妊娠期生化指標(biāo)的解讀

1、妊娠期生化指標(biāo)的解讀,閉振華2017.04.22,隨著二孩政策的開(kāi)放孕產(chǎn)婦的標(biāo)本在我們檢驗(yàn)科占的比重越來(lái)越來(lái)，將來(lái)也會(huì)呈持續(xù)上升的趨勢(shì)。孕產(chǎn)婦作為一個(gè)特殊人群，她們的很多檢驗(yàn)結(jié)果跟我們（普通人群）差別很多。我所在的醫(yī)院以產(chǎn)科為主，大部分的標(biāo)本都來(lái)自孕產(chǎn)婦，因此經(jīng)常要回答孕婦們“我的報(bào)告正常嗎？那為什么有這么多箭頭？”以及經(jīng)常要給實(shí)習(xí)生或新入員工講解孕婦的檢查結(jié)果偏高或偏低的原因。在這里同大家一起分享。,妊娠期的母體代謝改變,妊娠期

2、母體主要代謝改變是血容量、血液成分及生物化學(xué)改變，腎臟功能也發(fā)生相應(yīng)改變。,4,1.血液學(xué)的變化血容量 血容量平均增加，血液稀釋 血液成分 紅細(xì)胞生成增加,血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞壓積降低血沉加快（纖維蛋白原、球蛋白增加)血栓栓塞危險(xiǎn)增加,血容量 于妊娠6-8周開(kāi)始增加，至妊娠32-34周達(dá)到高峰，增加30%-45%，平均約增加1500ml，維持此水平至分娩。血容量增加包括血漿及紅細(xì)胞的增加，

3、血漿增加多于紅細(xì)胞。血液相對(duì)稀釋，導(dǎo)致血液成分分析結(jié)果與非妊娠期有所不同,,血液成分,2. 母體血清蛋白及肝功能變化總蛋白↓球蛋白則緩慢逐漸↑肝臟合成轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增多:皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白↑甲狀腺素結(jié)合球蛋白↑性激素結(jié)合球蛋白↑肝功能實(shí)驗(yàn):ALP ↑2倍多,膽紅素,血清總膽紅素(T-BIL)、直接膽紅素(D-BIL)和間接膽紅素(I-BIL)多在正常范圍內(nèi)。其中T-BIL和I-BIL在整個(gè)妊娠期間明顯下降,D-BIL在妊娠中、晚期

4、明顯下降。少數(shù)孕婦可輕度升高,但不足以出現(xiàn)黃疸。,血清蛋白,孕期孕婦處于正氮平衡狀態(tài),對(duì)蛋白質(zhì)的需要量增加。由于妊娠期血容量增加,血液稀釋,肝內(nèi)合成白蛋白減少,血清總蛋白約半數(shù)低至60g/L臨界值附近。白蛋白平均下降10g/L左右。白蛋白與球蛋白的比值(A/G)下降,比值從未孕的1.5-2.6下降至1.0-1.8。,轉(zhuǎn)氨酶,ALT和AST主要存在于肝細(xì)胞漿中,當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)即溢出細(xì)胞外,為臨床常用且敏感的肝功能檢測(cè)指標(biāo)。孕婦血清ALT和

5、AST多在正常范圍,少數(shù)在妊娠晚期升高,產(chǎn)后很快恢復(fù)正常。,血清堿性磷酸酶(ALP)　ALP在肝臟中主要分布在肝細(xì)胞膜和毛細(xì)膽管的微絨毛上。孕婦血清ALP自妊娠3周開(kāi)始輕度升高,妊娠晚期可達(dá)非孕時(shí)2倍在產(chǎn)后即恢復(fù)正常,血清堿性磷酸酶,孕產(chǎn)婦ALP升高統(tǒng)計(jì),孕婦堿性磷酸酶偏高的原因 ① 胎兒所有的呼吸以及排泄都是完全依靠母體來(lái)完成的，所以孕婦的新陳代謝增強(qiáng)，肝臟負(fù)重增加，致使肝功能出現(xiàn)障礙，堿性磷酸酶從而升高，,② 妊娠晚期，由

6、于胎兒發(fā)育耗用大量的鈣導(dǎo)致孕婦血鈣降低，為維持血鈣穩(wěn)定，機(jī)體動(dòng)員骨鈣入血引起骨代謝變化，成骨細(xì)胞代償性增生，使ALP活性增高。,③孕婦若進(jìn)食脂肪含量高的食物也可導(dǎo)致堿性磷酸酶偏高，孕婦堿性磷酸酶偏高其實(shí)是一種正常的生理現(xiàn)象。如果在晚孕期出現(xiàn)ALP不升高或者反而降低則應(yīng)考慮胎兒發(fā)育不全或者死胎等，因而對(duì)孕期保健有一定的臨床意義,總膽汁酸,總膽汁酸(TBA)　正常妊娠期間可能存在生理性膽汁淤積。血清膽汁酸和游離膽紅素有隨孕周逐漸升高的趨勢(shì),

7、但多在正常范圍內(nèi),提示正常妊娠肝臟膽汁分泌可能受一定影響,但因血液稀釋使其血清濃度保持正常而無(wú)黃疸等臨床癥狀,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高,診斷要點(diǎn)：起病多為妊娠晚期，少數(shù)妊娠中期以皮膚瘙癢為主要癥狀，程度輕重不等，無(wú)皮疹少數(shù)出現(xiàn)輕度黃疸、肝功能異常確診要點(diǎn)：總膽汁酸是診斷可靠指標(biāo)總膽汁酸升高 ≥10umol/L可診斷為

8、ICP,輕度：血清總膽汁酸10-30umol/L總膽紅素<21umol/L，直接膽紅素<6umol/L重度：血清總膽汁酸≥ 30umol/L總膽紅素≥ 21umol/L，直接膽紅素≥ 6umol/L,一位美國(guó)準(zhǔn)媽媽稱自己在臉書(shū)上的吐槽自己身體發(fā)癢，本以為只是正常的孕期反應(yīng)，但好心的網(wǎng)友提醒她去搜索妊娠期膽汁淤積癥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)癥狀不僅一模一樣，而且還容易有導(dǎo)致死胎的危險(xiǎn)性！幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)。由此提示我們重視孕期膽汁酸的檢測(cè)結(jié)果。

9、,腎有效血漿流量（ERPF）及腎小球?yàn)V過(guò)率（ GFR ）增加50%尿素及肌酐濃度低于非妊娠期水平 血清尿酸濃度水平高于非妊娠期生理學(xué)蛋白尿24小時(shí)尿蛋白定量可達(dá)300-500mg孕婦腎糖閾降低可導(dǎo)致糖尿,3.母體腎功能的改變,孕產(chǎn)婦肌酐數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),4. 脂代謝變化,一、妊娠期由于激素水平變化導(dǎo)致妊娠期發(fā)生高脂血癥 二、飲食習(xí)慣的改變，大量飽和脂肪和膽固醇的攝入從而使血脂升高,血清膽固醇及脂類　 自妊

10、娠4個(gè)月起開(kāi)始升高,至妊娠8個(gè)月時(shí)達(dá)最高水平,其中血清膽固醇增加25%-50%(半數(shù)孕婦高達(dá)6.50mmol/L),甘油三脂增加150%。分娩后迅速下降,但到產(chǎn)后6-7周仍處于較高水平。,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在妊娠36周左右達(dá)到峰值,在足月前開(kāi)始下降。LDL-C的增加可能與雌、孕激素的作用有關(guān),而足月時(shí)的下降可能與胎盤生產(chǎn)孕酮增加對(duì)LDL-C的需要有關(guān)。 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)在妊娠前半期增高

11、,主要由于雌激素的作用。妊娠30周后達(dá)到峰值,然后維持在該水平。,妊娠期血脂的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),妊娠期胰島功能旺盛，胰島素分泌增加，故孕婦空腹血糖值稍低于非孕婦女，糖耐量試驗(yàn)血糖增高幅度大且恢復(fù)延遲。妊娠期孕婦腎糖閾降低，可出現(xiàn)尿糖,5.妊娠期糖代謝變化,正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;雌激

12、素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。,妊娠期糖代謝的特點(diǎn),空腹血糖正常值,①:一般空腹全血血糖為3.9～6.1mmol/L ，血漿血糖為3.9～6.9mmol/L②:空腹全血血糖≥6.7mmol/L、血漿血糖≥7.8mmol/L，2次重復(fù)測(cè)定可診斷為糖尿病。③:當(dāng)空腹全血血糖在5.6mmol/L以上，血漿血糖在6.4mmol/L以上，應(yīng)做糖耐量試驗(yàn)。④當(dāng)空腹全血血糖超過(guò)11.1mmol/L時(shí)，表示胰島素分泌極少或缺乏。因此，空腹血糖

13、顯著增高時(shí)，不必進(jìn)行其它檢查，即可診斷為糖尿病。,餐后血糖正常值,餐后1小時(shí)：血糖6.7-9.4mmol/L。最多也不超過(guò)11.1mmol/L餐后2小時(shí)：血糖≤7.8mmol/L。餐后3小時(shí)：第三小時(shí)后恢復(fù)正常，各次尿糖均為陰性,孕婦血糖正常值,①孕婦空腹不超過(guò)5.1mmol/L②孕婦餐后1小時(shí)：餐后1小時(shí)血糖值一般用于檢測(cè)孕婦糖尿病檢測(cè)中，權(quán)威數(shù)據(jù)表明孕婦餐后1小時(shí)不得超過(guò)10.0mmol/L才是血糖的正常水平;③孕婦餐后2小

14、時(shí)：餐后正常血糖值一般規(guī)定不得超過(guò)11.1mmol/L，而孕婦餐后2小時(shí)正常血糖值規(guī)定不得超過(guò)8.5mmol/L。,（1）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在妊娠24～28周及以后，應(yīng)對(duì)所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。 空腹及服糖后1、2小時(shí)的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。,妊娠期糖尿病的診斷,（2）醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議

15、妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L ≤FPG<5.1mmol/L者，應(yīng)盡早做75gOGTT。FPG<4.4mmol/L暫不行OGTT。（3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時(shí)在孕晚期重復(fù)OGTT。 未定期孕期檢查者，如果首次就診時(shí)間在孕28周以后，建議初次就診時(shí)進(jìn)75gOGTT或FPG。,進(jìn)行OGTT前一天，晚餐后

16、至少禁食8h至次日晨（最遲不超過(guò)上午9時(shí)）；試驗(yàn)前連續(xù)三天正常體力活動(dòng)、正常飲食。檢查時(shí)，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別測(cè)定服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血糖（從飲糖水第一口計(jì)算時(shí)間），檢查期間靜坐、禁煙。,OGTT試驗(yàn)方法,孕婦項(xiàng)目的參考區(qū)間（出自檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)僅供參考）,,孕期各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況,,,綜合以上所述,了解妊娠期的生理變化,讓我們知道孕產(chǎn)婦的一些生化項(xiàng)目的參考范圍和正常人群的區(qū)別。有助于做好孕期保健工作