中國后循環(huán)缺血專家共識

1、中國后循環(huán)缺血專家共識解讀中國后循環(huán)缺血專家共識組,中國后循環(huán)缺血專家共識,后循環(huán)又稱椎基底動脈系統，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。椎動脈直徑3-5mm, 15%人群一支直徑小于2mm. 不對稱常見,50%左側為主,25%右側為主, 25%雙側對稱,后循環(huán)缺血的認識、定義和意義,中國后循環(huán)缺血專家共識,后循環(huán)缺血的認識、定義和意義,后循環(huán)缺血的認識歷史關于TI

2、A的機制血管痙攣微栓子栓塞血管狹窄(頸動脈系統) 臨床表現波動,易后繼梗死 推測供血動脈狹窄/阻斷,依靠側支循環(huán),中國后循環(huán)缺血專家共識,后循環(huán)缺血的認識、定義和意義,后循環(huán)缺血的認識歷史新概念(1950s)頸動脈供血不足(carotid insufficiency) 腦供血不足 (cerebrovascular insufficiency)椎基底動脈供血不足 (VBI)可

3、見經典的VBI概念有兩個含義: 臨床上是指后循環(huán)的TIA 病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞機制上是血流動力學,中國后循環(huán)缺血專家共識,后循環(huán)缺血的認識、定義和意義,后循環(huán)缺血的認識歷史70年代后，明確頸動脈系統缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念即不再使用。VBI概念仍被廣泛使用，并產生一些不確切的認識：將頭暈/眩暈的病因多歸咎于VBI；將頸椎骨質增生當作VBI的重要病因；

4、將VBI的概念泛化，為即非正常又非缺血的狀態(tài)這些情況在我國尤為嚴重，導致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不規(guī)范,中國后循環(huán)缺血專家共識,后循環(huán)缺血的認識現狀80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：PCI的主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質增生僅是很少見的情況PCI的最主要機制是栓塞無論是臨床或輔助檢查都無法可靠地界定即非正常又非缺血的狀態(tài)雖然頭暈/眩暈是PCI的常見癥狀，

5、但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是PCI,后循環(huán)缺血的認識、定義和意義,中國后循環(huán)缺血專家共識,后循環(huán)缺血的認識現狀1990年,美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990;

6、 21 :637 –676) 國際疾病分類中也不再使用VBI2000年, Caplan建議統稱后循環(huán)缺血(PCI)我國仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài) (1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄),后循環(huán)缺血的認識、定義和意義,中國后循環(huán)缺血專家共識,后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素,中國后循環(huán)缺血專家共識,后循環(huán)缺血的發(fā)病機制動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現。導致PCI的機制包括：血

7、栓形成, 動脈源性栓塞; 大動脈狹窄和閉塞引起低灌注較少。栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。穿支小動脈病變，包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦,后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素,中國后循環(huán)缺血專家共識,美國新英格蘭醫(yī)學中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)Caplan等 (stroke 2000)19

8、86-1997年,407例患者,其中80%接受MRI檢查; 全部接受MRA或TCD或其他血管造影檢查結果: 347例(85.3%)的梗死部位可以確定,余下為TIA或臨床/影像皆不能確定者;梗死最常見部位在遠端;梗死最常見原因是栓塞, 小腦后下動脈和大腦后動脈梗死最重要病因是心源性栓塞,,中國后循環(huán)缺血專家共識,單個最可能診斷,頻率,407例患者的卒中機制診斷,中國后循環(huán)缺血專家共識,,156例腦栓塞患者的梗死部位分析,,,中國

9、后循環(huán)缺血專家共識,椎基底動脈系統不同部位卒中的發(fā)病機制:A 動脈粥樣硬化D 動脈夾層E 栓塞,中國后循環(huán)缺血專家共識,后循環(huán)缺血的危險因素PCI的危險因素與頸動脈系統缺血相似:年齡、性別、種族、遺傳背景、家族/個人史飲食、吸煙、活動缺乏、肥胖血管危險因素: 高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等,后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素,中國后循環(huán)缺血專家共識,NEMC-PCR 87例基底動

10、脈阻斷患者的危險因素分析,BA病變 廣泛后循環(huán)病變BA栓塞 總體(n = 39) (n = 36) (n = 12) (N = 87)年齡,歲(m± SD (范圍) 60.4 ± 17.7 66.1 ± 10.4 49.3 ± 27.4 61.2 ± 17.5性別 男性29 23 7

11、59 女性10 13 5 28危險因素 高血壓25 (64.1) 27 (75.0) 6 (54.5) 58 (66.7) 糖尿病13 (33.3) 14 (38.9) 0 27 (31.0) 吸煙16 (41.0) 7 (19.4) 3 (27.3) 26 (29.9) 高脂血癥18 (46.2)

12、 14 (36.1) 2 (18.2) 33 (37.9) 口服避孕藥0 0 2 (40.0) 2 (7.1) CAD 10 (25.6) 17 (47.2) 2 (18.2) 29 (33.3) PVD 8 (20.5) 7 (19.4) 1 (9.1) 16 (18.4) 卒中史11 (28.2) 11 (30

13、.6) 2 (18.2) 24 (27.6)無危險因素5 (12.8) 1 (2.8) 3 (27.3) 9 (10.3),中國后循環(huán)缺血專家共識,我科216例MRI明確的PCI患者的危險因素分析(與NEMC-PCIR資料對比),年齡,歲(m± SD (范圍) 69.3 ± 11.361.2 ± 17.5性別 男性67.567.8危險因素

14、% 高血壓76.966.7 糖尿病36.631.0 吸煙18.5 29.9 高脂血癥30.1 37.9 口服避孕藥- 7.1 CAD 22.2 33.3 PVD - 18.4 卒中史26.027.6無危險因素-10.3,中國后循環(huán)缺血專家共識,腔隙梗死組與非腔隙梗死組危險因素對比,中國后循環(huán)缺血

15、專家共識,頸椎骨質增生不是后循環(huán)缺血的主要原因傳統的臨床思維: 以經驗和實驗假設為指導現代的臨床思維: 以臨床證據為指導,后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素,中國后循環(huán)缺血專家共識,,血流速度快=VBI,TCD,,頭暈/眩暈,,X片/CT/MRI,缺乏證據的理論假設,骨質增生=頸椎病,中國后循環(huán)缺血專家共識,質 疑,老年人基本同時有動脈硬化和頸椎骨質增生頸椎骨質增生=老化≠頸椎病TCD所見是血管受壓/痙攣/動脈硬化?

16、前庭神經核對缺血敏感,但沒有任何臨床和輔助檢查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能確定即非正常又非缺血的狀態(tài)頭暈病因主要是精神和系統情況眩暈主要是周圍性(80%,3/4);VBI只是少見原因!,中國后循環(huán)缺血專家共識,頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質增生的VBI與

17、32例同年齡同性別對照的頸椎放射學表現.平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學表現的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59,頸椎病不是VBI的主要病因,中國后循環(huán)缺血專家共識,對1108例有各種心腦血管危險因素的患者進行轉頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現: 只有5%有ECVA受壓； 其中136例有不明原因的后循環(huán)癥

18、狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓； 28例出現轉頭時癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4), ECVA受壓表現有5例(無1例為頭暈/眩暈)； 在近972例沒有癥狀與108例沒有轉頭時出現癥狀的后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無差異(4.3%對7.4%),頸椎病不是VBI的主要病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during

19、 neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,中國后循環(huán)缺血專家共識,頸椎病不是VBI的主要病因,尸檢結果不支持頸椎段是動脈硬化的主要部位 大量血管造影的結果不支持骨贅易引起動脈側向移位（2/203） 許多報道VBI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化 頸椎病可導致跌倒發(fā)作，但不一定是通過VBI而引起跌倒發(fā)作 轉頸后頭暈/眩暈并非全是VBI導致,中國后循環(huán)缺血專家共識,后循環(huán)缺血的臨

20、床表現和診斷,中國后循環(huán)缺血專家共識,后循環(huán)缺血的主要臨床表現PCI的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒PCI的常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調、構音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現一側腦神經損害和另一側運動感覺損害的交叉表現是PCI的特征表現 5D: dizziness(頭暈), diplopia(復視

21、), dysphasia(構音障礙), drop attack(跌倒發(fā)作), dystaxia(共濟失調),后循環(huán)缺血的臨床表現和診斷,,87例基底動脈病患者的臨床表現癥狀和體征組A (n = 39)組B (n = 36)組C (n = 12)總體 87意識障礙6 (15.4) 7 (19.4) 3 (25.0) 16 (18.4)偏癱21 (53.8) 17 (47.2) 6 (25.0) 44 (

22、50.6)四肢癱瘓3 (7.7) 0 2 (16.7) 5 (5.7)真/假性球麻痹32 (82.1) 27 (75.0) 5 (41.7) 64 (73.6)小腦體征19 (48.7) 22 (61.1) 2 (16.7) 43 (49.4)頭暈/眩暈19 (48.7) 25 (69.4) 3 (25.0) 47 (54.0)惡心12 (30.8) 16 (44.4) 2 (16.

23、7) 30 (34.5)感覺異常19 (48.7) 14 (38.9) 1 (9.1) 34 (39.1)耳鳴/聽力異常2 (5.1) 5 (13.9) 0 7 (8.5)眼動異常17 (43.6) 17 (47.2) 5 (41.7) 39 (44.8)瞳孔異常1 (2.6) 2 (5.6) 1 (8.3) 4 (4.6)頭痛16 (41.0) 16 (44.4) 4 (

24、33.3) 36 (41.4),,,中國后循環(huán)缺血專家共識,216例MRI明確PCI患者的臨床癥狀,中國后循環(huán)缺血專家共識,216例MRI明確PCI患者的臨床體征,后循環(huán)缺血的主要臨床表現 PCI的常見綜合征： 后循環(huán)TIA 小腦梗死(PICA,AICA,SCA) 延腦外側綜合征 (Wallenberg綜合征) 基底動脈閉塞 基底動脈尖綜合征 (TOP綜合征, Anton綜合征) 閉鎖綜合征 Weber

25、綜合征 大腦后動脈梗死 腔隙性梗死: 腦橋(運動性輕偏癱、共濟失調輕偏癱、構音障礙-拙手綜合征),丘腦外側(純感覺性卒中）,后循環(huán)缺血的臨床表現和診斷,中國后循環(huán)缺血專家共識,后循環(huán)缺血的主要臨床表現常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現腦干結構的致密和血管支配與神經結構的非一一對應特點，決定了絕大多數的PCI呈現為多種重疊的臨床表現，極少只表現為單一的癥狀或體征(在NEMC-PCR中不到1%)。單獨的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒

26、發(fā)作或短暫意識喪失少見,后循環(huán)缺血的臨床表現和診斷,中國后循環(huán)缺血專家共識,1/5成人有頭暈,包括眩暈,暈厥,暈厥前,焦慮,無力在4400例的神經耳科門診患者,50%的頭暈和眩暈為周圍性,10%為中樞性;其中40%為不明原因,可能主要是偏頭痛在頭暈門診中,前庭中樞性病變只占10-20%持續(xù)時間長的單純眩暈(可伴聽力減退)幾乎只見于糖尿病患者,為內聽動脈閉塞,頭暈/眩暈與VBI的關系,中國后循環(huán)缺血專家共識,1989年125例急診頭

27、暈患者的病因診斷分析,中國后循環(huán)缺血專家共識,708例連續(xù)頭暈門診患者的病因分析,中國后循環(huán)缺血專家共識,神經科頭暈門診200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436,,中國后循環(huán)缺血專家共識,5353例神經科頭暈門診患者的病因分析 BRANDT 2005,,中國后循環(huán)缺血專家共識,中國后循環(huán)缺血專家共識,卒中導致頭暈占全部急診就診的頭暈患者的3.2%單純頭暈占所有卒中導致頭暈的17%，占全部頭暈的0.5%

28、因此單純頭暈反對卒中的診斷，單純眩暈更不支持卒中診斷相反失衡比頭暈更加提示卒中,中國后循環(huán)缺血專家共識,頭暈和眩暈在VBI中常見(19%為起病表現, 62%在病程中表現為單獨的癥狀) VBI很少以此為唯一的表現,NEMC-PCR的407例患者中無1例僅表現為頭暈 反復發(fā)作的長期的眩暈不是VBI 頭暈只是見于VBI,但決不能用以確診,總必須伴隨有其他腦干和小腦的表現,頭暈/眩暈與VBI的關系,中國后循環(huán)缺血專家共識

29、,總結84例由VBI導致的眩暈,其中42例為梗死,42例為TIA: 15-20%以頭暈/眩暈起病,頭暈/眩暈與VBI的關系,Grad and Baloh, Arch. Neurol (1989),中國后循環(huán)缺血專家共識,VBI的常見表現是頭暈/眩暈頭暈/眩暈的常見病因不是VBI,頭暈/眩暈與VBI的關系,中國后循環(huán)缺血專家共識,后循環(huán)缺血的評估和診斷 詳細的病史和神經系統檢查是診斷的基礎。 仔細了解癥狀的發(fā)生、形式、

30、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程及可能的誘發(fā)因素 注意了解血管性危險因素 注重對腦神經（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢查 對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈,后循環(huán)缺血的臨床表現和診斷,中國后循環(huán)缺血專家共識,,,,中國后循環(huán)缺血專家共識,后循環(huán)缺血的評估和診斷 對所有疑為PCI的患者應進行神經影像學檢查，主要是MRI檢查,DWI對急性

31、病變最有診斷價值。 頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大。 應積極開展DSA、CTA、MRA和血管多普勒超聲檢查,各種檢查各有特點，不同檢查間的相關研究還缺乏。 TCD檢查可發(fā)現椎動脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷PCI的唯一依據。 多種心臟檢查有助于明確來自心臟或主動脈弓的栓塞。 頸椎的影像學檢查不是首選或重要檢查,后循環(huán)缺血的臨床表現和診斷,中國后循環(huán)缺血專家共識,延髓內側梗死: 起病數小時后DMI

32、見病灶, T2上未見; MRA上左側ICVA未顯影,中國后循環(huán)缺血專家共識,延髓外側梗死:起病數小時后DWI見病灶; T1脂肪抑制相見雙椎動脈夾層,中國后循環(huán)缺血專家共識,昏迷四肢癱瘓患者: PWI上右PICA區(qū)/腦橋/延髓底灌注; DWI見左枕和小腦部分異常; T2見左枕高信號; MRA未見基底動脈,中國后循環(huán)缺血專家共識,我國的VBI的診斷標準,眩暈：有旋轉感或視物晃動感、不穩(wěn)感，多因頭位和/或體位改變而誘發(fā)；眩暈同時

33、至少尚有一種椎基底動脈缺血發(fā)作的其它癥狀：如眼癥(黑蒙、閃光、視物變形、復視等)，內耳疼痛、肢體麻木或無力、猝倒、昏厥等；有輕微的腦干損害體征：如角膜和/或因反射減退或消失，調視和/或輻輳障礙，自發(fā)性或轉頸壓迫一側椎動脈后誘發(fā)的眼球震顫及陽性病理反射等；病因明確：如系頸椎病、頸椎外傷、腦動脈硬化、糖尿病、心臟病、低血壓等引起。中華神經精神雜志 1988;21:14,中國后循環(huán)缺血專家共識,50歲以上發(fā)??；突然出現眩暈

34、，與頭位有關，持續(xù)時間短；眩暈發(fā)作時可伴有神經系統缺血的局灶體征；常在24小時內減輕至消失，經常反復發(fā)作；輔助檢查可見陽性結果。,我國的VBI的診斷標準,,未經研究證實的非特異診斷!,中國后循環(huán)缺血專家共識,日本的VBI診斷標準,神經系統癥狀: 偏側或兩側肢體運動、感覺等多種癥狀組合 顱神經癥狀: 復視、眩暈、吞咽困難、兩側視力消失或偏盲等發(fā)作頻繁，每次發(fā)作癥狀易變,中國后循環(huán)缺血專家共識,美國的VBI診斷標準,運動障礙:從

35、單肢到四肢的無力、精細運動障礙或癱瘓等癥狀組合;感覺障礙:四肢、兩側顏面或口周等各種感覺減退或異常視力障礙:兩側視野的完全或部分缺損共濟失調、不伴眩暈的平衡障礙眩暈(可伴惡心、嘔吐)、復視，吞咽困難或構音障礙 * 以上l-4中出現一項即可診斷VBI，第5項必須同1-3項中的一項組合才可診斷為VBI,中國后循環(huán)缺血專家共識,不同診斷標準的比較,國內未明確是TIA國際已明確是TIA國內強調眩暈國際強調后循環(huán),中國后循環(huán)缺血

36、專家共識,后循環(huán)缺血的防治,中國后循環(huán)缺血專家共識,急性期治療目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本隨機對照研究結果，因此對PCI的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應積極開展卒中單元的組織化治療模式對起病3小時內的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應予以阿司匹林100-300mg/d治療。 其他治療措施可參考國內外相關的治療指南,后循環(huán)缺血的防

37、治,中國后循環(huán)缺血專家共識,病例號/年齡/性別 主要表現間隔時間治療前NIHSS 3月的(分)評分MRS 1/78/F 偏癱,緘默 300 18 62/58/M 偏癱, 凝視麻痹, 雙巴氏征(+)180 21 13/50/F 眩暈,共濟失調偏癱,構音障礙380 11 14/50/M 眩暈,眩暈,復視210 24 25/79/F 眩暈,

38、雙側眼運動麻痹310 12 06/65/M 眩暈,意識異常,瞳孔異常120 34 37/53/F 眩暈,共濟失調偏癱,構音障礙195 5 18/51/M 昏迷,四肢癱,雙面癱330 27 19/41/F 眩暈,復視140 3 510/72/M 意識異常,眼震,偏癱345 15 611/80/M 偏癱,緘默 170 15 112/80/F

39、昏迷,垂直凝視麻痹150 20 413/73/F 偏癱,緘默180 17 314/70/M 失命名,失語,alexia, 同向偏盲205 6 115/62/M 偏癱,意識障礙300 20 516/61/M 共濟失調偏癱,構音障礙165 13 317/64/M 眩暈,意識異常,偏癱330 16 118/49/M 感覺缺失, 聽力減退

40、300 11 2,椎基底系統急性梗死的rtPA治療經驗NEUROLOGY 2004; 62: 1854,中國后循環(huán)缺血專家共識,50例急性基底動脈閉塞的靜脈溶栓治療JAMA 2004;292:1862,中國后循環(huán)缺血專家共識,急性基底動脈閉塞的動脈溶栓治療Stroke 2004;35:e30,中國后循環(huán)缺血專家共識,椎基底動脈閉塞的動脈溶栓治療Neurologic Critical Care 1996;24:1729,基

41、底動脈閉塞者12-24小時內仍可考慮使用動脈內溶栓,中國后循環(huán)缺血專家共識,動脈成型和支架術治療嚴重基底動脈閉塞,中國后循環(huán)缺血專家共識,中國后循環(huán)缺血專家共識,預防處理參考國內外相關的防治指南控制各種血管性危險因素。鑒于栓塞多見，應積極開展病因檢查診斷明確者應進行抗栓治療單用或聯合使用抗血小板制劑有重要的預防作用應探索血管成形支架術的療效,后循環(huán)缺血的防治,中國后循環(huán)缺血專家共識,有關后循環(huán)缺血的幾個重要認識,中國后循環(huán)缺