2017版高血壓防治指南解讀

1、中國(guó)高血壓防治指南,2017版,中國(guó)高血壓指南,《中國(guó)高血壓防治指南2010》 中華心血管病雜志 2011年7期《老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)2011 》《清晨血壓臨床管理中國(guó)專家指導(dǎo)建議》 中華心血管病雜志 2014年9期《中國(guó)高血壓基層管理指南》 中華高血

2、壓雜志　2015年1期《高血壓合理用藥指南》 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2015 年6期,《2014年中國(guó)心血管病報(bào)告數(shù)據(jù)》,全國(guó)有心血管病患者2.9 億：高血壓2.7 億腦卒中至少700 萬肺原性心臟病500 萬心力衰竭450 萬心肌梗死250 萬風(fēng)濕性心臟病250 萬先天性心臟病200 萬,中國(guó)高血壓患病率不斷升高,%,%,%,中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性

3、病狀況報(bào)告（2015）,約2.7億,我國(guó)2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查,n=950356?15歲,n=272023?18歲,我國(guó)15組人群知曉率、治療率和控制率變化,知曉率 治療率 控制率,,,,近20年來，我國(guó)高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步,中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì),我國(guó)高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國(guó)家,,Sailesh Mohan, No

4、rm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血壓控制率（%）,高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn),不論采用哪種測(cè)量方法，診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥。,,,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高,80-89歲,70-79歲,腦

5、卒中死亡率(95%CI),收縮壓,腦卒中死亡率(95%CI),60-69歲,50-59歲,舒張壓,收縮壓(mmHg),舒張壓(mmHg),我國(guó)腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為250/10萬，是冠心病事件發(fā)病率的5倍,高血壓是卒中的首要可控危險(xiǎn)因素,1.JNC-7。 2.2010中國(guó)高血壓指南 3. O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,高血壓是我國(guó)心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素

6、,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我國(guó)多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果,納入30121名年齡35-64歲的受試者,高血壓與哪些因素有關(guān)?,我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平,全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年,,*《中國(guó)居民膳食指南( 2007 版)》 推薦,農(nóng)村,城市

7、,g/d,推薦*,,,高鈉低鉀膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素,超重和肥胖,體重：BMI＝體重（公斤）?身高2（米2）。18.5≤BMI<24為體重正常； 24≤BMI<28為超重；BMI≥28為肥胖。 BMI≥24 高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍！,腹型肥胖：高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍以上！ 成年男性腰圍大于90厘米， 成年女性腰圍大于85厘米。,中國(guó)人群不同年齡高血壓患病率,2

8、002年,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告 2007,中國(guó)成年人群血壓水平分類(2002),衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告 2007,中國(guó)高血壓人群的特點(diǎn),絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高： ≥ 60歲：49%合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因

9、素最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中,高血壓的診斷性評(píng)估,確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況,高血壓定義及測(cè)量方法,高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)血壓測(cè)量目前主要有三種方式,診室血壓不能代表整體血壓狀況,反應(yīng)不同時(shí)段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評(píng)價(jià)短時(shí)血壓變異,觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、

10、數(shù)年血壓長(zhǎng)期變異情況，評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)血壓變異,2010中國(guó)高血壓防治指南,高血壓的定義,診室血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日３次測(cè)量，收縮壓≥１４０和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，現(xiàn)正在服抗高血壓藥，雖血壓＜１４０／９０ｍｍＨｇ，仍診斷為高血壓。家庭血壓≥１３５／８５ｍｍＨｇ。動(dòng)態(tài)血壓白天平均值≥１３５／８５ｍｍＨｇ，或２４ｈ平均值≥１３０／８０ｍｍＨｇ診斷為高血壓。,家庭自測(cè)血壓,了解患者生活常態(tài)

11、下的血壓情況鑒別白大衣性高血壓改善治療依從性,推薦使用經(jīng)過國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計(jì)。,如何正確測(cè)量血壓,2. 選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的80%。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處,1.被測(cè)量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物,3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣

12、2-6mmHg/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù),首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。,血壓測(cè)量方法,測(cè)血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分鐘；測(cè)壓時(shí)患者務(wù)必保持安靜，不講話。初診、血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測(cè)1次，每次連續(xù)測(cè)量血壓2～3遍，每遍間隔1 min，取兩遍血壓的平均值記錄，因?yàn)榈谝槐闇y(cè)量的血

13、壓值往往因突然加壓刺激而偏高。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第ⅠV時(shí)相（變音）為舒張壓。,分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓

14、 ≥140 ≥90 1級(jí)高血壓(輕度) 140~159 90~99 2級(jí)高血壓(中度) 160~179 100~109 3級(jí)高血壓(重度)≥180 ≥110單純收縮期高血壓≥140 <90,血壓水平的定義和分類,,,,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別

15、時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。,中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版,和和/或和/或和/或和/或和/或和,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,·高血壓（1-3級(jí)）·男性?55歲；女性?65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異 常（6.1-6.9 mm

16、ol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C> 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性< 55歲；女性< 65歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm 女性≥85cm）或肥胖（BMI ≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸升高≥ 10?

17、mol/L,心血管危險(xiǎn)因素,中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,靶器官損害（TOD）,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,注：黃色字體為新增或改變；,左心室肥厚 心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms 超聲心動(dòng)圖LVMI男?12

18、5,女?120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT ? 0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（* 選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性 115-133?mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124?mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

19、 白蛋白/肌酐：?30mg/g(3.5mg/mmol),影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,伴隨臨床疾患,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,注：黃色字體為新增或改變；,高血壓治療的基本原則,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。

20、抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。,提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念,標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病

21、進(jìn)行有效干預(yù)。基本目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。,高血壓的治療目標(biāo),根據(jù)我國(guó)國(guó)情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個(gè)治療目標(biāo),血壓目標(biāo),針對(duì)不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值,高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)

22、癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn),高血壓的治療,健康的生活方式是高血壓防治的基石。合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。,健康生活方式,服用降壓藥物,+,二者缺一不可,健康生活方式的意義,初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程,,初診高血壓,,評(píng)估其他危險(xiǎn)因素 靶器官損害及兼有臨床疾患,,,,,,高危,中危,低危,立即開始藥物治療,,隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月,隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月,,,,,,,,收縮壓≥140舒張壓≥90,收縮壓<1

23、40和舒張壓<90,收縮壓≥140或舒張壓≥90,收縮壓<140和舒張壓<90,,,,,,,,開始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測(cè),考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測(cè),注明：＊家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的140/90mmHg)；,診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓,診室或（家庭＊）多次測(cè)血壓,開始生活方式改善,,,,,,,,,,,,,藥物治療開始后患者的隨診,,,,,,開始抗高血壓藥物治療,,難治性高血

24、壓轉(zhuǎn)到高血壓?？崎T診,,,,高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變,,,,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率,中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版,,,,降壓藥物應(yīng)用的基本原則,,,,,,,,,小劑量,盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑,聯(lián)合用藥,個(gè)體化,,增加降壓效果又不增加不良反應(yīng),根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24

25、h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,,降壓藥物應(yīng)用的基本原則,聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100 mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑。,清晨血壓：提升血壓管理質(zhì)量的突破口,清晨是24h中血壓最高的時(shí)段,清晨是24h中心腦血管事件

26、最高發(fā)的時(shí)段,清晨血壓最容易被忽視,,清晨血壓的重要性,此時(shí)由睡眠轉(zhuǎn)為覺醒，血壓迅速升高,缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)是其他時(shí)段的4倍，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)比其他時(shí)段增加70%,患者就診測(cè)量血壓時(shí)，通常已錯(cuò)過了清晨時(shí)段,中華心血管病雜志.2014;42(9),清晨高血壓的概念,清晨家庭血壓測(cè)量平均值≥135/85 mmHg和（或）診室測(cè)量血壓平均值≥140/90 mmHg，不管其他時(shí)段的血壓水平是否高于正常。多見于新診斷以及已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者。

27、,廣義的清晨高血壓人群更廣，且與靶器官損害和心腦血管事件關(guān)系更密切，故本建議中主要采用廣義的清晨高血壓概念。,中華心血管病雜志.2014;42(9),,家庭血壓監(jiān)測(cè)獲得《建議》優(yōu)先推薦,中華心血管病雜志.2014;42(9),,,家庭測(cè)量清晨血壓三大要點(diǎn),應(yīng)該在起床后0.5-1.0小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，通常在6:00-10:00之間。應(yīng)盡可能在服藥前、早飯前測(cè)量血壓。測(cè)量血壓前應(yīng)排空膀胱，并盡可能取坐位。 家庭測(cè)量清晨血壓值通常低于

28、診室血壓，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為135/85 mmHg。,中華心血管病雜志.2014;42(9),,《建議》提供了3種清晨血壓管理模式,群體管理模式（社區(qū)）,個(gè)體管理模式（醫(yī)院）,三種清晨血壓管理模式的特點(diǎn),中華心血管病雜志.2014;42(9),,,《建議》提出的清晨血壓管理流程,中華心血管病雜志.2014;42(9),,常用的降壓藥物包括五類：1、鈣通道阻滯劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）3、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）

29、4、利尿劑5、?受體阻滯劑 這五類藥物及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。,常用降壓藥種類的臨床選擇,利尿劑,噻嗪類：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺（壽比山）髓袢類：呋塞米（速尿）、托拉塞米保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）,利尿劑,作用機(jī)制： 促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓。 數(shù)周后主要是通過降低血管平滑肌內(nèi)Na+的含量，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+

30、內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性。,利尿劑,利尿劑,臨床應(yīng)用指征： 噻嗪類利尿劑價(jià)格便宜、療效肯定，特別適用于輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。 在聯(lián)合用藥中，其它降壓藥單藥治療無效時(shí)，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯(lián)用有效的藥物有:β受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。,副作用： 小劑量使用通常安全有效，長(zhǎng)期大劑量使用可能產(chǎn)生： 低鉀血癥 胰島素抵抗

31、 脂質(zhì)代謝紊亂。 吲達(dá)帕胺沒有糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂的不良反應(yīng)。,利尿劑,,CCB（鈣拮抗劑）,作用機(jī)制: 抑制血管平滑肌細(xì)胞Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。,CCB（鈣拮抗劑）,臨床應(yīng)用指征:適用于各種類型的高血壓患者。尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂質(zhì)代謝無不良影響。,CCB（鈣

32、拮抗劑）,副作用: 二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動(dòng)過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長(zhǎng)效及控釋制劑的副作用輕微。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。,CCB（鈣拮抗劑）,注意事項(xiàng):不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時(shí)不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用。,ACEI單藥應(yīng)用,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,血管緊張素原,,ANgⅠ,,ANg

33、Ⅱ,,,ATⅠ受體,ATⅡ受體,,,,結(jié)構(gòu)重塑,,器官損傷,ACE,腎素,,高血壓,ACEI,ANg 血管緊張素,ACE 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,AT 血管緊張素受體,,,循環(huán),組織,ARB,作用機(jī)制,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,臨床應(yīng)用指征：可用于治療各級(jí)高血壓。尤其適用于高血壓伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重構(gòu)、糖尿病伴微量蛋白尿。降低血壓的同時(shí)不影響心率、糖代謝和脂代謝。,ACEI（血管

34、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,副作用：最常見干咳。首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥。嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,注意事項(xiàng)：妊娠婦女絕對(duì)禁用，因可致胎兒畸形。腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用，因急性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷。應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測(cè)血鉀、血肌酐。一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補(bǔ)鉀。,常用ARB單藥應(yīng)用,ARB(血管緊張素

35、Ⅱ受體拮抗劑),ARB適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。注意事項(xiàng)見ACEI。,β阻滯劑單藥應(yīng)用表,非選擇性β-受體阻滯劑 普萘洛爾（心得安） 選擇性β1-受體阻滯劑 美托洛爾（倍他洛克） 比索洛爾（博蘇） 阿替洛爾（安酰心胺） α、β-受體阻滯劑 拉貝洛爾（柳胺芐心定） 卡維地洛（金絡(luò)）,β-受

36、體阻滯劑,作用機(jī)制： 通過選擇性的與β-受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應(yīng)，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)等。,β-受體阻滯劑,β-受體阻滯劑,臨床應(yīng)用指征:主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(>80次/分)的中青年患者中或合并心絞痛時(shí)。高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。,β-受體阻滯劑,副作用:常見：疲勞、頭痛、頭暈、肢

37、體寒冷，常見于非選擇性β受體阻滯劑。少見：對(duì)哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，心力衰竭加重，睡眠障礙。罕見：房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、肌肉痙攣、血小板減少、皮膚過敏、陽萎及性功能減退等。,β-受體阻滯劑,注意事項(xiàng):用藥前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，禁用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。

38、哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病的患者禁用。,固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。對(duì)2或3級(jí)高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。,,,,固定配比復(fù)方制劑,傳統(tǒng)復(fù)方制劑,新型復(fù)方制劑,降壓藥與非降壓藥物組成

39、的復(fù)方制劑,復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等,ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑； 二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑,二氫吡啶類CCB﹢他汀、ACEI+葉酸,固定復(fù)方制劑,a受體阻滯劑單藥應(yīng)用,α-受體阻滯劑,作用機(jī)制： 選擇性阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后α1-受體相結(jié)合，通過擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。,α-受體阻滯劑,臨床

40、應(yīng)用指征：主要用于輕、中度高血壓。該藥最大優(yōu)點(diǎn)是沒有明顯的代謝不良反應(yīng)，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。,α-受體阻滯劑,副作用：主要的副作用為體位性低血壓，尤其多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)立位血壓。,α-受體阻滯劑,注意事項(xiàng)：為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。由于α受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。,,F

41、 C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,C A D B,,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低?；颊?血壓≥160/100mmHg ； 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?,,對(duì)象,第

42、一步,,,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。,,,,聯(lián)合治療,單藥治療,,,,,,,,,,,,,,

43、,,,,,,降壓治療流程,強(qiáng)調(diào)血壓≥160/100mmHg或高?；颊咂鹗悸?lián)合,聯(lián)合治療方案推薦參考,明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢(shì),降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,CCB的聯(lián)合應(yīng)用,特點(diǎn)：CCB 聯(lián)合ARB/ACEI，前者直接擴(kuò)張動(dòng)脈，后者通過阻斷RAAS，既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈，同時(shí)CCB 產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。二氫吡啶類CCB 具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率作用，抵消了β受體阻滯劑縮血管及減慢心

44、率作用。,《中國(guó)高血壓防治指南（2010）》,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用,特點(diǎn)利尿劑常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用，它能夠加強(qiáng)其他降壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。這種強(qiáng)化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用。利尿劑與β 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量避免該兩種藥物聯(lián)合使用。,《高血壓合理用藥指南》,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,ACEI/ARB的聯(lián)合應(yīng)用,特點(diǎn)：A

45、CEI/ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致低血鉀等不良反應(yīng)，利尿劑亦減少ACEI/ARB擴(kuò)血管時(shí)引起的水鈉潴留。ACEI/ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起下肢水腫等不良反應(yīng)。目前不推薦ARB＋β受體阻滯劑，避免使用ACEI＋ARB聯(lián)合治療，因?yàn)锳RB＋β受體阻滯劑降壓機(jī)制部分重疊，降壓效果不能顯著增加（1＋1＜2）；而ACEI＋ARB有增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)心血管及腎臟保護(hù)無協(xié)同作用。,《高血壓合理用藥指南》,特殊人群降壓治療,老年

46、高血壓的定義,2006年WHO建議根據(jù)各國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)背景確定老年人的年齡切點(diǎn)，即發(fā)達(dá)國(guó)家（如歐美國(guó)家）以≥65歲作為老年人的年齡界限，而發(fā)展中國(guó)家則為≥60歲。1982年起我國(guó)采用≥60歲作為老年期年齡切點(diǎn)。老齡化社會(huì)定義：國(guó)際上通用的標(biāo)準(zhǔn)是將65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋戎亍?7%或60歲及以上人口≥ 10%，作為進(jìn)入老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。,老年高血壓,根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓的定義：年齡≥60歲、血壓

47、持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。老年單純收縮期高血壓（ISH）的定義：收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg。,老年高血壓患病率,Framingham心臟研究顯示，年齡90%。2002 年衛(wèi)生部全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國(guó)≥60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群。,老年高血壓的臨床特點(diǎn),收縮壓增高為主脈壓增大 血壓波動(dòng)大 易發(fā)生體位性低血壓 常見血壓

48、晝夜節(jié)律異常 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 診室高血壓 繼發(fā)性高血壓容易漏診,老年高血壓合并腦卒中,急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度<15%），并嚴(yán)密觀察血壓變化。準(zhǔn)備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。 急性腦出血SBP≥180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，

49、目標(biāo)血壓為160/90mmHg。 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時(shí)后恢復(fù)使用降壓藥物。 缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評(píng)估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。 雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)<150mmHg。,高血壓急癥,高血壓急癥(hypertensive emergencies)是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下

50、，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。 包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等,2010中國(guó)高血壓防治指南,高血壓急癥,應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。 一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如

51、并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。 并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。,2010中國(guó)高血壓防治指南,高血壓亞急癥,高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)

52、多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。,2010中國(guó)高血壓防治指南,高血壓急癥和亞急癥,高血壓急癥治療原則：及時(shí)降低血壓，靜脈滴注給藥，病情允許及早口服降壓藥物控制性降壓：開始1h內(nèi)將平均動(dòng)血壓降低不超過25%，2-6h內(nèi)血壓降至約160/100mmHg左右，24-48h內(nèi)降至正常，主動(dòng)脈夾層應(yīng)將SBP 迅速降至100-110mmHg 左右。合理選擇降壓藥物：起效迅速、半衰期短、副作用小，靜脈用藥如硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平高

53、血壓亞急癥治療原則： 24-48h內(nèi)降低血壓，口服快速起效降壓藥,常用高血壓急癥靜脈注射用降壓藥,降壓藥 劑量 起效 持續(xù) 不良反應(yīng) 硝普鈉 10-200ug/min 立即 1-2分 惡心、嘔吐、肌顫、出汗 硝酸甘油 5-200ug/min 2-5分 5-10分

54、 頭痛、嘔吐 尼卡地平 0.5-10ug/kg/min 5-10分 1-4小時(shí) 心動(dòng)過速、頭痛、潮紅 拉貝洛爾 20-100mg IV 5-10分 3-6小時(shí) 惡心、嘔吐、頭麻、支 0.5-2.0mg/min 氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、 24小時(shí)不超過3

55、00mg 體位性低血壓,2010中國(guó)高血壓防治指南,難治性高血壓,妊娠高血壓降血壓治療的策略,非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情緒放松）是妊娠合并高血壓安全的，有效的治療方法，應(yīng)作為藥物治療的基礎(chǔ)。 妊娠期間的降壓用藥不宜過于積極，治療的主要目的是保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行。治療的策略、用藥時(shí)間的長(zhǎng)短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度,以及對(duì)血壓升高所帶來危害的評(píng)估。

56、 在接受非藥物治療措施以后，血壓≥150/100mmHg時(shí)應(yīng)開始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在130～140/80～90mmHg。,常用妊娠合并高血壓的治療藥物,代謝綜合征,我國(guó)代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達(dá)高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于農(nóng)村(9.7% vs 4.6%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)成人代謝綜合征診斷如下

57、：腰圍，男性≥90 cm, 女性≥85 cm; BP≥130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG≥1.7 mmol/L; HDL-c < 1.04 mmol/L; 空腹血糖≥ 6.1 mmol/L, 糖負(fù)荷2h血糖≥7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。滿足上述3項(xiàng)者即可作出診斷。我國(guó)代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。,兒童與青少年高血壓,診斷

58、：兒童測(cè)量坐位右上臂肱動(dòng)脈血壓。選擇合適袖帶對(duì)于兒童血壓的準(zhǔn)確測(cè)量非常重要。建議實(shí)際測(cè)量中同時(shí)記錄K4和K5。治療：絕大多數(shù)高血壓兒童通過非藥物治療即可達(dá)到血壓控制目標(biāo) 。 高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療： 出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官的損害， 糖尿病，非藥物治療6個(gè)月后無效者。兒童高血壓藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開始。ACEI或ARB和CCB在標(biāo)

59、準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián) 合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓；其他種類藥物如α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，因?yàn)楦弊饔玫南拗贫嘤糜趪?yán)重高血壓和聯(lián)合用藥。,繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）,定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮

60、增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動(dòng)脈縮窄 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,鑒別診斷,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能,①高血壓發(fā)病年齡＜３０歲；②重度高血壓（高血壓３級(jí)）；③降壓效果差，血壓不易控制；④血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；⑤夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；⑥血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；⑦陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；⑧下

61、肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓差值＞２０ｍｍＨｇ，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；⑨長(zhǎng)期口服避孕藥者。,病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要3種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下

62、聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS,腎血管性高血壓,診斷： 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病 多有舒張壓中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音 腎動(dòng)脈多普勒超聲、放射核素腎圖、腎動(dòng)脈CT及MRI有助于診斷. 腎動(dòng)脈造影可明確診

63、斷,腎血管性高血壓,治療： 經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù) 手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除 藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB,腎血管性高血壓,病因及發(fā)病機(jī)理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。診斷： 多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥， 血壓輕、中度升高，1/3表現(xiàn)為頑固性高血壓。

64、 實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血漿和尿醛固 酮增多（血漿醛固酮/腎素活性比值增大） 超聲、放射性核素、CT、MRI可確定病變性質(zhì)和部位。治療：腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫：首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生：腎上腺大部切除，術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑,原發(fā)性醛固酮增多癥,發(fā)病機(jī)制： 嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性

65、血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白此時(shí)血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療： 大多為良性，10%為惡性， 手術(shù)切除效果好；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓,嗜鉻細(xì)胞瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤危象,首選酚妥拉明1－5mg快速靜注待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后靜滴維持：0.5-1mg/min?阻滯劑不能單獨(dú)使用,病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎診斷：

66、上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音主動(dòng)脈造影可確定診斷治療：介入擴(kuò)張支架植入或血管手術(shù)方法,主動(dòng)脈縮窄,皮質(zhì)醇增多癥,發(fā)病機(jī)制： 促腎上腺皮質(zhì)激素過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。臨床特點(diǎn)： 高血壓、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等。診斷： 實(shí)驗(yàn)室：24小時(shí)尿17羥或17酮類固醇增高。 腎上腺超聲、CT。治療：手術(shù)、放療、藥物，藥物利

67、尿劑或與其他降壓藥物聯(lián)用。,睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,指成人在7小時(shí)的夜間睡眠時(shí)間內(nèi),至少有30次呼吸暫停及低通氣，和（或)呼吸暫停低通氣指數(shù)大于5次/h。 呼吸暫停 指口和鼻氣流均停止至少10秒以上 低通氣呼吸氣流降低至正常氣流強(qiáng)度50%以下，并伴有4%氧飽和度(SaO2)的下降 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加上低通氣的次數(shù) 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)-金標(biāo)準(zhǔn),睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,分型 ：（1）阻塞性

68、（2）中樞性（3）混合性,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ OSAHS ）,OSAHS與高血壓的相關(guān)性： 1、 OSAHS是獨(dú)立于年齡、體重、飲食、遺傳等原因的高血壓發(fā)病因素之一，是高血壓發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。 2、高血壓患者中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病率30%～50%，OSAHS患者中高血壓患病率50%～80%，而一般人群中高血壓患病率20%，說明兩者的關(guān)系十分密切。,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ OSAH