中國高血壓防治指南2010版 2

1、中國高血壓防治指南要點,,基層指南編撰的背景,我國高血壓流行趨勢我國高血壓防治現(xiàn)狀我國高血壓的危害和負擔全國高血壓社區(qū)管理的經(jīng)驗我國2億高血壓的分布,NCCD,,高血壓患病率持續(xù)增長,NCCD,,高血壓“三率”水平,我國城市居民主要疾病死亡率變化,1/10萬人,高血壓的危害,血壓水平升高,,造成的全球心血管疾病負擔的6個主要危險因素 (WHO)歸因危險度）,,SBP>115mmHg

2、 45%,膽固醇>3.8mmol/L28%,水果和蔬菜<600g/day16%,體重指數(shù)>21kg/m215%,煙草12%,不活動11%,收縮壓大于115mmHg 45%,,,膽固醇超過3.8mmol/L 28%,煙草12％,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx.

3、proportional to joint effects,中國35-64歲人群隊列人群31728人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對危險(RR),SBP <110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP <75 75-

4、 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人數(shù)比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,我國高血壓的負擔,全國2億高血壓患者 全國每年由于

5、血壓升高而過早死亡150萬人●中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關 亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位,NCCD,,HCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（%）,我國2億高血壓患者應就診區(qū)域分布；90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬人,6000萬人,1.2 億

6、人,基層指南目錄,第一節(jié)、高血壓的檢出第二節(jié)、高血壓的診斷與評估第三節(jié)、高血壓的治療第四節(jié)、高血壓預防和教育第五節(jié)、高血壓的管理第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評估,高血壓概念,1.高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性?。皇切哪X血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。,高血壓防治的基本理念

7、,高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險;降壓治療要達標；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。,我國高血壓防治的主要任務,提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達標；主要目標是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會工程，政府主導，媒體宣傳教育，專家指導培訓，企業(yè)支持參與，基層實施落實。,第一節(jié) 高血壓檢出,高血壓常見

8、癥狀，稱“無聲殺手”；建議成人每2年測血壓一次；利用各種機會將高血壓檢出來機會性篩查重點人群篩查，35歲首診測血壓；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖5 目標：提高人群高血壓知曉率,血壓測量標準方法,測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。環(huán)境：溫度、無噪音； 患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。血壓讀數(shù)應取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。

9、如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。,自測血壓,自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國際標準的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85 mmHg 。

10、自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。,第二節(jié) 高血壓的診斷評估,高血壓定義高血壓診斷高血壓鑒別診斷—排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評估危險分層,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓,以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴

11、肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,表1 血壓水平的定義和分級,級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89

12、高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140～159和/或90～992級高血壓（中度）160～179和/或100～1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90注：⑴、本表摘自2005《中國高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,,,圖

13、1 初診高血壓的評估干預流程,,按患者的心血管危險絕對水平分層 （2009年基層版指南）,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,簡化危險分層,,,,,,,,,高血壓患者危險分層的評估指標（1）,詢問病史和簡單體檢：基本要求常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級＋＋肥胖：BMI≥28Kg/m2 或WC男≥90cm，女≥85cm＋＋性別，年齡＋＋正在吸煙＋

14、＋已知血脂異常＋＋缺乏體力活動＋＋早發(fā)心血管病家族史＋＋腦血管病 病史＋＋心臟病病史＋＋周圍血管?。I臟?。悄虿。?,,,高血壓患者危險分層的評估指標（2）,實驗室檢查基本要求 常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L－＋心電圖（左室肥厚）－＋血肌酐：男≥115um

15、ol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107 umol/L（≥1.2mg/dL）－＋尿蛋白－＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:－＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/－＋眼底－＋X線胸片－＋超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)－＋動脈僵硬度

16、（PWV＞12m/s）－＋其它必要檢查－＋－：選擇性檢查項目； ＋：應當檢查項目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查,,,,第三節(jié) 高血壓治療（一）高血壓非藥物治療,1 堅持預防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡,非藥物療法內(nèi)容和目標,內(nèi) 容目 標減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食

17、減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動每周3~5次中量運動；控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙堅決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,,,,高血壓治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者

18、血壓降至140/90 mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應引起關注在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。,（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開始

19、多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療,中國系列大型高血壓臨床研究,時間試驗名稱 治療藥 心腦事件 Syst-China, STONE鈣拮抗劑 ↓ CINT（CCB）1993PATS吲達帕胺 ↓2000FEVERCCB+ 利尿劑

20、 ↓ 2007CHIEFCCB+ ARB ↓？ + Statin ↓？,,,,我國高血壓臨床研究的證據(jù),①治療時考慮循證醫(yī)學證據(jù)，選用適合病人的藥物，優(yōu)先選用高血壓研究證實安全有效價格合理的藥物。②我國完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER、PATS大型試驗證據(jù)用尼群地平、硝苯地平、非洛地平，吲噠帕胺治療高血壓患

21、者，可降低腦卒中風險。③CHIEF研究提示初始小劑量氨氯地平+替米沙坦，或+復方阿米洛利治療高血壓，可明顯改善血壓控制率。,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復方制劑,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D

22、+A+α,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低危，中危患者,血壓≥160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）,,,對象：,第一步,,,第二步,,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿

23、劑 F: 復方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥,,,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復方制劑：復降片、降壓0號、珍菊片；,臨床試驗證實的降壓藥組合,試驗組合藥物ASCOT:CCB+ACEI氨氯地平+培哚普

24、利ACOMPLISH:ACEI+CCB貝那普利+氨氯地平FEVER：CCB+D非洛地平+氫氯噻嗪ADVANCE：ACEI+D培哚普利+吲噠帕胺CHIEF：CCB+ARB氨氯地平+替米沙坦,,,,兩種藥物聯(lián)合參考方案,,,實線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合; 虛線表示證據(jù)不足或必要時謹慎使用的組合,噻嗪類利尿劑,血管緊張素受體拮抗劑,鈣拮抗劑,ACE 抑制劑,α-阻滯劑,β-阻滯劑,,,,,,,,,,,,,,

25、表7 基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）,價格低廉藥物的組合方案 價格中上藥物的組合方案C+D方案： 尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪 氨氯地平+復方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利；C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 非洛地平+卡托普利； 貝那普利+氨

26、氯地平； 拉西地平+依那普利； 纈沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利； C+B方案： 尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾； 非洛地平+美托洛爾； A+D或 吲達帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪； 貝那普利+氫氯噻嗪D+A方案： 纈沙坦+氫氯噻

27、嗪； 厄貝沙坦+氫氯噻嗪 吲達帕胺+依那普利 吲達帕胺+替米沙坦；注： A：ACEI或ARB；B：小劑量β阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑； 此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。,,,,常用降壓藥種類,① 常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。血管緊張

28、素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），利尿劑（噻嗪類）、β阻滯劑。②以上5類降壓藥及固定低劑量復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其它降壓藥。③根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥選擇應考慮安全有效，使用方便，價格合理，可利用的原則，,降壓藥選擇,① 醫(yī)生應對每一患者進行個體化治療，根據(jù) 具體情況選擇藥。② 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應癥，根 據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥 物；治療中隨訪病人，了解

29、降壓效果和不良反應。③ 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）,① CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫

30、，牙齦增生,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,① 降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響② 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,①降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影

31、響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫,利尿劑（噻嗪類）,①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預防，難治性高血壓基礎治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用

32、；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,Β受體阻滯劑,①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平,α受

33、體阻滯劑,①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性低血壓。,固定復方制劑,① 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高血壓。② 優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性③ 缺點是不易調(diào)整劑量④ 注意相應組成成份的禁忌癥及不良反應,高血壓治療血壓達標時間,原則：能耐受，盡早達標；長期達標對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達標時間4--12

34、周對藥物耐受性差，血壓達標可延長老年人，血壓達標時間可適當延長,特殊人群高血壓的處理（1）,特殊人群高血壓包括: 老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應根據(jù)各自特點，積極穩(wěn)妥地采取相應的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理并存的相關情況，以預防心腦血管病的發(fā)生。

35、如對>65歲的單純性收縮期高血壓應初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標＜150mmHg；,特殊人群高血壓的處理（2）,糖尿病首選ACEI或ARB，目標血壓＜130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ARB；慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用β

36、阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。,舉例：高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（3）,第四節(jié) 高血壓預防和教育,⑴ 廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，預防高血壓的發(fā)生；⑵ 倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓防治的知識和技能；⑶ 鼓勵社區(qū)居民改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預防和控制高血壓及相關疾病的發(fā)生。⑷易患高血壓人群每6個月測血壓

37、一次。,易患高血壓的高危對象的標準：,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；肥胖和/或腰圍： 男≥90 cm，女≥85 cm）；長期膳食高鹽。長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級親屬）。,第五節(jié) 高血壓分層分級管理內(nèi)容,,,,高血壓管理級別與調(diào)整,①根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險因素，靶器官損害，伴臨床疾患進行危險分層，然后分級管理

38、。②伴心腦血管病，糖尿病——高?！?級管理：長期不變③伴靶器官損害 ——高?！?級管理：一般不變④僅據(jù)血壓水平 ——高?！?級管理：可調(diào)整 或1-2個危險因素 ——中危——2級管理： 可調(diào)整 管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個月控制好的，可謹慎降低管理級別 對新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時升級管理,,高血壓基層防治管理流程圖,,第六節(jié) 高血

39、壓雙向轉(zhuǎn)診,一 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：1 繼發(fā)性高血壓2 難治性高血壓3 伴嚴重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4 需要協(xié)助完成特殊化驗檢查的5 其他 二 轉(zhuǎn)回社區(qū)：1 診斷明確2 治療方案確定3 病情穩(wěn)定,指南總結(jié),高血壓危害大；降壓治療效果好；提高人群高血壓的知曉率、治療率、控制率是當前的主要任務；測量血壓，利用各種機會把高血壓檢測出來；診斷評估：根據(jù)現(xiàn)有資源進行評估；簡化危險分層；治療：堅持非藥物和藥物療法，降壓治療要達標；