支氣管哮喘的護(hù)理查房

1、內(nèi)容,支氣管哮喘的疾病相關(guān)知識(shí)病例護(hù)理查房?？浦R(shí)介紹健康宣教,一、支氣管哮喘的定義,支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘），是一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。 1、氣道阻塞不同程度的可逆性是本病的特點(diǎn)。 2、臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，可自行或經(jīng)治療后緩解。為減少或避免哮喘發(fā)作，緩解期仍須進(jìn)行病因治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。,二、病因,1、遺傳因素：家庭聚集現(xiàn)象2、環(huán)境因素:(1)過(guò)

2、敏物：如花粉、塵螨、動(dòng)物皮毛、真菌、工業(yè)粉塵、氣體等；(2)藥物：如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、青霉素、碘造影劑、普萘洛爾（心得安）；(3)食物：如魚(yú)、蝦、蟹、蛋類、牛奶等；(4)感染：如細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、原蟲(chóng)等；(5)其他：如精神、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等因素。,三、發(fā)病機(jī)制,1、本質(zhì)：氣道炎癥2、重要特征：氣道高反應(yīng)性3、分類： 速發(fā)性哮喘反應(yīng)（IAR） 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)（L

3、AR） 雙相型哮喘反應(yīng)（DAR）,吸入變應(yīng)原立即發(fā)生，15~30min達(dá)高峰，2h逐漸恢復(fù)正常。,吸入變應(yīng)原6h后發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)。,指因氣道炎癥而使氣道處于過(guò)度反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)出咳嗽、胸悶和喘息等癥狀。,哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖,環(huán)境因素,遺傳易感個(gè)體,炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用,,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,環(huán)境激發(fā)因子,癥狀性哮喘,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,

4、,,,,,,,,哮喘發(fā)作時(shí)氣道的改變,四、分類,（一）外源性哮喘 多數(shù)有明顯過(guò)敏原接觸史，起病快，發(fā)作前有先兆癥狀，如干咳、打噴嚏、流涕。繼之突然胸悶，呼氣性呼吸困難，病人被迫采取坐位。嚴(yán)重時(shí)張口聳肩、煩躁不安。持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，一般可自行或用平喘藥物緩解。（二）內(nèi)源性哮喘 無(wú)明顯過(guò)敏原，常繼發(fā)于呼吸道感染之后，也可因吸入寒冷空氣、刺激性氣體及其他非致敏原因素所致。常先有咳嗽、咳痰，逐漸出現(xiàn)喘息。發(fā)作

5、期較長(zhǎng)，待炎癥控制后，哮喘方可緩解。,（三）混合性哮喘 一年四季經(jīng)常發(fā)作，無(wú)明顯緩解季節(jié)，在哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作過(guò)程中，各種因素相互作用、相互影響，故臨床表現(xiàn)不典型或混合存在。（四）重癥哮喘 嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療無(wú)效者稱重癥哮喘。常因呼吸道感染未控制、持續(xù)接觸大量的過(guò)敏原、脫水使痰液粘稠形成痰栓阻塞細(xì)支氣管、治療不當(dāng)或突然停用糖皮質(zhì)激素所致。病人表現(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸、

6、發(fā)紺明顯、大汗淋漓、心慌、焦慮不安或意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭。哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有頸靜脈怒張、發(fā)紺、胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診有廣泛的哮鳴音，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。,五、臨床表現(xiàn),（一）癥狀先兆表現(xiàn)：干咳或咯大量白色泡沫痰、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 ，伴有哮鳴音特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重,五、臨床表現(xiàn),（二）體征 發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣征象，雙肺可聞及廣泛

7、的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng) 可有發(fā)紺、心律增快、奇脈、頸靜脈怒張、胸腹反常運(yùn)動(dòng)等體征 嚴(yán)重時(shí)寂靜胸 非發(fā)作期可無(wú)陽(yáng)性體征,不出現(xiàn)哮鳴音的現(xiàn)象。,五、臨床表現(xiàn),（三）分期及病情評(píng)價(jià) 急性發(fā)作期 是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生， 以呼氣流量降低為其特征。慢性持續(xù)期 在非急性發(fā)作期，病人有不同程度的哮喘癥狀。緩解期 癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)，4周以上。,六、并發(fā)癥,急性發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張 長(zhǎng)期

8、反復(fù)發(fā)作和繼發(fā)感染可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病,七、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（一）痰液檢查 涂片可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多（二）呼吸功能檢查 （三）血?dú)夥治觯ㄋ模┬夭縓線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 測(cè)定變應(yīng)原指標(biāo)結(jié)合病史有助于對(duì)病因診斷和避免或減少對(duì)該致敏因素的接觸,呼吸功能檢查,通氣功能檢測(cè) 　FEV1/FVC％下降 （低于70％或低于正常預(yù)計(jì)值的80％）

9、 支氣管激發(fā)試驗(yàn)　只適用于FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70％以上的病人。FEV1下降>20％為陽(yáng)性 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)　測(cè)定氣道氣流的可逆性 FEV1較用藥前增加>15％,且絕對(duì)值增加>200ml 為陽(yáng)性 PEF及其變異率測(cè)定　反映氣道通氣功能 PEF變異率≥20％,血?dú)夥治?嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有降低 過(guò)度充氣可使Pa下降，pH上升，出現(xiàn)呼吸性堿中毒 氣道阻塞嚴(yán)重，可使

10、CO2潴留，出現(xiàn)呼吸性酸中毒 如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒,胸部X線檢查,哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增高,呈過(guò)度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時(shí),可見(jiàn)肺紋理增加和炎性浸潤(rùn)陰影。,八、治療要點(diǎn),治療原則是消除病因，采取綜合治療措施，解痙平喘、消炎、保持呼吸道通暢，控制急性發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。⒈消除病因 迅速脫離過(guò)敏原，避免接觸刺激因子⒉控制急性發(fā)作 ⒊預(yù)防復(fù)發(fā),控制急性發(fā)作,⑴支氣管舒張劑 β2受體激動(dòng)劑：常用沙丁胺醇、特布他林、沙美

11、特羅氣霧劑吸入⑵抗膽堿能藥物 包括東莨菪堿、阿托品、山莨菪堿、異丙托溴胺等。尤其適用于夜間哮喘及痰多哮喘⑶抗炎藥物 常用糖皮質(zhì)激素如甲潑尼松，是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物⑷鈣拮抗劑 硝苯吡啶通過(guò)阻止鈣離子進(jìn)入肥大細(xì)胞，抑制生物活性物質(zhì)釋放，緩解支氣管痙攣⑸控制感染 常用青霉素、氨芐西林、慶大霉素、先鋒霉素等,預(yù)防復(fù)發(fā),⑴避免接觸過(guò)敏原和刺激物、經(jīng)常參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒⑵發(fā)作期病情緩解后，應(yīng)繼續(xù)吸入維持量糖

12、皮質(zhì)激素至少3～6分鐘⑶色甘酸二鈉霧化吸入、酮替芬口服有抗過(guò)敏作用，對(duì)外源性哮喘有一定的預(yù)防作用⑷治療適用于過(guò)敏原明確可又較單一的外源性哮喘,病例介紹,床號(hào)：46床姓名：包尚橋性別：男年齡：44歲職業(yè)：職員主訴：反復(fù)咳嗽喘息20余年，再發(fā)加重3天診斷：支氣管哮喘,（2016-02-26）患者20余年前在天氣變冷時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀，診斷為“支氣管哮喘”，予以對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)后間斷發(fā)作，一直未予以重視特殊治療，3天前不慎

13、受涼后再次發(fā)作，咳少許白黏痰，喘息明顯伴胸悶，不能活動(dòng)，就診于中醫(yī)院，予以沙丁胺醇、甲強(qiáng)龍等對(duì)癥治療后，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。遂今日來(lái)我院門診就診，門診擬“支氣管哮喘”收住入院。,現(xiàn)病史,既往史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，曾行肛瘺手術(shù)，無(wú)輸血史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史 個(gè)人史：否認(rèn)吸煙飲酒嗜好，飲食清淡，睡眠質(zhì)量不佳，適齡婚配，配偶體健 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史,體格檢查,T：36.5℃ ，P：10

14、6次/分， R：21次/分 ， BP：115/85mmHg 神志清楚，精神一般，步入病房，正常面容，查體合作?？诖綗o(wú)紫紺，皮膚粘膜無(wú)黃染、無(wú)色素沉著。頸部對(duì)稱，無(wú)包塊，無(wú)強(qiáng)直，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管居中。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)度可，雙下肢無(wú)明顯浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,02-24 中醫(yī)院血常規(guī)：白細(xì)胞：12.42*109/L，中性粒細(xì)胞比率：74.1

15、%。胸部X片示：兩上肺纖增灶 02-26 心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速 胸部CT:考慮兩肺結(jié)核、兩肺慢支肺氣腫 動(dòng)脈血?dú)猓篜H:7.45 PCO2:38.3mmHg PO2:61mmHg,病程介紹,2016-02-26患者系“反復(fù)咳嗽喘息20余年，再發(fā)加重3天”入院，患者20余年前在天氣變冷時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀，曾在多家醫(yī)院治療，診斷“支

16、氣管哮喘”。3天前不慎受涼后再次發(fā)作，咳少許白黏痰，喘息明顯伴胸悶，不能活動(dòng)，就診于中醫(yī)院，予以沙丁胺醇、甲強(qiáng)龍等對(duì)癥治療后，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，求進(jìn)一步治療收住入院。血?dú)夥治鍪荆篜H:7.45，PCO2:38.3mmHg，PO2:61mmHg。主治醫(yī)生查房后表示患者根據(jù)癥狀及病史診斷明確，目前在抗炎藥的保護(hù)下使用甲強(qiáng)龍80mg每天；患者心律偏快，停用氨茶堿，改多索茶堿使用，積極完善檢查。,病程介紹,02-27患者胸悶氣喘癥狀 明顯好轉(zhuǎn)。主任

17、查看患者胸部CT：兩肺紋理增多、紊亂，兩肺野透亮度增高，兩上肺可見(jiàn)多發(fā)斑片狀影，考慮兩肺結(jié)核，追問(wèn)患者病史，20余年前患者發(fā)現(xiàn)有肺部病灶，一直未有明顯變化。醫(yī)師指示患者目前支氣管哮喘發(fā)作，需使用激素平喘治療，與結(jié)核病治療相互矛盾，但患者兩上肺病灶已有20余年，現(xiàn)考慮有陳舊性病灶可能，今查找抗酸桿菌，平喘治療繼用，告知家屬目前平喘治療的必要性。,病程介紹,02-29患者胸悶氣喘癥狀 較前明顯好轉(zhuǎn)。昨夜自感受涼，有鼻塞癥狀，現(xiàn)已加用連花清瘟

18、、奧司他韋防治流感?；颊咛嫡铱顾嵴婢匆?jiàn)結(jié)核桿菌。 03-03患者胸悶氣喘癥狀 較前明顯好轉(zhuǎn)，今起甲強(qiáng)龍減量至20mg每天。 03-04患者胸悶氣喘癥狀基本改善，今日甲強(qiáng)龍停用，改沙美特羅氟替卡松吸入劑。 03-07患者胸悶氣喘癥狀基本改善，現(xiàn)患者單用沙美特羅氟替卡松吸入劑。,請(qǐng)大家根據(jù)這個(gè)病人的情況討論一下：此病人存在哪些護(hù)理問(wèn)題？,護(hù)理診斷,P1、氣體交換受損P2、活動(dòng)無(wú)耐力P3、睡眠形態(tài)紊亂P4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)P5、

19、焦慮P6、知識(shí)缺乏,P1:氣體交換受損 與氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān),I1:1. 給予低流量持續(xù)吸氧，流量1～2L/min。2.取半臥位，指導(dǎo)臥床休息，適量床旁活動(dòng)，家屬協(xié)助部分生活所需。3. 室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖。4. 注意觀察咳嗽、咳痰、呼吸困難程度。5. 遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。6. 指導(dǎo)患者霧化吸入治療（NS10ml+特布他林0.25mg+普米克令舒2mg早晚兩次治療），

20、告知相關(guān)注意事項(xiàng)。,O1：患者一周內(nèi)能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀緩解,P2:活動(dòng)無(wú)耐力 與肺功能減退有關(guān),I2:1. 讓患者了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。指導(dǎo)患者臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如：縮唇呼吸和腹式呼吸，提高活動(dòng)耐力。2. 指導(dǎo)患者取半臥位，略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。3. 指導(dǎo)患者可在床邊適量活動(dòng)，逐步過(guò)渡到病室內(nèi)和病區(qū)走廊活動(dòng)，以活動(dòng)時(shí)不氣喘為宜。,O2：患者活動(dòng)耐力逐漸提

21、高,P3:睡眠形態(tài)紊亂 與夜晚氣喘加劇、咳嗽和大量出汗有關(guān),I3:1.評(píng)估具體原因、睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等；監(jiān)測(cè)具體睡眠時(shí)數(shù)。2.減少影響患者睡眠的相關(guān)因素，提供良好的睡眠環(huán)境。3.減少白天的睡眠，夜間患者睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾患者睡眠。4.保證患者的舒適，指導(dǎo)家屬睡前協(xié)助患者擦洗泡腳等生活護(hù)理。5.減少睡眠的潛在損傷因素，如家屬陪護(hù)等情況。6. 通過(guò)與患者的交流，進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕患者的焦

22、慮、抑郁程度，從而改善患者的睡眠。,O3：患者睡眠情況較前改善，夜間睡眠約5-7h,P4:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲下降導(dǎo)致的飲食過(guò)少有關(guān),I4:1.向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其少量多餐，進(jìn)食高熱量、高維生素?zé)o刺激性且易消化的食物。2.指導(dǎo)患者每日早晚刷牙兩次，進(jìn)食后及時(shí)漱口，保持口腔清潔，以增進(jìn)食欲。3.為患者提供整潔、安靜、優(yōu)美的進(jìn)食環(huán)境，減少不良刺激。4.指導(dǎo)其家屬烹飪色、香、味俱全的食物，增加患者的食欲。

23、5.鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，每日少量多餐，避免在餐前和進(jìn)餐時(shí)過(guò)多飲水及產(chǎn)氣食物，保持大便通暢。,O4：患者飲食增加，精神良好,P5:焦慮 與哮喘是慢性疾病且反復(fù)急性發(fā)作有關(guān),I5:1、提供安靜舒適的病房環(huán)境，主動(dòng)向患者介紹病室環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員，消除陌生感和緊張感。2、加強(qiáng)巡視，解答患者的疑慮，告知疾病相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)預(yù)防，防止復(fù)發(fā)，并解釋預(yù)后注意事項(xiàng)。3、指導(dǎo)患者聽(tīng)音樂(lè)、慢步，放松心情，緩解焦慮心情。4、指導(dǎo)教育患者及家屬盡其最大努

24、力幫助解決患者的心理問(wèn)題和后顧之憂。,O5：患者焦慮癥狀緩解，積極配合治療,P6:知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí),I6:1、向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)，以積極的態(tài)度配合治療。2、指導(dǎo)合理用藥，正確使用吸入劑（首先搖勻—打開(kāi)蓋子—深呼氣—嘴唇包嚴(yán)噴嘴—深吸氣同時(shí)噴藥—憋氣十秒鐘—15分鐘后漱口）3、注意飲食成分的調(diào)配，每天攝取一些高營(yíng)養(yǎng)飲食，以保持身體良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，如對(duì)某種事物過(guò)敏勸其忌食。4、囑患者加強(qiáng)口腔衛(wèi)生防護(hù)，注意個(gè)人衛(wèi)生，

25、預(yù)防感染。5、及時(shí)增添衣物，防止流感發(fā)生，加重病情。,O6：對(duì)本病有較正確的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)信心，自覺(jué)與醫(yī)生配合,相 關(guān) 知 識(shí)介紹,舒利迭（沙美特羅）,準(zhǔn)納器的用法,打開(kāi)：用一只手握住外殼，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開(kāi)。,,,,推開(kāi)：向外推動(dòng)滑動(dòng)桿發(fā)出咔嗒聲，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的藥物已備好以供吸入。盡量呼氣，但切記不要將氣呼入準(zhǔn)納器中。,吸入:將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準(zhǔn)納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘

26、。 緩慢恢復(fù)呼氣。關(guān)閉:關(guān)閉準(zhǔn)納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出咔嗒聲表示準(zhǔn)納器已關(guān)閉，滑動(dòng)桿自動(dòng)復(fù)位，準(zhǔn)納器又可用于下次吸藥時(shí)使用。,糖皮質(zhì)激素—普米克令舒支氣管擴(kuò)張劑—博利康尼（特布他林霧化液） —沙丁胺醇（萬(wàn)托林）抗膽堿藥 —愛(ài)全樂(lè)（異丙托溴銨）化痰藥物 —沐舒坦（鹽酸氨溴索） 抗病毒藥物 —利巴韋林,霧化吸入治療的常見(jiàn)藥物,霧化吸入治療的注意事項(xiàng),1、霧化前先漱口，清除口腔內(nèi)

27、分泌物、食物殘?jiān)?、霧化時(shí)應(yīng)做深而慢的吸氣，使藥液充分吸收。3、觀察病人有無(wú)嗆咳或氣管痙攣，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、霧化吸入后應(yīng)漱口，防止激素在咽部聚積，用面罩者應(yīng)洗臉。5、氧動(dòng)霧化吸入應(yīng)注意安全用氧。,哮喘患者的健康宣教,飲食指導(dǎo)： 1、供給充足的蛋白質(zhì)和鐵。飲食中應(yīng)多吃瘦肉、動(dòng)物肝臟、豆腐、豆?jié){等。這些食品不僅富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和鐵元素，而且又無(wú)增痰上火之弊，對(duì)增強(qiáng)病人體質(zhì)有利，提高抗病力，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)。 2、多

28、吃含有維生素A、C及鈣質(zhì)的食物。含維生素A的食物如豬肝、蛋黃、魚(yú)肝油、胡蘿卜、南瓜、杏等;有潤(rùn)肺、保護(hù)氣管之功效，含維生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大棗、柚、番茄、青椒等;含鈣食物能增強(qiáng)氣管抗過(guò)敏能力，如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。需注意的是，奶制品可使痰液變稠，不易排出，從而加重感染，所以要限制牛奶及其制品的攝入。,哮喘患者的健康宣教,飲食指導(dǎo)： 3、增加液體攝入量。大量飲水，有利于痰液稀釋，保持氣管通暢;每天飲水量

29、至少2000ml(其中包括食物中的水分)。 4、經(jīng)常吃食用菌類能調(diào)節(jié)免疫功能。如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增強(qiáng)人體抵抗力，減少支氣管哮喘的發(fā)作。,哮喘患者的健康宣教,預(yù)防再次復(fù)發(fā)： 1、在明確過(guò)敏原后應(yīng)避免與其再接觸。例如：如是由于室內(nèi)塵?；蝌T發(fā)哮喘的發(fā)作，就應(yīng)保持室內(nèi)的清潔，勤曬被褥，而且應(yīng)常開(kāi)窗戶通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的清新。 2、不宜在室內(nèi)飼養(yǎng)貓、犬等小動(dòng)物。 3、平時(shí)應(yīng)注意孩子的體格鍛煉，如常用冷