中性粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者

1、中性粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南,IDSA,腫瘤患者化療導(dǎo)致的骨髓抑制,原理：化療藥物可以抑制 DNA 分裂增殖能力，擾亂癌細(xì)胞增殖周期的不同環(huán)節(jié)，從而起到抗腫瘤的作用。但由于化療藥物缺乏選擇性，在殺死大量腫瘤細(xì)胞的同時(shí)亦可殺死不少正常骨髓細(xì)胞，從而出現(xiàn)骨髓抑制。,骨髓抑制常最先表現(xiàn)為白細(xì)胞下降，其中中性粒細(xì)胞下降最為明顯；血小板下降出現(xiàn)較晚較輕；而紅細(xì)胞受化療影響較小，下降通常不明顯；,表現(xiàn)：,目錄,1.中性粒細(xì)胞缺乏

2、發(fā)熱（簡(jiǎn)稱：粒缺發(fā)熱）患者的定義2.危險(xiǎn)分層：高危VS低危3.初次評(píng)估期間應(yīng)做的特殊檢查和培養(yǎng)4.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療5.抗菌藥物的更換及療程6.經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療7.預(yù)防性抗菌治療,一、粒缺發(fā)熱患者的定義,中性粒細(xì)胞缺乏：外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）38.0℃持續(xù)超過(guò)1h。,①腋溫不能準(zhǔn)確的反映核心體溫；②粒缺期間應(yīng)避免測(cè)定直腸溫度，以防止定值于腸道的微生物進(jìn)入周圍粘膜和軟組織。,二、危險(xiǎn)分層：高危 & 低?；颊叨?/p>

3、義,,,注意：不符合上述低危標(biāo)準(zhǔn)的患者在臨床上均應(yīng)按照高?；颊咧改线M(jìn)行治療,三、初次評(píng)估期間應(yīng)做的特殊檢查和培養(yǎng),1. 實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括含有白細(xì)胞分類和血小板數(shù)量的完整血細(xì)胞（CBC）計(jì)數(shù)；血漿肌酐和尿素氮水平測(cè)定；電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素測(cè)定。2. 推薦至少行兩套血培養(yǎng)檢查，一套采集自CVC的管腔，另一套同時(shí)采集自外周靜脈區(qū)；每間隔2天進(jìn)行1次血培養(yǎng)檢查。3. 胸片檢查適合于有呼吸道癥狀或體征的患者。有臨床指征時(shí)，應(yīng)對(duì)其他部位

4、（頭、鼻竇、腹部和盆腔）進(jìn)行CT檢查。,4. 如有臨床指征，應(yīng)取得來(lái)自其他可疑感染部位的培養(yǎng)標(biāo)本。,四、經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,粒缺發(fā)熱患者的常見病原體,四、經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療每位粒缺發(fā)熱患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后用（2小時(shí)內(nèi)）立即應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,,什么特定情況加用抗G+菌的藥物？,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其它嚴(yán)重血流感染證據(jù) X線影像學(xué)確診的肺炎 血培養(yǎng)為革蘭陽(yáng)性細(xì)菌 臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染 任一部位的皮膚或軟組織感染 耐甲氧西林金黃色

5、葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植 已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類藥物、且經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶治療時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎,五、抗菌藥物的更換及療程,經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療2～4天判斷療效。 在接受經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后，如果患者反復(fù)或持續(xù)發(fā)熱＞3 d時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行全面的檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和根據(jù)相應(yīng)癥狀進(jìn)行相關(guān)的檢查以尋找感染源。,1.極少需要對(duì)病情穩(wěn)定但有無(wú)法解釋的持續(xù)發(fā)熱患者進(jìn)行初始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性更換。2.已證實(shí)的臨床和/或

6、微生物感染應(yīng)接受適合于感染部位和對(duì)所分離出的微生物敏感的抗菌藥物治療。3.如果首先應(yīng)用萬(wàn)古霉素或其他覆蓋革蘭氏陽(yáng)性微生物的抗菌藥物，那么在未發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽(yáng)性微生物感染證據(jù)時(shí)應(yīng)予給藥2天后停用。,抗菌藥物的更換,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療療程,六、經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療,1.對(duì)于應(yīng)用抗菌素4-7天后仍有持續(xù)性或反復(fù)發(fā)熱的患者，以及中性粒細(xì)胞減少總時(shí)間預(yù)期＞7天者，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療及進(jìn)行侵襲性真菌感染的調(diào)查。2.低危患者的侵襲性真菌感染發(fā)生危險(xiǎn)低

7、，因此不推薦常規(guī)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。,七、預(yù)防性抗菌用藥,中性粒細(xì)胞減少初期的無(wú)發(fā)熱階段，抗菌藥物預(yù)防給藥的時(shí)機(jī)及用藥種類1.對(duì)預(yù)期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)及嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少 （ANC≤0.1×109/L超過(guò)7d）的高危患者，考慮氟喹諾酮類藥物預(yù)防性用藥。可選左氧氟沙星及環(huán)丙沙星。2.通常不推薦在氟喹諾酮預(yù)防性用藥的同時(shí)合并使用抗革蘭陽(yáng)性菌藥物。3.對(duì)于預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞缺乏≤7d的低?；颊撸煌扑]預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。,預(yù)防