icu一例膿毒癥感染性休克患者的護理查房

1、一例膿毒癥感染性休克患者的護理查房,重癥醫(yī)學科 2014.12,病歷介紹,鐘某，女，78歲，因“腹痛、頭暈乏力伴嘔吐1天”于2014年12月3日19：43由急診收入內(nèi)科，入院予監(jiān)測

2、血壓，予抗感染、擴容、護胃等對癥處理后查血白細胞升高明顯，腎功能受損，PCT顯著升高，BNP升高明顯。于12月3日21：40經(jīng)ICU醫(yī)師會診后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科作進一步治療。,病歷介紹,既往史：既往有高血壓病史；今年2月份在我院B超檢查提示腎結(jié)石。,病歷介紹,轉(zhuǎn)入ICU后，體格檢查：患者精神、反應差，查體：T36.8℃，P108次/分，R25次/分，BP89/49mmHg。SPO2 100%。模糊狀，不能對答。雙肺呼吸呼吸音粗，未聞及干濕

3、羅性音。腹部平軟，全腹按壓時有痛苦表情，腸鳴音減弱。四肢肌力Ⅲ級，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。,臨床診斷,1.膿毒癥2.腹痛查因：泌尿系統(tǒng)感染？腹腔感染？,診療經(jīng)過,入科后即予鼻導管低流量吸氧、心電血氧監(jiān)測，按內(nèi)科疾病常規(guī)護理，予告病危、禁食。留置尿管，留置右頸內(nèi)中心靜脈導管。予NS32ml+多巴胺180mg使用推注泵靜脈推注，速度為4ml/h。泌尿外科會診，行B超檢查后在基礎(chǔ)麻醉下行經(jīng)輸尿管鏡支架置入術(shù)，術(shù)畢帶右頸內(nèi)中心

4、靜脈導管，尿管，持續(xù)靜脈泵入多巴胺組液體返回病房。問：感染性休克患者血流動力學有何特點？,膿毒癥,定義：膿毒癥(Sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征。(SIRS)，臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶。分類：按膿毒癥嚴重程度分為膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒性休克。,膿毒性休克,指嚴重膿毒癥給予足量的液體復蘇后仍然伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認為是嚴重膿毒癥的一種特殊類型。重癥膿毒癥和膿毒性休克是膿毒癥中死亡率較高的類

5、型，研究顯示，心肌損傷是導致膿毒癥患者死亡的主要原因。,膿毒癥休克,臨床表現(xiàn)：意識狀態(tài)改變、體溫升高、心率快、呼吸急促、血壓低、末梢循環(huán)差、少尿，腹痛、腎區(qū)叩痛。（本例膿毒癥的特征性表現(xiàn)）,檢查結(jié)果,彩超：左心稍增大，三尖瓣中度返流，二尖瓣及主動脈瓣少量返流，主動脈硬化，肺動脈高壓（輕度），左室松弛性減低，左腎囊腫，右腎結(jié)石，右輸尿管下段結(jié)石梗阻并右腎積水，左下腹囊性無回聲區(qū)，不除外左附件囊腫。腹部CT：右輸尿管下段結(jié)石梗阻并右腎

6、積水，右腎結(jié)石。,,實驗室檢查,診療經(jīng)過-12.3,護理診斷及措施,體液不足：由于血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常，以體循環(huán)阻力下降，心排血量增高，肺循環(huán)阻力增加和心率改變。護理措施：1、密切觀察患者生命體征情況，在補液的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑使用血管收縮藥物，維持血壓在復蘇目標范圍內(nèi)。2、遵醫(yī)囑靜脈輸液。應根據(jù)患者丟失的液體量和生理需要量，安排好液體輸注的順序和速度。感染休克者盡早恢復有效循環(huán)血量是休克好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，因而應盡積極液體復蘇，可遵醫(yī)囑快速大

7、量補液。3、維持CVP及尿量：維持CVP達到8~12mmHg，尿量達到每小時30~50ml。4、準確記錄液體出入量。,護理診斷及措施,低效型呼吸型態(tài)：與患者煩躁有關(guān)護理措施： 1、體位:取半臥位，床頭抬高30°~45°。 2、合理鎮(zhèn)靜，及時評估鎮(zhèn)靜效果，避免鎮(zhèn)靜過深或過淺。 3、給予吸氧，按需及時吸痰。 4、動脈血氣分析指標。,護理診斷及措施,呼吸道分泌物潴留：咳嗽無力有關(guān)措施：促進有效排痰：1

8、）機械吸痰：經(jīng)病人的口、鼻腔處進行負壓吸痰。2）胸部叩擊：患者側(cè)臥位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下往上，由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁，振動氣道。3）吸入療法，遵醫(yī)囑予使用霧化吸入，達到濕潤氣道黏膜、稀釋痰液的目的。,護理診斷及措施,體溫過高：與泌尿系統(tǒng)有關(guān)護理措施：1、留取標本：一旦確診為感染性休克，應立即留取病原學標本，包括引流液、痰液涂片及培養(yǎng)，血培養(yǎng)等。術(shù)后第一天留取痰標本。2、合理應用抗

9、菌藥：遵醫(yī)囑定時使用抗生素。3、降溫：物理降溫或藥物降溫。中度熱可冰敷全身大血管，高熱可給予冰毯降溫或使用藥物降溫。4、支持治療：休克患者因全身炎癥、應激和禁食的原因，代謝率增高，分解代謝增強，若熱量和營養(yǎng)素不足易致營養(yǎng)不良和貧血，進一步降低機體防御能力和愈合能力。5、加強基礎(chǔ)護理。每天4次口腔護理，2次會陰沖洗，防止呼吸道、泌尿系逆行感染。6、觀察體溫變化：特別是抗生素使用前后體溫變化。,護理診斷及措施,非計劃性拔管的危險：與患者煩躁

10、有關(guān)護理措施：1、予使用布手套、約束帶行保護性約束。2、將各管道妥善放置，盡量放置在患者無法觸及的地方。3、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。,護理診斷及措施,恐懼護理措施：由于病情變化突然，患者往往情緒高度緊張，甚至對疾病產(chǎn)生恐懼、絕望心理。因此，護士應具有敏銳的觀察力，針對患者不良情緒，及時進行心理護理，在搶救過程中，護士應給予恰當?shù)慕忉專匀〉闷湫湃?，并積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。盡量滿足患者的需要，多與患者交流。遵醫(yī)囑予使用鎮(zhèn)靜

11、藥物。,診療經(jīng)過-12.4,護理診斷及措施,有皮膚完整性受損的危險 與患者長期臥床有關(guān)定時予患者翻身，避免皮膚長期受壓。翻身時動作應輕柔，避免拖、拉、拽等動作。予臥氣墊床，易受壓處予墊水墊。定時檢查受壓處皮膚情況。保持床單位及患者皮膚的干潔，當有汗液等浸濕時，及時更換衣物。,護理診斷及措施,體液過多 與早期液體復蘇及腎小球濾過率下降有關(guān)護理措施：1、遵醫(yī)囑使用脫水，利尿藥，注意觀察藥物的療效和不良反應。 2、根據(jù)24小時出入量

12、要求及尿量變化，及時調(diào)整輸液速度。,診療經(jīng)過-12.5,護理診斷及措施,排便異常護理措施：1、注意觀察患者腹部情況，是否出現(xiàn)腹脹，觀察腸鳴音情況。2、患者3天未解大便，予順時針方向按摩腹部，促進腸蠕動。3、遵醫(yī)囑予使用藥物，予遵醫(yī)囑使用大黃顆粒鼻飼。,護理診斷及措施,營養(yǎng)不良：與禁食，胃納差有關(guān)。護理措施：遵醫(yī)囑予定時喂飼半流質(zhì)，囑家屬準備易消化高營養(yǎng)高纖維的食物，如粥、菜湯、肉湯等。,診療經(jīng)過-12.6,診療經(jīng)過-12.7,診