性（肺復(fù)張策略）,四、HFOV的臨床應(yīng)用,個(gè)體化氣道管理策略和技術(shù)精細(xì)調(diào)節(jié)個(gè)體療效取決于對(duì)該患者整體狀態(tài)(尤其是呼吸系統(tǒng)力學(xué)參數(shù))的精細(xì)分析，對(duì)所有呼吸機(jī)工作狀態(tài)的掌握和使用者的經(jīng)驗(yàn),四、HFOV的臨床應(yīng)用—目的,減輕CMV下

36、的潛在容量/氣壓傷危險(xiǎn)性降低吸入氧濃度，避免氧中毒糾正心肺功能匹配失調(diào)（高肺容量/肺高壓與高血容量/心泵功能的矛盾）使已存在的肺損傷盡快愈合減少BPD和CLD等后遺癥的發(fā)生率縮短嚴(yán)重NRDS/ARDS療程,四、HFOV的臨床應(yīng)用—臨床監(jiān)測(cè)內(nèi)容,物理體征 ★自主呼吸：強(qiáng)弱、節(jié)律；高頻振蕩下不是潮氣呼吸音，聽(tīng)診主要鑒別兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱(chēng) ★肺容量：胸廓周徑，肝在右側(cè)肋下的位置，腹脹和腹圍 ★心功能：觀察心率、血壓和末梢

37、循環(huán)狀態(tài)，必要時(shí)可停振蕩頻率，在持續(xù)氣道正壓情況下行心臟聽(tīng)診，判斷其心音強(qiáng)弱,四、HFOV的臨床應(yīng)用—臨床監(jiān)測(cè)內(nèi)容,持續(xù)經(jīng)皮氧飽和度和CO2監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?HFOV治療開(kāi)始后45~60min；8h內(nèi)q2h；24h內(nèi)q4h；>24h q8~12h。主要參數(shù)改變后，1h內(nèi)須進(jìn)行監(jiān)測(cè)或根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)X線胸片 HFOV治療開(kāi)始后的4h內(nèi)；第1d時(shí)q12h，5d內(nèi)q24h，以后隔天或酌情,四、HFOV的臨床應(yīng)

38、用—?dú)饴┚C合征,由于氣體交換在低氣量和低氣道壓力下進(jìn)行，高頻率的胸廓振動(dòng)和主動(dòng)呼氣過(guò)程亦有利于促進(jìn)胸膜腔內(nèi)氣體排出，故HFOV治療氣胸較CMV療效好。,四、HFOV的臨床應(yīng)用—?dú)饴┚C合征,MAP的設(shè)置需采用特殊HFOV通氣方案：撤除HFOV而改為手控通氣，如在某壓力時(shí)胸腔穿刺引流瓶出現(xiàn)氣泡，則此點(diǎn)壓力稱(chēng)“氣漏壓”。如氣漏壓≥15cmH2O則采取“允許性高氧”策略，即MAP設(shè)置低于氣漏壓、提高FiO2致SaO2達(dá)85%~90%。如氣漏壓&

39、lt;15 cmH2O則因MAP太低無(wú)法達(dá)良好氧合狀態(tài)，故不宜采取“允許性高氧”方法。,四、HFOV的臨床應(yīng)用—?dú)饴┚C合征,振幅要小一些。如為張力性氣胸，首先必須持續(xù)胸腔引流。 這類(lèi)患兒采用HFOV治療時(shí)，必須接受和允許其有較低的PaO2和較高的PaCO2。,四、HFOV的臨床應(yīng)用—PPHN,HFOV持續(xù)應(yīng)用高M(jìn)AP可以很好地打開(kāi)肺泡并降低肺血管阻力，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)右向左分流。改善氧合，促進(jìn)CO2的更多清除，進(jìn)而反作用

40、于收縮的肺動(dòng)脈，使之舒張而降低肺動(dòng)脈高壓。,四、HFOV的臨床應(yīng)用—PPHN,開(kāi)始HFOV時(shí)可維持其MAP與先前CMV時(shí)相同，然后通過(guò)調(diào)節(jié)MAP來(lái)改善患兒的氧合和通氣狀況。,四、HFOV的臨床應(yīng)用—PPHN,HFOV治療PPHN須首先糾正低血容量和低血壓. 應(yīng)避免發(fā)生過(guò)度通氣或肺容量降低.HFOV聯(lián)合一氧化氮（NO）吸入治療PPHN可取得更好的效果.,四、HFOV的臨床應(yīng)用—RDS,HFOV通過(guò)其恰當(dāng)?shù)姆螐?fù)張策略使肺泡重新擴(kuò)張，并通

41、過(guò)維持相對(duì)穩(wěn)定的MAP以阻止肺泡萎陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改善通氣血流比值，進(jìn)而改善氧合。,四、HFOV的臨床應(yīng)用—RDS,開(kāi)始使用HFOV時(shí)，MAP應(yīng)較CMV時(shí)高1~2cmH2O，即高肺容量策略。之后在經(jīng)皮氧分壓或SaO2監(jiān)護(hù)下，每10~15min增加MAP0.5~1cmH2O，直至氧合改善。在氧合改善后，維持MAP不變，并逐步降低FiO2，直至0.6后，開(kāi)始降低MAP。,四、HFOV的臨床應(yīng)用—RDS,在應(yīng)用HFOV過(guò)程中，需有胸片

42、和血壓監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)肺過(guò)度擴(kuò)張或心排出量降低，應(yīng)先調(diào)低MAP，后降FiO2。而頻率和振幅的調(diào)節(jié)則取決于對(duì)PaCO2的要求。,四、HFOV的臨床應(yīng)用—MAS,HFOV時(shí)實(shí)施肺復(fù)張策略，保持一定的MAP，使氣道保持通暢，有利于減輕氣道梗阻及肺過(guò)度充氣，使萎陷肺泡重新張開(kāi)，并且高頻率的振蕩氣流有利于氣道內(nèi)胎糞排出。,四、HFOV的臨床應(yīng)用—MAS,開(kāi)始進(jìn)行HFOV時(shí)，其MAP值可與先前CMV中MAP值相當(dāng)，甚至略低。振蕩頻率也必須較低，之后若

43、有必要可緩慢增加MAP值以使患兒氧分壓稍微增加，然后可保持MAP值不變。,四、HFOV的臨床應(yīng)用—MAS,疾病早期，胎糞堵塞氣道是主要問(wèn)題，通氣頻率太高（如15Hz）可加重原有的氣體潴留，選用低頻率（10Hz）可避免出現(xiàn)高碳酸血癥，另外低頻率可以減慢胎糞顆粒進(jìn)入支氣管樹(shù)，為胎糞從氣道清除提供“較長(zhǎng)”的時(shí)間。,四、HFOV的臨床應(yīng)用—MAS,采用反比、呼氣氣流大于吸氣氣流HFOV聯(lián)合表面活性物質(zhì)灌洗肺泡可提高胎糞顆粒清除率。,四、HFOV

44、的臨床應(yīng)用—CDH,CDH常常合并有肺發(fā)育不良。新近發(fā)展了術(shù)前機(jī)械通氣穩(wěn)定、延遲修補(bǔ)法，可減少對(duì)ECMO的需求。HFOV可替代ECMO暫時(shí)緩解臨床癥狀，爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行下一步檢查和治療。,四、HFOV的臨床應(yīng)用—重癥呼吸衰竭,用CMV治療效果差或符合ECMO治療標(biāo)準(zhǔn)的重癥呼吸衰竭可以選擇HFOV作為替代治療，但治療的效果如何與疾病種類(lèi)和程度有關(guān)。重癥呼吸衰竭新生兒HFOV治療成功率的高低按順序原發(fā)病為呼吸窘迫綜合征、肺炎、胎糞吸入綜合征、

45、先天性膈疝/肺發(fā)育不良等。,四、HFOV的臨床應(yīng)用—發(fā)展方向,與肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用與NO吸入聯(lián)合應(yīng)用與部分液體通氣聯(lián)合應(yīng)用,四、HFOV的臨床應(yīng)用—非適應(yīng)證,HFOV24h后，如不能使FiO2下降10%，不能維持PaCO27.25，OI<42，應(yīng)改用其他生命支持措施（如ECMO）。,新生兒高頻振蕩通氣,一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能 四、

46、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià) 六、高頻振蕩通氣的氣道管理,五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià),HFOV能在較低的潮氣量和通氣壓力下進(jìn)行氣體交換，可有效地避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張所致的氣壓傷和慢性肺損傷如支氣管肺發(fā)育不良（BPD）等并發(fā)癥，故較適用于新生兒尤其是未成熟兒的臨床治療。,五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià),Gerstmann等認(rèn)為，在MAP相等的情況下，HFOV時(shí)患兒肺容量明顯高于CMV，這有助于減

47、輕右心負(fù)荷、改善肺通氣血流比例失調(diào)的狀況，從而可以降低肺組織急、慢性損傷的發(fā)生。因此在患兒基礎(chǔ)條件較差（如VLBWI）或有肺并發(fā)癥（如氣漏綜合征等）不能耐受高通氣壓力的情況下，HFOV不失為一種積極有效的治療方法。,五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià),戎群芳等認(rèn)為在CMV治療中出現(xiàn)FiO2≥0.8，MAP≥10cmH2O持續(xù)2h或以上，SaO2仍不能穩(wěn)定在90%以上；胸片示肺氣漏；持續(xù)高碳酸血癥或不能撤離呼吸機(jī)時(shí)改用HFOV治療效果顯著

48、。,五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià),Plavka等指出，極低出生體重兒的RDS，盡早應(yīng)用HFOV可改善氧合，減少肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用，減少肺損傷和慢性肺部疾病（CLD）的發(fā)生率。對(duì)于肺氣漏患兒，提倡首選使用HFOV。 各種原因所致PPHN也是HFOV的良好適應(yīng)證。,五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià),自HFOV在臨床應(yīng)用以來(lái)，其臨床療效和安全性一直為新生兒學(xué)者和呼吸治療師們所反復(fù)提出。人們對(duì)HFOV安全性的擔(dān)心，主要集中于HFO

49、V是否會(huì)造成新生兒特別是早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)病率的增高以及誘發(fā)慢性肺部疾病等。,五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià),2002年8月新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志分別發(fā)表了全球2個(gè)最大樣本的HFOV在新生兒臨床應(yīng)用的多中心試驗(yàn)報(bào)告：美國(guó)：與CMV比較，HFOV在不造成更多并發(fā)癥的同時(shí)療效略顯優(yōu)勢(shì)；英國(guó)和歐洲：應(yīng)用HFOV后發(fā)生慢性肺部疾病及病死率方面與CMV比較差異無(wú)顯著意義，在發(fā)生氣漏、腦損傷等其它并發(fā)癥方面亦無(wú)顯著差別。,五、HFOV的應(yīng)用效果和安

50、全性評(píng)價(jià),一些非多中心的研究報(bào)道中對(duì)顱內(nèi)出血及腦室周?chē)踪|(zhì)軟化發(fā)生的危險(xiǎn)性問(wèn)題意見(jiàn)仍不一致，爭(zhēng)議尚較多，但多數(shù)報(bào)道否認(rèn)HFOV會(huì)增加腦室出血發(fā)生率。,五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià),由Henderson-Smart等進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析表明，無(wú)證據(jù)顯示HFOV治療可降低病死率，且與CMV比較，無(wú)確切證據(jù)說(shuō)明HFOV作為首選通氣方案治療早產(chǎn)兒急性肺功能不全更有效；但HFOV治療，CLD的發(fā)生率似乎略有減少；雖然觀察到了HFOV的一些短期

51、的神經(jīng)系統(tǒng)方面的副作用，但與CMV比較無(wú)顯著性差異。,五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià),關(guān)于HFOV對(duì)肺和神經(jīng)發(fā)育的長(zhǎng)期影響方面尚有待進(jìn)一步觀察和比較。,五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià),近7~8年來(lái)國(guó)內(nèi)多家單位也相繼發(fā)表了HFOV對(duì)呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入綜合征和新生兒重癥呼吸衰竭等療效肯定的報(bào)告，但由于病例數(shù)尚有限，HFOV的安全性以及較CMV的優(yōu)越性還有待深入探討。,新生兒高頻振蕩通氣,一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論二、高

52、頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié)三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià) 六、高頻振蕩通氣的氣道管理,六、HFOV的氣道管理,肺復(fù)張后影響肺容積維持的最主要因素為氣管內(nèi)負(fù)壓吸引。不管是“管內(nèi)”或是HFOV分離鉗夾式吸引，負(fù)壓吸引均會(huì)使肺組織顯著回縮而導(dǎo)致吸引后低氧血癥出現(xiàn)，且無(wú)論是增加FiO2或是MAP都無(wú)法改善這類(lèi)低氧血癥。,六、HFOV的氣道管理,因此建議HF

53、OV開(kāi)始的24~48h內(nèi)盡量減少負(fù)壓吸引，吸痰應(yīng)根據(jù)患兒的自主呼吸情況（頻率、強(qiáng)度）、心率、膚色、經(jīng)皮氧飽和度及氣管插管內(nèi)是否有分泌物等具體情況決定。吸痰操作應(yīng)迅速，吸痰后及時(shí)連接呼吸機(jī)。,六、HFOV的氣道管理,多中心研究顯示：HFOV和CMV患者需吸痰頻率無(wú)差別；但也有人發(fā)現(xiàn)，病情最嚴(yán)重時(shí)常需更頻繁吸痰。盡量保持良好適宜的溫濕化和高頻率振蕩波，減少分泌物粘稠度和并使其松動(dòng)。病情穩(wěn)定(如SaO2不變)，可盡量延長(zhǎng)吸痰間隔。,六、H

54、FOV的氣道管理,特別危重的病人，應(yīng)根據(jù)臨床綜合情況和本ICU人員技術(shù)水平對(duì)是否需要吸痰作出判斷。早產(chǎn)兒RDS和其他非感染疾病，在HFOV開(kāi)始24~48h后或氣道可見(jiàn)分泌物時(shí)開(kāi)始吸痰，吸痰后必須進(jìn)行再充氣過(guò)程。,六、HFOV的氣道管理,切記：吸引后重新行HFOV的10分鐘內(nèi)會(huì)出現(xiàn)相對(duì)快速的回縮前肺容積的恢復(fù)，20~30分鐘仍存在，因此吸引后為迅速?gòu)?fù)張肺而增加MAP不僅沒(méi)有必要，而且還會(huì)加重肺損傷。,新生兒高頻振蕩通氣,一、高頻振蕩通氣