北京華科中西醫(yī)結合醫(yī)院解讀狼瘡性腎炎的治療

1、狼瘡性腎炎的治療,北京華科中西醫(yī)結合醫(yī)院 腎病科,一、概述,狼瘡性腎炎（lupus nephritis, LN)是SLE累及腎臟而引起的免疫復合物性腎炎。SLE患者 有臨床腎臟受損表現者: 50%~80% 常規(guī)腎活檢有腎損者： 80％～100％長期以來，腎功能受損是SLE的主要死亡原因,二、LN的診斷,除符合1982年美國ACR提出的11條SLE診斷標準外，具有腎臟受累表現如

2、持續(xù)陽性蛋白尿、鏡下血尿以及腎功能改變等。除外結石、感染、腫瘤等因素。,三、LN的病理,LN的病理類型和治療效果密切相關，腎臟病理檢查對LN的治療有指導作用。,三、LN的病理,病理分型： （1982，WHO） I型： 正?；蜉p微病變型 Ⅱ型： 系膜增殖型 ⅡA型－光鏡下無系膜細胞增殖

3、 ⅡB型－光鏡下有系膜細胞增殖 Ⅲ型： 局灶增殖型 Ⅳ型： 彌漫增殖型 Ⅴ型： 膜性病變型 Ⅵ型： 腎小球硬化型,三、LN的病理,活動性指數（AI）： （1984，Austin） 病理所見

4、 無 輕 中 重 腎小球異常 細胞增殖性改變 0 1 2 3 纖維素樣壞死、核碎裂 0 2 4

5、 6 細胞性新月體 0 2 4 6 透明栓子、金屬環(huán) 0 1 2 3 白細胞浸潤

6、 0 1 2 3 腎小管間質異常 單核細胞浸潤 0 1 2 3,三、LN的病理,慢性損害指數（CI）： （1984，Austin） 病理所見

7、 無 輕 中 重 腎小球異常 腎小球硬化 0 1 2 3 纖維性新月體 0 1 2 3 腎小管間質

8、異常 小管萎縮 0 1 2 3 間質纖維化 0 1 2 3,四、LN的治療,治療原則：根據LN的腎臟病理類型選擇不同的治療方案，并根據AI和CI進行調整。臨床上不少LN

9、引起的尿毒癥是可逆的。 從病理角度看，AI高者可逆性大，CI高 者可逆性小。,㈠不同病理類型LN治療方案的選擇,Ⅰ型、IIA型：不需特別針對腎炎，以緩解SLE病情活動為主 小劑量激素. 必要時加用HCQ或AZA II B型： 仍以控制SLE腎外癥狀為主 伴蛋白尿、高滴度抗ds-DN

10、A抗體陽性和低補體血癥 時予潑尼松或潑尼松龍（PSL）0.5mg/Kg?d III型： PSL1mg/Kg?d, 4~8wk 后緩慢減量至10mg/d維持。 可合用抗血小板聚集藥 如PSL抵抗和/

11、或依賴，則加用免疫抑制劑,㈠不同病理類型LN治療方案的選擇,IV型： PSL1mg/Kg ?d + CTX沖擊療法，注意抗凝 急進性腎功能減退則予MP沖擊治療。 V 型： PSL0.5mg/Kg?d, 4~6周后緩慢減量至 10mg/d維持

12、 療效不佳時加用免疫抑制劑 注意避免PSL使用過量 VI型： 一般不使用PSL，以護腎為主 有LN以外的SLE活動應用免疫抑制劑 可試用ACEI或ARB及抗凝治療,㈡依據AI和CI調整用藥,AI輕、中

13、度 CI輕度： PSL口服AI 重度 CI 中度： PSL口服＋CTX沖擊 單純PSL口服無效AI輕度 CI重度： 保護腎功能為主AI中度 ： 加用免疫抑制劑病理改變以慢性為主者一定不要長期用強的松＋免疫抑制劑治療,㈢依據狼瘡活動度選擇治療方案

14、,對未實施腎臟病理檢查者可根據臨床狼瘡活動指標選擇治療方案。目前多選用SLEDAI作為評價狼瘡活動的標準,㈢依據狼瘡活動度選擇治療方案,治則： 無活動 無需治療 輕度活動 PSL0.5～1.0 mg/Kg·d 中重度活動 PSL

15、1mg/Kg ·d+CTX沖擊 合并急性進行性腎功能惡化： MP＋抗凝,㈣常用藥物及治療方案,激素環(huán)磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤 (AZA)霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF)免疫球蛋白沖擊血漿置換、免疫吸附,激素,治療LN的基礎、首選用藥對腎外癥狀控制已得到公認，但改善LN的預后尚不確定，長期應用副作用多，減量易復發(fā)三原則：起始足量、緩慢減量、長期維持,

16、激素,用法：常規(guī)：1 mg/Kg·d, 8wk后減量，每周減10％，減至0.5 mg/Kg·d時維持3～6mon,再減量至5～10mg/d維持甚至終身服用。嚴重疾患：MP0.5～1.0g/d ×3~5天，必要時可隔5～7天重復使用。,環(huán)磷酰胺（CTX）,周期非特異性烷化劑，使DNA雙鏈交聯而破壞DNA結構，促成纖維細胞凋亡。穩(wěn)定腎功能，改善LN預后，減少激素用量NIH：IV-CTX與口服潑尼松合用：

17、 改善LN病理類型, 降低AI，穩(wěn)定CI。,環(huán)磷酰胺（CTX）,用法：NIH：CTX0.5～0.75/m2每月靜滴, 3~6月后改為每3月1次，療程共2年。改善國人療法：CTX8～12mg/Kg連用2天，以后每2～3周重復應用，累計總劑量<150mg/Kg。仍有疾病活動可每隔1個月連續(xù)沖擊2天，無疾病活動時則每3個月連續(xù)沖擊2天。療程為2年。劑量及沖擊間期強調根據疾病活動度和個體情況而定。,環(huán)磷酰

18、胺（CTX）,副作用：近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝損、脫發(fā)、胃腸道反應遠期：致畸、致癌、性腺抑制膀胱癌多發(fā)生再總量>12g時發(fā)生,環(huán)磷酰胺（CTX）,給藥途徑：Haubitz等 沖擊與口服相比，兩者生存率、復發(fā)率、腎功能改善并無差異，但前者發(fā)生WBC減少、重癥感染、性腺抑制較少。,硫唑嘌呤 (AZA),抗細胞代謝藥，抑制鳥嘌呤核苷酸合成抑制作用缺乏選擇性，故在較大劑量時亦有骨髓抑制等副作用重復腎活檢：緩解腎

19、外癥狀好對LN療效不如IV-CTX,硫唑嘌呤 (AZA),用法：2～3mg/Kg·d, 與激素合用近年來主張CTX沖擊6～8次后改為此藥與激素合用，控制病情后撤下。,霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF),在體內代謝為霉酚酸(MPA)后通過后者抑制鳥嘌呤核苷酸合成而起作用。MPA選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖抑制動脈血管平滑肌增殖下調淋巴細胞表面粘附分子表達,霉酚酸酯（Mycopheno

20、late mofetil, MMF),副作用很少Dooley：12例復發(fā)或對CTX耐藥患者采用MMF＋激素治療半年后尿蛋白顯著減少，補體水平下降用法：1～1.5g Bid,至少3～6月,免疫球蛋白沖擊,封閉單核細胞Fc段直接溶解IC未合并感染的重癥LN療效不如CTX沖擊用法：0.4mg/Kg·d, 5天為一療程。,血漿置換、免疫吸附,迅速清除大量自身抗體、CIC、細胞因子、炎癥介質等尤適用于IV型活動期患者MP治療