急腹癥的診斷及治療吳慧鋒

1、一、概述,1.概念 急腹癥（Acute abdomen) 是一類以急性腹疼為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理腹部疾病的統(tǒng)稱。其特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，病因復(fù)雜。一旦延誤診斷或治療方針不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。,2.腹部的標(biāo)志和分區(qū)（一）前腹壁主要標(biāo)志： 上界 胸骨劍突、兩側(cè)肋緣。下界 恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶和髂嵴。兩側(cè)為腋后線向下的延長(zhǎng)線（自肋緣到髂

2、嵴）。骨性重要標(biāo)志：劍突、肋弓、恥骨結(jié)節(jié)、髂前上嵴。（二）分區(qū)： 九分法，七分法，四分法。,3.臨床表現(xiàn)：以急性腹痛為主要表現(xiàn)需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病特點(diǎn)：發(fā)病急，進(jìn)展快，病變多，病情重， 危害大早期診斷 — 重要性診斷依據(jù)：詳細(xì)病史+細(xì)心體檢診斷證據(jù)：實(shí)驗(yàn)室資料+影像學(xué)檢查+綜合分析判斷+鑒別診斷,病 史,腹痛：發(fā)病誘因：油膩食物—膽道疾病

3、 暴食飲酒—胰腺疾病 飽食后—潰瘍病穿孔 劇烈運(yùn)動(dòng)—腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病部位：部位與病變病理及解剖相關(guān) 全腹—臟器破裂穿孔 轉(zhuǎn)移性—急性闌尾炎 放射性：肩背部—肝膽胰病 腰部—泌尿結(jié)石,右上腹痛： 十二指腸潰瘍穿孔

4、、急性膽囊炎 急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥 右腎結(jié)石、急性胰腺炎左上腹痛： 胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結(jié)腸炎、心絞痛劍突下痛： 胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎 胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎 急性膽囊炎、膽石癥 急性闌尾炎早期、心絞痛,臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn) 急性腸系膜動(dòng)脈栓塞 急性闌尾炎早期 輸尿管結(jié)石、急性腹膜炎

5、右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊 右輸尿管結(jié)石 回盲部疾病 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、黃體濾泡破裂左下腹痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細(xì)菌性痢疾 左輸尿管結(jié)石 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕、黃體濾泡破裂恥骨上痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膀胱炎 膀胱結(jié)石,發(fā)病急緩：緩慢加重：炎性病變 突發(fā)惡化：臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、絞窄疼

6、痛性質(zhì)：持續(xù)性、鈍痛、隱痛—炎癥　　　　　 陣發(fā)性、絞痛、劇痛—痙攣結(jié)石、阻塞 　　 持續(xù)性陣發(fā)加重—炎癥、梗阻疼痛程度：輕度—炎癥 重度—痙攣、梗阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血、化學(xué)刺激　　　　　 絞痛—結(jié)石　　　　　 刀割樣痛—化學(xué)刺激,伴隨癥,厭食—小兒急性闌尾炎　惡心、嘔吐—常見于消化道疾病、急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻 咖啡樣吐物—出血—胃擴(kuò)張排氣排便停止—機(jī)械性腸

7、梗阻 水樣便—急性胃腸炎 粘液便里急后重—急性痢疾 小兒腹瀉果醬便—腸套疊 臭味血便—急性壞死性腸炎,寒戰(zhàn)高熱、黃疸—急性梗阻性化膿性膽管炎貧血、休克—出血黃疸—肝、膽、胰頭疾病尿急、尿頻、尿痛、血尿 —泌尿系疾病月經(jīng)停止—宮外孕月經(jīng)中期—卵巢囊腫及黃體破裂,體格檢查,全身：神志、表情

8、　　　 體位　　　 面色、粘膜　　　 呼吸、心率　　　 鞏膜、皮膚　　　 體溫,（一）腹部腹部望診：腹型　　　　　 腹式呼吸　　　　　 胃腸型、蠕動(dòng)波　　　　　 腹壁皮膚及靜脈腹部觸診 —最主要檢查方法腹壁軟硬度觸痛壓痛—病變部位肌緊張—腹膜炎體征： 輕度—早期炎癥、出血　　　 明顯—細(xì)菌感染炎癥　　　 高度—板樣硬

9、—化學(xué)刺激反跳痛—腹膜反應(yīng)肝、脾腫物異常搏動(dòng)—血管瘤,腹部叩診 肝濁音界：縮小—?dú)飧拐?移動(dòng)性濁音—腹腔積液 鼓音—腸腔脹氣腹部聽診 腸鳴音：活躍、高調(diào)、氣過(guò)水聲—機(jī)械腸梗阻 　　　　 消失—麻痹性腸梗阻 血管雜音：血管瘤直腸指診—應(yīng)重視 肛門松弛度 直腸溫度

10、 腫物 觸痛 指套分泌物及血跡,二、急腹癥的分類及特點(diǎn),炎癥性急腹癥穿孔性急腹癥梗阻性急腹癥出血性急腹癥缺血性急腹癥損傷性急腹癥腫瘤性急腹癥功能性紊亂及全身性急病所致的急腹癥,1、炎癥性（感染性）急腹癥： 常因腹腔臟器的急性感染或腹膜炎癥所致。特點(diǎn)：1、起病相對(duì)較慢，由輕漸重。2、持續(xù)性腹痛、進(jìn)行性加重。3、炎癥波及腹膜時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征

11、——腹肌緊張、壓痛、反跳痛。4、早期出現(xiàn)全身感染征象——發(fā)熱、 寒戰(zhàn)、脈快、白細(xì)胞增高。5、腹腔穿刺和灌洗可抽出炎性滲液。6、可有明顯的胃腸道刺激癥狀。代表性疾?。?急性闌尾炎、達(dá)40%以上，其次急性膽囊炎及急性胰腺炎，其他如：肝膿腫破裂，急性壞死性腸炎、克隆氏?。–rohn`s）等。,,2.穿孔性急腹癥： 由潰瘍、外傷、炎癥或癌腫侵蝕等導(dǎo)致空腔臟器破裂所致。特點(diǎn) 1、發(fā)病突

12、然、腹痛劇烈，呈刀割樣、持續(xù)性、范圍廣 2、有明顯的腹膜刺激征，多呈板狀腹，常伴有休克。 3、常見膈下游離氣體和移動(dòng)性濁音。 4、腸鳴音消失。代表性疾病： 常見于潰瘍病穿孔、胃癌穿孔、膽囊穿孔、外傷性腸穿孔，還可見于闌尾、結(jié)腸等空腔臟器穿孔。,,3.梗阻性急腹癥： 腸道、膽道、輸尿管等空腔管道結(jié)石、異物、腫瘤及位置的改變（扭轉(zhuǎn)、套疊、外在壓迫）等因素阻塞，腔內(nèi)壓力增高促

13、使管腔壁平滑肌強(qiáng)烈收縮，甚至發(fā)展到血運(yùn)障礙，繼發(fā)性缺血壞死等變化，即發(fā)生梗阻性腹痛。特點(diǎn) 1、起病急驟，早期呈陣發(fā)性腹部絞痛，繼之呈持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重。 2、惡心、嘔吐，早期是反射性，后期呈逆流性（腸梗阻）。 3、臟器梗阻可出現(xiàn)特有征象。 4、多伴有水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、休克或毒血癥。 5、絞窄時(shí)有腹膜刺激征象，腹腔內(nèi)有血性滲液。代表性疾?。?最常見的是急性腸梗阻。另有膽

14、道結(jié)石及泌尿系結(jié)石等。,,4.出血性急腹癥： 腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器或血管因外傷或病變發(fā)生破裂引起腹腔內(nèi)大出血，積血刺激導(dǎo)致急性腹膜炎，但腹膜刺激癥狀較輕，以急性失血為主要表現(xiàn)。特點(diǎn) 1、發(fā)病急、腹痛為持續(xù)性，不及炎癥或穿孔性腹痛劇烈。 2、腹膜刺激征較輕。 3、常有移動(dòng)性濁音，腹穿可抽出不凝性血液。 4、較早出現(xiàn)失血性休克征象。 5、B超可探出腹腔內(nèi)液性暗區(qū)及受損傷的臟器。代表

15、性疾病： 外傷性肝脾破裂最常見，其次有肝癌破裂、宮外孕及自發(fā)性脾破裂等。,,5.缺血性急腹癥：腹腔臟器缺血可產(chǎn)生劇烈的疼痛。一是由于腸系膜血管栓塞，再者是內(nèi)臟急性扭轉(zhuǎn)致血運(yùn)障礙。特點(diǎn) 1、腸系膜血管栓塞為基本病理變化，多見于60歲以上、既往有房顫、動(dòng)脈硬化、冠心病史。 2、既往可能有慢性腸系膜上動(dòng)脈供血不足癥狀。 3、突發(fā)劇烈疼痛，早期腹部體征輕微。 4、常伴有酸中毒。 5、可有頻繁

16、干嘔和黏液血便。 6、當(dāng)腸管缺血壞死時(shí)有急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。代表性疾病： 脾動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈梗塞或血栓形成。,,6.損傷性急腹癥： 嚴(yán)格講腹部外傷不包括在急腹癥范圍之內(nèi)，常另立章節(jié)單獨(dú)論述，但腹外傷傷及內(nèi)臟時(shí)與急腹癥有許多雷同之處。腹部損傷可有腹壁傷，亦可有空腔臟器的損傷及實(shí)質(zhì)臟器的破裂等。根據(jù)損傷臟器的程度而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。特點(diǎn) 1、有外傷史。 2、呈急性持續(xù)劇烈腹

17、痛伴有惡心、嘔吐。 3、內(nèi)出血征象。 4、腹膜炎。 5、腹穿可抽出膿液或消化道內(nèi)容物或不凝固血液。 6、X線：膈下游離氣體、內(nèi)臟移位、陰影 擴(kuò)大或消失。 7、B超對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷及損傷程度有診斷價(jià)值。代表性疾?。?實(shí)質(zhì)臟器破裂、空腔臟器破裂以及大血管損傷等。,,7.腫瘤性急腹癥： 腹腔腫瘤病人的腹痛是惡性腫瘤的晚期癥狀?？涨慌K器因腫瘤已侵犯到壁腹膜、腸系膜根部或

18、已并發(fā)梗阻或穿孔而致腹痛；實(shí)質(zhì)性臟器的惡性腫瘤則為侵犯到腹膜或腹膜后神經(jīng)叢所致。 特點(diǎn)：腹痛呈頑固性。8.功能性紊亂、全身性疾病及中毒所致的急腹癥 特點(diǎn) 1、常有精神因素或全身疾病史。 2、腹痛常無(wú)明確定位，呈間歇性、一過(guò)性或不規(guī)則性。 3、腹痛雖嚴(yán)重，但體征輕、腹軟、無(wú)固定壓痛和反跳痛。代表性疾?。?常見于結(jié)腸脾區(qū)綜合征、過(guò)敏性紫癜、腹型癲癇、鉛中毒、砷中毒等。,,三、急腹癥的診斷,（一）

19、仔細(xì)詢問(wèn)病史： 1、患者一般情況：如年齡、性別、出生地。2、既往史：對(duì)于急腹癥的診斷與治療，往往可以提供重要的根據(jù)。3、發(fā)病情況： 包括發(fā)病誘因、發(fā)病的急緩、 發(fā)病于飲食、勞動(dòng)等的關(guān)系。,（二）詳細(xì)觀察腹部主要癥狀：【一】主要癥狀： 腹痛 1. 腹痛的部位：一般來(lái)說(shuō)，腹痛最明顯的部位即是病變所在部位。 2. 腹痛的性質(zhì)：1）陣發(fā)性絞痛 。 2）持續(xù)性疼痛 。 3）刀割樣痛 。 4）鉆頂樣痛。 5）燒灼樣痛。 6）刺

20、痛。 7）脹痛。 8）放射性痛。 3.腹痛的強(qiáng)度：腹痛的強(qiáng)度與刺激物的強(qiáng)度、 病理性質(zhì)以及病人的敏感性有密切關(guān)系。 4.腹痛的范圍：腹痛的范圍與腹腔內(nèi)的病變的嚴(yán)重程度往往成正相關(guān)系。 5.腹痛的過(guò)程：腹痛程度變化，有助于診斷。 6.腹痛與其他癥狀之間的關(guān)系：腹痛、腹脹、嘔吐、便秘、發(fā)熱是急腹癥常見的癥狀。這些癥狀出現(xiàn)的輕重程度，對(duì)于鑒別診斷有重要的意義。,【2】腹痛伴隨癥狀 1. 惡心、嘔吐2.

21、 腹脹3. 糞便異常 4. 尿液異常5. 寒戰(zhàn)與發(fā)熱6. 黃疸7. 休克8. 腹部包塊【3】 體征：（一）一般檢查：（二）腹部檢查： 望、觸、叩、聽。（三）直腸指診：【4 】實(shí)驗(yàn)室檢查： 1、血常規(guī)。 2、凝血實(shí)驗(yàn)。 3、腎功電解質(zhì)。 4、酶譜。 5、生化?！?.】腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)： 診斷性腹腔穿刺是急腹癥一項(xiàng)重要診斷手段，其操作簡(jiǎn)單、安全，陽(yáng)性率達(dá)90%以上，實(shí)用價(jià)值較大。灌洗

22、術(shù)更進(jìn)一步增大了診斷的陽(yáng)性率。,【6】輔助檢查Ｘ線檢查—重要腹部立位片：膈下游離氣體—?dú)飧?多個(gè)液氣平—腸梗阻 結(jié)石影—結(jié)石癥 膈肌位置—腹腔壓力鋇劑灌腸—低位腸梗阻Ｂ超檢查—普遍常用 肝、膽、胰、脾、腎—損傷破裂 —病理改變 腹腔積液—積血 　　　　　

23、積液ＣＴ檢查—針對(duì)性、必要性 實(shí)質(zhì)臟器—破裂、出血 急性胰腺炎—重要意義內(nèi)鏡檢查—上、下消化道出血—確診意義MRI （MRCP MRU）DSA,四、外科急腹癥的診斷思維程序與處理原則,【一】鑒別急腹癥的性質(zhì)是外科急腹癥還是內(nèi)科、小兒科及婦產(chǎn)科急腹癥。外科急腹癥的特點(diǎn)： 1.劇烈而急起的腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐，發(fā)熱多于腹痛后4-6小時(shí)出現(xiàn)，但細(xì)菌性肝膿腫、脾膿腫和傷寒腸穿孔等例外。

24、若腹痛超過(guò)6小時(shí)而病人體溫反而降低或低于正常，則應(yīng)考慮并發(fā)休克、大出血或嚴(yán)重感染毒血癥的可能。 2.腹痛部位明確，有固定區(qū)，患者多局部“拒按”。 3.常伴腹膜刺激征。如腹痛、固定性壓痛和肌緊張的強(qiáng)度越來(lái)越嚴(yán)重，提示病變呈進(jìn)行性發(fā)展。 4.腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音亢進(jìn)或消失，機(jī)械性腸梗阻時(shí)可聞及高調(diào)腸鳴音，而彌漫性腹膜炎、麻痹性腸梗阻則腸鳴音減弱或消失。 5.可有肝濁音界消失、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。 6.腹痛

25、時(shí)腹部膨隆或可見胃腸型及蠕動(dòng)波，并可觸及腹部包塊或條索狀物等。 7.腹腔穿刺可有血性或膿性液體等。內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn) 1.一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉而后出現(xiàn)腹痛。 2.腹痛程度較輕，腹痛部位模糊，常不固定，時(shí)輕時(shí)重，飄游不定。 3.腹部體征不明顯，腹肌不緊張，無(wú)固定而局限性壓痛點(diǎn)，無(wú)腹膜刺激征，患者常喜按。 4.腹式呼吸存在。腸鳴音正?；蚧钴S。 5.可有與腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的陽(yáng)性體征。,婦產(chǎn)科急腹癥的特

26、點(diǎn)1.由于女性生殖器集中于下腹部盆腔內(nèi)，所以婦產(chǎn)科疾病引起的腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向會(huì)陰和骶尾部放射。2.腹痛多于月經(jīng)、妊娠有關(guān)，月經(jīng)期曾患過(guò)上呼吸道感染或有過(guò)性生活，多為急性盆腔炎；卵泡破裂多發(fā)生在排卵期；宮外孕有停經(jīng)史，可有早孕反應(yīng)等。3.可伴有腹腔內(nèi)出血、陰道出血或分泌物增加。4.婦產(chǎn)檢查常有陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。小兒科急腹癥的特點(diǎn)1.常以發(fā)熱、咽痛、咳嗽等癥狀先于腹痛。2.急性腹痛而腹壁柔軟，無(wú)壓痛，腹部無(wú)包塊、腸型

27、等腹部體征。3.腹痛范圍廣、不規(guī)則性，但排便基本正常。4.可伴有嘔吐等。5.腹部外疾病引起腹痛者，可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變部位的陽(yáng)性體征。,【二】分析各類外科急腹癥的特點(diǎn)： 1.腹痛的部位。 腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位 有無(wú)轉(zhuǎn)移痛,放射痛 闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛 網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周 膽道病變----右肩背部放射 胰腺炎----左腰部放射

28、 腎絞痛—會(huì)陰放射 2.腹痛的性質(zhì)和動(dòng)態(tài)觀察。 腹膜炎呈持續(xù)性銳痛 空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛 血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù) 中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無(wú)明確定位 3.誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素 急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇 鉛絞痛時(shí)患者喜按 膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā) 急性胃擴(kuò)張常有爆食史

29、 暴力作用常是肝脾破裂,4.注意急腹癥的伴隨癥狀、體征和檢驗(yàn)結(jié)果。惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔 胃腸道通過(guò)障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成)小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—

30、胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎,5.腹痛時(shí)的體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾??；拒按多為肝、膽系疾病?；顒?dòng)

31、疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。6.即往史 應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)既往有否引起急性腹痛病史，有無(wú)類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。7.注意要點(diǎn)：腹痛的部位對(duì)病變的定位有意義，尤其是腹痛的始發(fā)部位和最痛部位對(duì)急腹癥的鑒別有重要意義。腹痛最初開始的部位多是病變的部位。如上腹正中痛多為胃痛；右上腹部多為肝膽疾病；右下腹部痛多為闌尾炎或回盲腸病變；左上腹部痛多為脾臟病變；左下腹部

32、多為盆腔或乙狀結(jié)腸病變；臍周痛常為小腸病變。但腹痛部位與病變部位不符合者也不少見，如急性闌尾炎開始時(shí)疼痛在中上腹部或臍周圍，以后才轉(zhuǎn)至右下腹；膽道疾病患者疼痛可放射到右肩部；右膈下的任何炎癥病變?nèi)珉跸履撃[、肝膿腫、十二指腸穿孔等同樣有右肩部放散性痛；腎絞痛可沿輸尿管放散到會(huì)陰部，或大腿內(nèi)側(cè)；一旦病變波及到壁層腹膜時(shí)，則病變局部疼痛明顯。有些疾病雖表現(xiàn)為急性腹痛，而病變卻在腹外器官，如肺炎、急性心肌梗死、急性心包炎等。此外，還應(yīng)注意異位

33、內(nèi)臟病變引起的腹痛，如肝下闌尾、盆腔闌尾、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等。,【三】重視六要七忌一不準(zhǔn)六要：一般情況的周密觀察；兩種病史（過(guò)去史和現(xiàn)病史）的詳細(xì)詢問(wèn)，善于收集信息；三大常規(guī)（血、尿、糞）四大物理檢查（視、觸、叩、聽）切勿輕視和遺漏；五大特檢（X線、B超、心電圖、臨床檢查和診斷性腹腔穿刺）輔助應(yīng)用和善于評(píng)估；六種重要參考值應(yīng)重視，注意臨床檢查中肝、腎、心、肺、免疫功能與水電解質(zhì)的變化。,七忌：1）不重視全面細(xì)致的常規(guī)檢查。最常

34、見的例子是急腹癥時(shí)腹部檢查遺漏疝門區(qū)，從而漏診嵌頓性疝，特別是女性的股疝。2）只重視腹部檢查而忽視全面檢查。3）片面估價(jià)某些特殊癥狀。膈下游離氣體——穿孔；淀粉酶——胰腺炎等。4）診斷程序上片面依賴X線、B超、CT等現(xiàn)代診斷技術(shù)，忽略甚至放棄詢問(wèn)病史、體檢的基本檢查方法。5）只注意其嚴(yán)重病情而忽略其他并發(fā)腹痛的病變。6）詢問(wèn)病情過(guò)于簡(jiǎn)單不夠完整，不懂得完整的病史是正確診斷的一半。7）對(duì)老年病人，缺乏足夠的警惕，不知其特殊性，

35、硬性追求外科急腹癥三大典型臨床表現(xiàn)（劇烈的自覺(jué)腹痛、明顯的固定壓痛和腹肌緊張），以至延誤診斷，造成嚴(yán)重后果。一不準(zhǔn)：在急腹癥未確診之前不準(zhǔn)使用止痛劑。,五、幾個(gè)代表性疾病的診治原則,【一】闌尾炎1.概述闌尾的位置,闌尾的體表投影,2.急性闌尾炎病因 １．闌尾管腔阻塞　淋巴濾泡增生；　　　　　糞石；異物；炎性狹窄；蛔蟲；腫瘤　 ２．細(xì)菌入侵　革蘭陰性桿菌和厭氧菌臨床病理分型：,,,,,急性化膿性

36、,壞疽及穿孔性,闌尾周圍膿腫,急性單純性,急性單純性闌尾炎,急性化膿性闌尾炎,壞疽及穿孔性闌尾炎,闌尾周圍膿腫,臨床診斷：癥狀 腹　痛　　　典型的轉(zhuǎn)移性腹痛 胃腸道　　　惡心　嘔吐　 全身癥狀　　發(fā)熱體征 右下腹固定壓痛 腹膜刺激征 右下腹包塊,,,輔助四項(xiàng)試驗(yàn)　結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing）　腰大肌試驗(yàn)（Psoas）　閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator）　直腸指檢,實(shí)驗(yàn)室檢查

37、　白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高影像學(xué)檢查　腹部立位平片；超聲；ＣＴ等鑒別診斷１．胃十二指腸潰瘍穿孔２．右側(cè)輸尿管結(jié)石３．婦產(chǎn)科疾?。ó愇蝗焉锲屏眩宦殉矠V泡或黃體囊腫破裂；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）４．急性腸系膜淋巴結(jié)炎５．其他（急性胃腸炎；膽系感染；右側(cè)肺炎、胸膜炎；回盲部腫瘤；克隆病等）,治療手術(shù)治療,并發(fā)癥特殊人群闌尾炎1、小兒。小兒闌尾淋巴組織豐富，肌層發(fā)育不完整，闌尾壁薄，加之闌尾動(dòng)脈甚細(xì)小，易發(fā)生血運(yùn)

38、障礙，一旦闌尾發(fā)炎則易于壞死、穿孔。兒童大網(wǎng)膜短小，闌尾發(fā)炎、穿孔時(shí)不易被包裹局限，易迅速擴(kuò)展為全腹膜炎；2、老年人。中老年人闌尾腔漸粘連、閉塞，闌尾炎發(fā)病率減少，但其血管、淋巴管多已硬化，發(fā)生炎癥時(shí)易引起栓塞，闌尾迅速壞死；3、妊娠期。由于子宮增大推擠，闌尾發(fā)炎機(jī)會(huì)增多，加之大網(wǎng)膜游移受限，闌尾穿孔后不易局限。,急性闌尾炎的并發(fā)癥： 腹腔膿腫；內(nèi)、外瘺形成；門靜脈炎闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥： 出血；切口

39、感染；粘連性腸梗阻；闌尾殘株炎；糞瘺,【二】 潰瘍病穿孔:【三】急性腸梗阻: 1.概述 任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，其病因和類型很多，發(fā)病后可導(dǎo)致全身性病理改變，嚴(yán)重時(shí)可危機(jī)病人生命。因此，掌握腸梗阻的診斷及治療十分重要。 2.分類 （一)按梗阻發(fā)生的原因分類 機(jī)械性 動(dòng)力性 血運(yùn)性 (二)按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類

40、 單純性 絞窄性 (三)按梗阻部位分類 高位小腸 低位小腸 結(jié)腸梗阻 (四)按梗阻程度分類 完全性 不完全性,腸梗阻的病理生理,腸梗阻的病理生理,腸梗阻的病理生理,診斷思路,1.是否腸梗阻？什么性質(zhì)? 臨床表現(xiàn): 四大癥狀：腹痛，嘔吐，腹脹，肛門停止排氣排便（即”痛、吐、脹、閉”）；腹部可見腸形或蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)或減弱消失等 是機(jī)

41、械性還是麻痹性？ 是單純性還是絞窄性？ 是完全性還是不完全性的？2.是什么部位？ 3.是什么原因？,§臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn):”痛、吐、脹、閉”。腹痛：機(jī)械性 陣發(fā)性絞痛 麻痹性 中度彌漫性脹痛 血運(yùn)性 中腹部或中背部持續(xù)劇痛 絞窄性 持續(xù)劇痛，彌漫或局限嘔吐：早期呈反射性，為胃內(nèi)容物；機(jī)械性 高位早而頻繁，為胃液、腸液或膽汁；低位小腸,量多，先為胃腸內(nèi)容、后

42、為糞樣；結(jié)腸梗阻,遲而少，糞樣；麻痹性 嘔吐晚而輕；血運(yùn)性或絞窄性 劇烈持續(xù)，可為棕褐血肛門停止排氣排便： 高位梗阻：早期可有梗阻以下殘存糞 便、氣體排出 絞窄性:可排出血性粘液樣便,§體格檢查,腹部體征： 視 機(jī)械性：可見腸型及腸蠕動(dòng)波 腸扭轉(zhuǎn)：可見腹脹不對(duì)稱 麻痹性：腹脹均勻?qū)ΨQ 觸 單純性：可有輕壓痛，無(wú)腹膜刺激征

43、 絞窄性：可有固定壓痛或壓痛性包塊，有腹膜刺激征 叩 鼓音；絞窄性腸梗阻腹腔滲液多時(shí)，可有 移動(dòng)性濁音 聽 機(jī)械性：腸鳴音高亢，有氣過(guò)水聲或金屬音 麻痹性：腸鳴音減弱或消失全身表現(xiàn)： 單純腸梗阻早期多無(wú)明顯全身改變。 梗阻晚期或絞窄性梗阻可有脫水、感染中毒表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克。,輔助檢查,血常規(guī):單純性腸梗

44、阻早期明顯改變。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)白細(xì)胞↑、中性粒細(xì)胞比例↑（多見于絞窄性梗阻性腸梗阻）血生化:缺水：血紅蛋白值、血細(xì)胞比容升高。水、電解質(zhì)鉀和酸堿失衡尿常規(guī):血液濃縮可尿比重增高嘔吐物及糞便:腸血運(yùn)障礙時(shí)，可含大量紅細(xì)胞或潛血陽(yáng)性小腸梗阻－X線 站立位時(shí)見小腸“階梯樣” 液平。 平臥位時(shí)見積氣腸管進(jìn)入盆腔。,結(jié)腸梗阻— CT平掃見結(jié)腸腸腔擴(kuò)張及結(jié)腸內(nèi)氣液平,麻痹性腸梗阻X線平片：見小腸、結(jié)腸均脹氣明顯

45、。,絞窄性腸梗阻 X線平片： 見孤立性腸襻,腸梗阻的診斷1.是否腸梗阻:癥狀：痛、吐、脹、閉體征：全身及腹部體征影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷:急性胃腸炎,急性胰腺炎,輸尿管結(jié)石,消化性潰瘍等2.機(jī)械性或動(dòng)力性腸梗阻:麻痹性腸梗阻無(wú)陣發(fā)性絞痛,腸鳴音減弱；多繼發(fā)于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手術(shù),炎癥,脊髓損傷3.單純性或絞窄性腸梗阻: 以下情況應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻： 腹痛發(fā)作急劇,持續(xù)性劇痛 病情發(fā)

46、展迅速，早期出現(xiàn)休克 腹膜炎體征及全身表現(xiàn) 腹部局部隆起有壓痛的腫塊 嘔吐早而頻繁,嘔吐物、肛門排出血性物 X線見孤立脹大腸袢,4.高位或低位腸梗阻: 高位梗阻嘔吐早而頻繁,腹脹不明顯 低位梗阻嘔吐晚而少，腹脹明顯,可嘔吐糞樣物 低位小腸梗阻X線示擴(kuò)張腸袢于腹中部,液平呈階梯狀排列 低位結(jié)腸梗阻則梗阻近端結(jié)腸擴(kuò)展、充氣5.完全或不完全腸梗阻:完全性高位梗阻則嘔吐頻繁,如低位梗阻則腹脹明顯, 肛門完全停止排便排

47、氣。 不完全梗阻則癥狀相對(duì)較輕，肛門可有少量排氣排便。6. 腸梗阻原因:粘連性腫瘤嵌頓性或絞窄性腹外疝腸套疊蛔蟲,糞塊堵塞先天性畸形等,治療,（1）胃腸減壓 靜脈輸液：糾正水、電解質(zhì)紊亂（2）手術(shù)方式：粘連切除或松解 梗阻腸道遠(yuǎn)端吻合,【四】膽道結(jié)石:1、急性結(jié)石性膽囊炎:2、急性非結(jié)石性膽囊炎: 3、膽總管結(jié)石：【 五】急性胰腺炎1.定義

48、 急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過(guò)程，在不同的病理階段，可不同程度地波及鄰近組織和其它臟器系統(tǒng)。2病因膽道結(jié)石 酒精高脂血癥高鈣血癥感染創(chuàng)傷 外傷 手術(shù) ERCP膽、胰管梗阻 膽道蛔蟲 腫瘤 胰腺分裂畸形 十二指腸乳頭狹窄,藥物缺血 休克 心肺血循環(huán)短路 動(dòng)脈性栓子 血

49、管炎遺傳性混合型-兩個(gè)以上的致病因素存在特發(fā)性-原因尚未確定,3.病理分型水腫型出血壞死型4.發(fā)病機(jī)制,,提前激活,酶,損害胰腺,酶↑,局部損害,壞死、膿腫出血、穿孔,全身臟器損害,死亡,,,,,,,,,,+細(xì)胞因子,多器官功能障礙,（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（彈力蛋白酶）（磷脂酶A2）（激肽） ……,致病因素,,休克,,,間質(zhì)水腫型胰腺炎壞死型胰腺炎 無(wú)菌性壞死 感染性壞死急性期后胰腺假

50、性囊腫胰腺膿腫,5.臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐腹膜炎體征消化道出血、休克、黃疸、發(fā)熱Gray-Turner征、 Cullen征,Gray-Turner征—發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現(xiàn),嚴(yán)重腹脹-----腹腔間隔室綜合癥,6.診斷腹痛腹脹惡心、嘔吐發(fā)熱腹部及腰部體征黃疸休克表現(xiàn)7.實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶/肌苷清除率 血象增高血鈣降低血糖增高,診斷,嚴(yán)重程度,,,

51、淀粉酶的變化規(guī)律,血淀粉酶 3?12小時(shí)始升高，24?48小時(shí)達(dá)高峰，2?5天后正常尿淀粉酶 12?24小時(shí)始升高，持續(xù)1?2周。淀粉酶的高低并不一定反應(yīng)疾病的嚴(yán)重度。血清淀粉酶可來(lái)自胰外的組織或器官。,可引起血和尿淀粉酶升高的各種原因,一、胰腺疾病 1. 胰腺炎 4. 巨淀粉酶血癥 (1)急性胰腺炎

52、 5. 燒傷、電擊傷 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 6. 糖尿病酮癥酸中毒 (3)胰腺炎的并發(fā)癥 7. 妊娠 胰腺假性囊腫 8. 腎移植 胰源性腹水 9. 腦外傷

53、 胰腺膿腫 10. 藥物影響 2. 胰腺外傷 3. 胰腺癌 三、其他腹部疾病二、非胰腺疾病 1. 膽道疾病 1. 腎功能不全

54、 膽囊炎 2. 腮腺病變 膽石癥 腮腺炎 2. 消化性潰瘍穿孔

55、 腮腺結(jié)石，腮腺管梗阻 3. 腸梗阻 放射性涎腺炎 4. 異位妊娠破裂 頜面部手術(shù)后 5. 腹膜炎 3. 腫瘤性高淀粉酶血癥

56、 6. 動(dòng)脈瘤 肺癌 7. 慢性肝病 食管癌 8. 手術(shù)后高淀粉酶血癥 乳腺癌和卵巢癌,7.影像學(xué)診斷,腹部x片超聲診斷CTMRI,正常胰腺與其他比鄰器官的平面解剖圖,正常胰腺的CT圖像,急性胰腺炎的CT圖像,急性胰腺炎的CT圖像,8.治療