粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療血液內(nèi)科謝莉萍

1、粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療血 液 內(nèi) 科謝 莉 萍,一：定義,1、發(fā)熱：?jiǎn)未慰跍y(cè)體溫> 38.0 °C?38.5 °C ，并可以排除環(huán)境 因素的影響。 注意：粒細(xì)胞缺乏癥患者沒(méi)有發(fā)熱，但有感染的癥狀如腹痛，肛周疼痛時(shí)，也應(yīng)考慮患者有急性的感染。,2：粒細(xì)胞缺乏癥,中性粒細(xì)胞記數(shù)（ANC） <500 個(gè)/ul或ANC <1000 個(gè)/ul 并預(yù)計(jì)在48小時(shí)后將 <

2、500 個(gè)/ul.,二、粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的臨床特點(diǎn),1. 有發(fā)熱癥狀的粒細(xì)胞缺乏癥的患者中至少一半以上的病人有確切的或隱匿的感染灶。2. 中性粒細(xì)胞記數(shù)小于100個(gè)/ul患者中至少1/5的病人有菌血癥。,3、在嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏癥的病人，炎癥的癥狀和體征可能都不明顯或缺乏，尤其是伴隨有貧血的病人。,,4、病原學(xué),1）初始感染的病原體主要是細(xì)菌和病毒 常見(jiàn)的革蘭氏陽(yáng)性菌：凝固酶陰性的葡萄球菌，草綠色鏈球菌，腸球菌，金黃色

3、葡萄球菌 常見(jiàn)的革蘭氏陰性菌：大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌 病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《荆粑篮习《?，副流感病毒，甲型、乙型流感病?2）繼發(fā)感染的病原體：對(duì)抗生素耐藥的細(xì)菌，真菌，特殊的病毒。 繼發(fā)感染的病原學(xué)診斷難度大，而且繼發(fā)感染的治療效差，死亡率高。與感染相關(guān)的死亡主要由繼發(fā)感染引起。,三、初 始 評(píng) 估,1、采集病史：注意詢(xún)問(wèn)旅游史，寵物接觸情況，結(jié)核接觸史，血液制品使用

4、史，近期抗生素使用史，家庭成員是否有類(lèi)似癥狀。2、查體：應(yīng)著重檢查消化道、腹股溝、外陰部、肛周區(qū)、肺部、鼻竇、耳道、皮膚、血管置管處。,3、實(shí)驗(yàn)室/放射學(xué)檢查A．全血細(xì)胞記數(shù)B．肝、腎功能，電解質(zhì)C．胸部X線(xiàn)片D．血氧飽和度E．尿常規(guī),4、血細(xì)菌、真菌培養(yǎng)Ａ．抽血量 國(guó)際上并沒(méi)有明確的規(guī)定，但抽血量對(duì)培養(yǎng)結(jié)果的陽(yáng)性率影響明顯。一般情況主張為20~40ml。Ｂ．穿刺點(diǎn) 外周靜脈或/和中心靜脈置管處

5、 有助于判斷中心靜脈置管處有無(wú) 感染,5、缺乏相應(yīng)臨床癥狀時(shí)鼻前庭、咽喉部、大小便培養(yǎng)臨床意義不大。但在出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)培養(yǎng)出的陽(yáng)性結(jié)果有助于感染的全面控制。,四、評(píng)估目的,1、辨別感染灶和病原菌A 口腔黏膜 B 鼻前庭/鼻竇 C 食道 D 腹部（肝臟、腸道） E 靜脈通路 F 肺部,,2、評(píng)估粒細(xì)胞缺乏癥患者在發(fā)熱期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)度 針對(duì)癌

6、癥患者支持治療的多國(guó)協(xié)作組織于2000年制定的多國(guó)協(xié)作組織評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MASCC-危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)）,MASCC-評(píng)分系統(tǒng),病人年齡 ： ≧ 60歲或<60歲發(fā)熱時(shí)所在的地點(diǎn) ： 院內(nèi)？ 院外？臨床癥狀或體征：沒(méi)有？嚴(yán)重？有無(wú)下列臨床體征： 脫水？合并真菌感染？低血壓？ COPD？,,,1）低危病人,院外病人（開(kāi)始發(fā)熱時(shí)） 實(shí)體腫瘤患者粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間小于7天 臨床癥狀平穩(wěn) 肝腎功能正常 病人沒(méi)有

7、未得到控制的癌癥 MASCC評(píng)分≧ 21分,2）高危病人,A 住院病人B 肝腎功能異?；蚺R床癥狀不穩(wěn)定C 腫瘤控制欠佳或進(jìn)展期腫瘤患D MASCC評(píng)分< 21分E 骨髓移植術(shù)后病人F 臨床表現(xiàn)有肺炎或多重感染征象的患者G 持續(xù)粒細(xì)胞缺乏患者（小于100個(gè)/ul持續(xù)7天）,作用,幫助醫(yī)生確定病人是否能安全地在院外治療，治療方式是口服還是靜脈給抗生素。 幫助醫(yī)生在臨床上預(yù)測(cè)患者的病情轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率等,3

8、、評(píng)價(jià)有無(wú)萬(wàn)古霉素使用指針,A. 嚴(yán)重的、有明顯臨床癥狀的血管置管相關(guān)性感染。 B. 有確切的粘膜損傷，并對(duì)青霉素耐藥的草綠色鏈球菌高度易感。 C. 多次血培養(yǎng)結(jié)果都為G+菌者 D. 培養(yǎng)出有β-內(nèi)酰胺酶耐藥性的肺炎球菌或耐甲氧西林的金葡菌,E 有低血壓或嚴(yán)重休克并且尚不明確致病菌類(lèi)型的患者F 接受了預(yù)防性的環(huán)丙沙星或復(fù)方新諾明治療的患者 這些廣譜、針對(duì)G+菌、兼顧G¯菌的抗生素

9、的使用使繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)大大增加。,注意：治療開(kāi)始后2~3天應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)估，如果不能找到確切的G+ 菌，則應(yīng)停止經(jīng)驗(yàn)性地使用萬(wàn)古霉素。,五、初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,（一）需要初始治療的原因 1.感染的粒缺病人在臨床表現(xiàn)上與非感染病人鑒別困難，現(xiàn)有的診斷性實(shí)驗(yàn)不能迅速、有效、高敏地區(qū)分發(fā)熱的原因： 感染因素？非感染因素？,2. 粒細(xì)胞缺乏癥患者的感染死亡率高 在患者出現(xiàn)感染征象開(kāi)始階段就應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性

10、地使用大劑量廣譜抗生素，而選擇適當(dāng)?shù)某跏贾委煼桨缚梢杂行Э刂撇∏?，減輕副反應(yīng)。,（二） 初始治療前應(yīng)注意以下問(wèn)題,1. 可能引起感染的常見(jiàn)病原體 2. 潛在的感染部位 3. 從同一醫(yī)院相似病人身上分離出的病原體的藥敏結(jié)果 4. 廣譜抗菌素的活性 5. 已經(jīng)存在的器官功能衰竭 6. 病人的藥物過(guò)敏史 7. 先前使用過(guò)的抗生素情況 8. 感染相關(guān)合并癥的風(fēng)險(xiǎn)

11、評(píng)估,（三） 推薦的初始治療用藥方法,口服：環(huán)丙沙星500mg po tid +阿莫西林/棒酸鉀500mg po tid 青霉素過(guò)敏者改為克林霉素,靜脈輸注：1、 單藥治療,碳青霉烯類(lèi)（如：泰能、美羅培南） 或 廣譜抗假單孢菌類(lèi)頭孢菌素（如：頭孢他啶、馬斯平） 選擇單藥治療前應(yīng)了解院內(nèi)細(xì)菌的耐藥性。最近有研究表明部分G-菌對(duì)頭孢他啶或馬斯平耐藥。,雙藥治療 1）氨基糖苷

12、類(lèi)+抗假單孢菌青霉素（加或不加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑） 2）氨基糖苷類(lèi)+抗假單孢菌頭孢菌素 3）環(huán)丙沙星+抗假單孢菌青霉素 4）兩種β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)用,3. 單藥/雙藥聯(lián)合萬(wàn)古霉素,1）根據(jù)歐洲腫瘤研究與治療協(xié)會(huì)進(jìn)行的一項(xiàng)大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，經(jīng)驗(yàn)性地使用萬(wàn)古霉素可以減少發(fā)熱的天數(shù)，但不能增加病人的存活率，而且會(huì)增加肝腎功能損害。,2）經(jīng)驗(yàn)性地使用萬(wàn)古霉素僅適用于有G+菌高度感染可能的患者,六、初始治療后的再評(píng)估和后

13、續(xù)治療,（一）再評(píng)估的內(nèi)容,感染部位病原菌病人對(duì)初始治療的反應(yīng)性病人粒細(xì)胞回升時(shí)間評(píng)估,（二）再評(píng)估后的治療及治療時(shí)間,1、初始治療3-5天后后體溫恢復(fù)正常 1）病原學(xué)明確： 低?；蚋呶＝M均按病原學(xué)調(diào)整用藥，原則上用藥時(shí)間持續(xù)至中性粒細(xì)胞>500個(gè)/ul， 可考慮停藥。具體可依據(jù)感染部位及病原學(xué)估計(jì)治療時(shí)間。,皮膚、黏膜感染者：4-7天敗血癥（沒(méi)有心內(nèi)膜炎）： 病原體為G+菌 7-14天

14、 病原體為G-菌 7-14天 金葡菌 14天 酵母菌 ≧ 14天,鼻竇炎： 14-21天 肺炎： 14-21天 真菌感染（霉菌、酵母菌）：持續(xù)治療直到臨床、微生物檢查、放射學(xué)檢查均提示感染已控制,病毒感染,單純皰疹病毒：7-10天 阿昔洛韋或伐昔洛韋水痘-帶狀皰疹病毒：7-10天阿

15、昔洛韋或伐昔洛韋 巨細(xì)胞病毒：21天 更昔洛韋（有肺炎時(shí)加靜脈用免疫球蛋白） 膦甲酸（用于對(duì)更昔洛韋耐藥的巨細(xì)胞病毒、對(duì)阿昔洛韋耐藥的單純皰疹病毒和由更昔洛韋誘發(fā)的粒缺病人）,2）病原學(xué)不明確,低危組： 口服藥物后無(wú)并發(fā)癥，繼續(xù)原治療。 靜脈用藥后無(wú)并發(fā)癥，48小時(shí)后成人改口服環(huán)丙沙星和阿莫西林-克拉維酸鉀。高危組： 沒(méi)有并發(fā)癥，繼續(xù)使用相同的靜脈抗生素。,治療持續(xù)時(shí)間,ANC連續(xù)2天 >100 /ul ,

16、沒(méi)有明確的感染灶,且培養(yǎng)為陰性結(jié)果，體溫正常24 h后停用抗生素治療。 ANC〈500/ul ，沒(méi)有并發(fā)癥，體溫正常5-7天后停止治療,,,2.初始治療后仍發(fā)熱（3-5天后）,1）病原學(xué)明確： 考慮耐藥菌？繼發(fā)感染？血藥濃度、組織藥物濃度不夠？嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏？ 根據(jù)病原學(xué)使用藥物，并可考慮粒系集落刺激因子或粒巨噬系集落刺激因子，粒細(xì)胞輸注。,2）病原學(xué)不明確,A臨床表現(xiàn)平穩(wěn)：

17、繼續(xù)抗生素治療；如果沒(méi)有萬(wàn)古霉素使用指針，停用萬(wàn)古霉素；發(fā)熱超過(guò)5天使用兩性霉素B。B臨床表現(xiàn)不平穩(wěn)：加用兩性霉素B；加強(qiáng)針對(duì)革蘭氏陰性桿菌抗生素使用；加用萬(wàn)古霉素,,,,治療持續(xù)時(shí)間,ANC> 100 個(gè)/ul 2天或ANC> 500個(gè) /ul 4-7天后停藥，再評(píng)價(jià)。 ANC<500個(gè)/ul 繼續(xù)治療2周，如果沒(méi)有感染部位并且臨床表現(xiàn)平穩(wěn)可考慮停藥,治療的持續(xù)時(shí)間,應(yīng)考慮個(gè)體化原則、中性粒細(xì)胞的恢復(fù)、快速控制