中西醫(yī)結(jié)合治療干眼癥體會

1、3/10/2024,1,眼球大體結(jié)構(gòu),黃斑,,,,DEWS對干眼病定義的新概念,2007年的定義：干眼病是淚液和眼表的多因素疾病，伴有患者的不適癥狀，視覺障礙和淚膜的不穩(wěn)定，可能引起眼表的損害。同時表現(xiàn)出淚液滲透壓升高和眼表炎癥。臨床癥狀包括眼睛干澀、易疲倦、眼區(qū)癢、有異物感、灼熱感、眼皮緊繃沉重、分泌物粘稠、怕風、畏光、對外界刺激很敏感、暫時性視力模糊等,,,,,眼表上皮杯狀細胞受損,粘蛋白分泌減少,脂質(zhì)層異常如瞼板腺功能障礙（MG

2、D）,蒸發(fā)過強型,Sjogren綜合征，全身性因素引起水液分泌不足,水液缺乏型,粘蛋白缺乏型,淚液的動力學(xué)異常,淚液動力學(xué)異常型,,目前國內(nèi)干眼的分類,摘自劉祖國《眼表疾病學(xué)》,,5,,淚液分泌低下,紫外線,精神因素,藥物毒性,口服藥,外 傷,糖尿病,瞼緣炎,結(jié)膜松弛,戴隱型眼鏡,手 術(shù),眼瞼閉合困難,睫毛亂生,炎 癥,老 齡,眼表淚膜不穩(wěn)定,角結(jié)膜上皮損傷,,淚液質(zhì)或量異常,惡性循環(huán),過敏,各種引起干眼的原因,手術(shù)源性干眼

3、指接受眼部或其他手術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀，并伴有淚液分泌異?；驕I膜穩(wěn)定性下降的眼表疾病。 可引起醫(yī)源性干眼的手術(shù)幾乎涵蓋大部分眼科手術(shù)：角膜移植、LASIK、白內(nèi)障手術(shù)、眼瞼手術(shù)、結(jié)膜手術(shù)、青光眼外過濾手術(shù)、玻璃體切割手術(shù)、眼肌手術(shù)等。 —— 陳家祺教授 廣州中山眼科,7,手術(shù)源性干眼的特點,1、手術(shù)后出現(xiàn)眼干、異物感等干眼癥狀,2、淚膜穩(wěn)定性下降、角膜上皮點狀缺損是常見的體征,3、

4、角膜神經(jīng)叢完整性破壞、角膜上皮微絨毛損傷、淚膜涂布障礙， 眼瞼結(jié)構(gòu)破壞以及瞬目功能異常是引起手術(shù)源性干眼的常見原因,4、圍手術(shù)期不當用藥損害對淚膜穩(wěn)定起重要作用的微絨毛或影響 上皮修復(fù)過程，可加重癥狀及體征，如：抗青光眼藥物、抗病毒 眼液、抗真菌藥物非甾體消炎藥、皮質(zhì)類固醇激素、各種類型的 防腐劑,5、引起的干眼多為輕、中度，部分具有自限性,陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會，2007,角膜移植術(shù)后的干眼癥

5、,原因：1、縫線結(jié)扎后植片邊緣高起，淚膜涂布不均 2、角膜植片缺少神經(jīng)支配，主動順目減少 3、局部炎癥反映損傷上皮微絨毛，影響淚膜穩(wěn)定性,角膜移植術(shù)后植片干燥,植片中央上皮缺損無完整淚膜,嚴重者上皮持續(xù)性缺損，植片融解，造成手術(shù)失敗,陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會，2007,上方角膜瓣損傷的神經(jīng)更多，術(shù)后干眼癥狀更重,Donnenfeld Ophthalmology 2003:1023,

6、角膜神經(jīng)支配異常，瞬目減少，對角膜上皮營養(yǎng)支持減弱 SchirmerII及ＢＵＴ明顯下降,淚液滲透壓明顯上升,6~9月逐漸恢復(fù),LASIK術(shù)后的干眼癥,10,白內(nèi)障術(shù)后的干眼癥,,劉祖國 中華眼科雜志，2002, 38: 274-277,術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降, 大部分患者術(shù)后30天基本恢復(fù)， 但約20%的患者不能恢復(fù)。影響因素： 1、角膜切口，破壞角膜神經(jīng)叢的完整性，導(dǎo)致瞬目異常 2、表面麻醉藥損傷了上皮微絨毛，淚膜難以

7、附著在角膜表面 3、術(shù)前存在年齡相關(guān)性干眼,手術(shù)源性干眼的治療,1、目的：增加淚膜的穩(wěn)定性、控制炎癥反應(yīng)，保護上皮微絨毛2、人工淚液的替代治療是非常重要的方法３、其它治療方法：如性激素、免疫抑制劑等４、注意原則：（１）手術(shù)后合理使用人工淚液（２）增強眼表淚膜穩(wěn)定性的同時，加速角膜上皮愈合過程（３）改善術(shù)后干眼癥狀，提高術(shù)后視覺質(zhì)量,陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會，2007,糖尿病相關(guān)干眼,糖尿病,基底膜異常（糖化最終產(chǎn)

8、物沉著）,神經(jīng)麻痹性角膜病變（三叉神經(jīng)）,糖尿病性角膜病變（PEE SPK PED）,醛糖還元酶↑,細胞功能異常,干 眼,神經(jīng)病變,淚腺功能↓,高血壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病引起干眼的機制,DM干眼癥狀與眼表損傷的治療原則,1、延長BUT，穩(wěn)定淚膜。2、修復(fù)角膜上皮，恢復(fù)角膜上皮的神經(jīng)營養(yǎng)。3、注意控制糖尿病人的全身情況。控制糖尿 病性視網(wǎng)膜病變的程度。

9、 季迅達等，〔2型糖尿病角膜知覺減退及其與 眼表異常的相關(guān)性研究〕，Vol.9,No.2,2007,炎癥性角結(jié)膜炎與干眼,急性結(jié)膜炎和干眼的關(guān)系,對結(jié)膜細胞的損傷：致病微生物直接對結(jié)膜上皮細胞造成損傷。使眼表淚液分布不均，發(fā)生干眼癥狀。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change after

10、recovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,粘蛋白分布不均勻：致病微生物產(chǎn)生的毒性物質(zhì)對結(jié)膜上皮細胞造成損傷，影響粘蛋白分泌，造成結(jié)膜炎期間一時性淚液分布不均勻，表現(xiàn)為干眼癥狀。,只治療急性結(jié)膜炎不治療干眼的結(jié)果,該試驗只治療感染，不使用干眼治療藥物 細菌感染患者應(yīng)用抗菌滴眼劑治療。病毒感染患者使用抗病毒藥物。,本試驗沒有應(yīng)用治療干眼藥物，急性結(jié)膜炎合并干眼的

11、癥狀需要一個月或更長時間才可以緩解。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,急性結(jié)膜炎合并干眼的治療方案,以治療感染為主細菌感染應(yīng)用抗菌滴眼劑；病毒感染患者使用抗病毒藥物。,適當使用干眼治療藥物在急性結(jié)膜炎的恢復(fù)期，可以適當考慮在加用人工淚液來緩解

12、患者的干眼癥狀。,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,過敏性結(jié)膜炎與干眼,20,過敏性結(jié)膜炎引起干眼的機制,,嗜酸性粒細胞活化炎性因子釋放,角膜上皮細胞杯狀細胞受損,黏液層缺乏淚膜穩(wěn)定性,,干眼,,,,干眼,無足夠淚液沖刷過敏原及炎性因子,加重

13、干眼,,干眼,眼表損害,刺激三叉神經(jīng),神經(jīng)肽分泌旺盛,容易引起眼表過敏反應(yīng),,,,角膜上皮細胞杯狀細胞受損,黏液層缺乏淚膜穩(wěn)定性,,,,,,,,鄒留河等:〔充分認識兒童過敏性結(jié)膜炎的干眼癥問題〕,眼科2007年第16卷第3期,過敏性眼表病相關(guān)干眼的表現(xiàn),Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53,淚膜鏡4級,過敏性結(jié)膜炎相關(guān)干眼的治療方案,以治療過敏為主1、去除過敏原2、使用抗過敏藥物3、使用激

14、素或免疫抑制劑,同時治療干眼1、使用人工淚液，嚴重時使用不含防腐劑的人工淚液2、使用暫時性淚小點栓,鄒留河等： 〔充分認識兒童過敏性結(jié)膜炎的干眼癥問題〕，眼科2007年第16卷第3期 劉祖國等:〔過敏性結(jié)膜炎的診治〕,中華眼科雜志2004年7月第40卷第7期 眼科臨床指南第十四冊：美國眼科學(xué)會編，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會編譯,瞼緣炎與干眼,,瞼緣炎治療,物理治療熱敷與按摩 瞼緣清潔抗菌抗炎治療瞼緣涂擦抗菌藥：妥布霉素地

15、塞米松眼膏口服抗菌藥：強力霉素、阿奇霉素、四環(huán)素人工淚液,中醫(yī)對干眼癥的認識,中醫(yī)稱干眼癥為“白澀癥”，病機關(guān)鍵在肝腎不足、津液虧虛、目竅失養(yǎng)?！鹅`樞》云: “五臟六腑至津液，盡上滲于目。”五臟充和，化生有源，津液在目化為神水，潤澤目珠，濡養(yǎng)眼球。陰血虧虛，津液虧乏，則淚液生化之源不足，淚液生成減少，目失淚水濡潤而生燥，導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生。,以眼睛干澀不舒為主要癥狀的病變,西 醫(yī) 中醫(yī) 結(jié)膜炎

16、 瞼結(jié)膜 胞瞼 球結(jié)膜 白睛 淺層點狀角膜炎 角 膜 黑睛 干眼癥 淚 腺 兩眥 視疲勞,,白澀癥,,,,,,[病因病機],一 暴風客熱或天行赤眼治療

17、不徹底，余熱未清，隱伏肺脾之絡(luò).二 肺陰不足，目失濡潤.三 飲食不節(jié)，嗜煙好酒，偏好炙煿辛燥，致脾胃蘊積濕熱，清氣不升，目竅失養(yǎng).四 肝腎虧損，陰血不足，目失濡養(yǎng).病性 虛癥 本虛標實相兼病因 陰虛 濕熱,治療 一 中醫(yī)辨證,（一）邪熱留戀治法：清熱利肺方藥：桑白皮湯《審視瑤函》,清肺熱，利肺氣 桑白皮、黃芩、菊花、

18、 旋覆花、桔梗、地骨皮滋肺陰，清伏火 玄參、麥冬利濕明目 茯苓、澤瀉調(diào)和諸藥 甘草,桑白皮湯,（二）肺陰不足 治法：滋陰潤肺 方藥：養(yǎng)陰清肺湯《重樓玉鑰》加減 養(yǎng)陰清肺潤燥 生地黃、玄參、麥冬、白芍 助生地、玄參涼血解毒而散節(jié) 丹皮 清熱散熱 浙貝

19、 宣肺利咽，清散肺熱 薄荷 調(diào)和諸藥 甘草,（三）脾胃濕熱 治法：清利濕熱，宣暢氣機 方藥：三仁湯《溫病條辨》輕開上焦肺氣，氣化則濕亦化 杏仁芳香苦辛，行氣化濕 白蔻仁甘淡，滲利濕熱 薏苡仁行氣散滿除濕 制半夏、厚樸

20、增強清利濕熱 滑石、通草、竹葉,,宣上暢中滲下,濕利熱清,,（四）肝腎虧損，陰血不足 治法：補益肝腎，滋陰養(yǎng)血 方藥：杞菊地黃湯《醫(yī)級》 滋腎填精 熟地黃 養(yǎng)肝腎 山萸肉 補益脾腎之陰 山藥 健脾滲濕，助山藥之益脾 茯苓 清泄腎火，防熟地之滋膩 澤瀉

21、 清肝腎之熱，制山萸肉之溫 丹皮 養(yǎng)肝明目 枸杞子、菊花,三陰并補,,,補中有瀉寓瀉于補,我院經(jīng)驗方：加味六君子湯,黨參、茯苓、白術(shù)、白芍、黃芩、合歡皮、石斛、生地各10克；甘草、陳皮、半夏各3克；柴胡5克；夜交藤、仙鶴草各15克黨參、 白術(shù)、茯苓、 炙甘草、 陳皮、 半夏----六君子湯，益氣補中，健脾養(yǎng)胃柴胡、白芍、黃芩配黨參、半夏---小柴胡湯

22、，清肝和解石斛、生地、白芍滋陰增液涼血；合歡皮、夜交藤養(yǎng)血安神；生地、仙鶴草滋陰補腎,其他：,針灸：魏立新等人通過針刺睛明、攢竹、太陽、四白、百會、神庭、風池、曲池、外關(guān)、合谷、中脘、天樞、氣海、足三里、三陰交、太溪、太沖等穴位治療干眼癥。雷火灸療法：宋立等人利用雷火灸療法溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、舒經(jīng)和脈、通關(guān)利竅的作用，促進改善眼部和顏面部的血液循環(huán)，以達到緩解干眼癥癥狀的目的。中藥熏洗治療干：郭繼援將菊花、枸杞子、麥冬、玄參