新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

1、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(Necrotizing Enterocolitis,NEC),,一般概況,于1964年首次發(fā)現(xiàn)其具有獨(dú)特的臨床和放射表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制尚未完全明了的嚴(yán)重胃腸道疾病流行病學(xué)的觀察到感染、腸道喂養(yǎng)及胃腸道局部缺血性損害在這一疾病發(fā)生中的潛在作用在所有NICU的病嬰中NEC的總的發(fā)生率在1%-5%之間，其中62%-94%的患者是早產(chǎn)兒，胎齡越小，NEC的發(fā)生率越高,占極低出生體重兒(VLBW )的存活者 5-10%

2、通常發(fā)生在生后3-10天，范圍是從生后24小時(shí)至3個(gè)月VLBW 的NEC死亡率可高達(dá) 50%,一般概況,在美國(guó),新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率約為1～3/ 1000 每年新增患兒3 000 余例,死亡近1 000 例 占新生兒死亡病例的50 %所以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院投入巨資對(duì)該病進(jìn)行研究, 形成了多個(gè)研究中心,病因及發(fā)病機(jī)制,NEC最一致的流行病學(xué)危險(xiǎn)因素：早產(chǎn)、腸道喂養(yǎng)、細(xì)菌定植其他危險(xiǎn)因素：窒息、先天性心臟?。–HD）、紅

3、細(xì)胞增多癥、臍動(dòng)靜脈置管、使用消炎痛及甲基黃嘌呤、母親吸煙,胃腸道功能不成熟,NEC主要發(fā)生于早產(chǎn)兒及低體重兒,使人們自然想到胃腸道功能不成熟是該病的原因發(fā)育未成熟的胃腸道分泌胃液及胰液的能力降低,使得細(xì)菌易于在胃腸道內(nèi)繁殖杯狀細(xì)胞分泌粘液的能力不足而腸上皮細(xì)胞間的連接松弛,從而產(chǎn)生細(xì)菌移位, 觸發(fā)炎癥反應(yīng)而引起NEC 早產(chǎn)兒腸蠕動(dòng)減慢又延長(zhǎng)了細(xì)菌在腸道內(nèi)存留的時(shí)間,加重了細(xì)菌感染引發(fā)的炎癥反應(yīng),胃腸道功能不成熟,結(jié)構(gòu)屏障臨床和

4、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都證實(shí)發(fā)生NEC時(shí)，腸道滲透性顯著增加，同時(shí)伴隨有上皮層的破壞腸完整性可能受前列腺素、NO、表皮生長(zhǎng)因子的調(diào)控目前認(rèn)為前列腺素通過增加緊密連接幫助屏障作用修復(fù)，這正好可以解釋消炎痛-前列腺素抑制劑，與自發(fā)性腸穿孔的關(guān)系,胃腸道功能不成熟,生物化學(xué)屏障Paneth cells ：被發(fā)現(xiàn)在腸腺底部，分泌溶菌酶，磷脂酶A2和小的抗微生物肽，可以調(diào)節(jié)細(xì)菌群體的組成和分布。Paneth cells和其它腸上皮細(xì)胞分泌防御素，通過擴(kuò)

5、大促炎癥反應(yīng)和促分泌反應(yīng)從而促進(jìn)宿主防御反應(yīng)。腸道屏障發(fā)育異常和結(jié)構(gòu)不成熟，都容易造成腸道的損傷早產(chǎn)兒不論是結(jié)構(gòu)屏障還是生物化學(xué)屏障都發(fā)育不成熟,缺氧缺血性損傷,選擇性的內(nèi)臟缺血 低血壓低體溫 缺氧 喂養(yǎng) 貧血 臍導(dǎo)管插入術(shù),缺氧缺血性損傷窒息缺氧時(shí)，腸壁血流可減少到正常的35%-50%，末端回腸、升結(jié)腸可減少到正常的10%-30%，因而導(dǎo)致腸粘膜缺血損傷。 氧自由基、血管運(yùn)動(dòng)腸多肽、炎性介質(zhì)均被認(rèn)為是粘膜損傷

6、的中介物近年來的研究否認(rèn)了單純?nèi)毖踉贜 EC 發(fā)生中的作用,缺氧缺血性損傷,腸道循環(huán)取決于血管舒張和血管收縮之間的動(dòng)態(tài)平衡靜息狀態(tài)下，由于NO產(chǎn)物的增加使血管舒張占優(yōu)勢(shì)，從而增加血流速度及氧供滿足腸道生長(zhǎng)發(fā)育及消化營(yíng)養(yǎng)所需病理狀態(tài)下，血管收縮占優(yōu)勢(shì)，從而導(dǎo)致腸道缺血性損傷： 炎性介質(zhì)上調(diào)了內(nèi)皮素-1和內(nèi)皮素-A； IL-1β在血管收縮方面起輔助性作用,缺氧缺血性損傷,有許多關(guān)于腸道血流和NEC之間關(guān)系的研究近年來，已經(jīng)證實(shí)以下因

7、子會(huì)引起腸系膜血流的減少，如使用咖啡因，臨床癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重的PDA，使用消炎痛治療PDA，高營(yíng)養(yǎng)素，使用CPAP暫時(shí)還沒有明確的證據(jù)表明以上這些情況與NEC直接相關(guān),缺氧缺血性損傷,已經(jīng)證實(shí)早期耐受腸道喂養(yǎng)與腸系膜上動(dòng)脈的血流增加有顯著的相關(guān)性通過超聲發(fā)現(xiàn)腸道動(dòng)力的改變及隨后的喂養(yǎng)不耐受與腸系膜上動(dòng)脈血流的異常相關(guān)有研究表明，新生兒生后第1天腸系膜上動(dòng)脈高阻力血流模式往往導(dǎo)致NEC的發(fā)生因此，可以推測(cè)早產(chǎn)兒腸道循環(huán)狀態(tài)使得這些嬰兒

8、更容易發(fā)生NEC,胃腸道營(yíng)養(yǎng),所有發(fā)生NEC的嬰兒中90%~95%是胃腸道喂養(yǎng)，故胃腸道營(yíng)養(yǎng)也被認(rèn)為起主要作用。 未經(jīng)消化的配方乳為細(xì)菌的繁殖提供了底物營(yíng)養(yǎng)的吸收期間腸對(duì)氧的需求增加 不成熟的免疫系統(tǒng) 胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙或靜止 腸系膜血管調(diào)節(jié)能力不成熟或缺乏 缺氧或感染的應(yīng)激 代謝需求增加可以導(dǎo)致組織缺氧,喂養(yǎng)與NEC,提供基質(zhì)(CH2O)予細(xì)菌生長(zhǎng)過早過量喂養(yǎng) 吸收不良 碳水化合物的發(fā)酵 氣脹

9、 腸腔內(nèi)壓增加 危及血管,,,* >90% NEC于進(jìn)食后出現(xiàn),,,,胃腸道營(yíng)養(yǎng) 盡管知道腸道營(yíng)養(yǎng)有上述不利，但大多數(shù)腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒并沒有發(fā)生NEC胃腸道營(yíng)養(yǎng)同胃腸道外營(yíng)養(yǎng)比較起來更容易管理，對(duì)粘膜產(chǎn)生有益的營(yíng)養(yǎng)作用導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥、高糖血癥、膽汁淤積及佝僂病是早產(chǎn)兒使用胃腸道外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥力圖預(yù)防NEC發(fā)生而作出停止牛乳喂養(yǎng)的決定應(yīng)該仔細(xì)權(quán)衡,胃腸道營(yíng)養(yǎng)母乳的一項(xiàng)有益的作用即防止NEC的發(fā)生

10、已經(jīng)被提出母乳中潛在的保護(hù)性因子包括大量的乳酸桿菌，抗葡萄球菌介質(zhì)，免疫球蛋白，補(bǔ)體組成成份，溶菌酶、乳酸過氧化物酶，乳鐵蛋白，巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞母乳喂養(yǎng)的嬰兒也確實(shí)發(fā)生了NEC，這表明其它一些因素超過母乳的保護(hù)性作用,營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)時(shí)間和份量可能是可改變的早產(chǎn)兒NEC風(fēng)險(xiǎn)因素Henderson et al: Arch Dis Child 2009;94:F120-3,多中心組群研究53例NEC vs 年齡配對(duì)對(duì)照與對(duì)照比較，NE

11、C病例有較少母乳喂哺營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)時(shí)間短達(dá)到完全喂哺的過程快,感染性疾病,只有30%的NEC患兒血培養(yǎng)陽性，而目前許多報(bào)道仍認(rèn)為感染是NEC的重要發(fā)病因素，NEC可集中發(fā)病，采取嚴(yán)格感染控制措施后可減少NEC的發(fā)生，甚至消失發(fā)生發(fā)展有類似于敗血癥和感染性休克樣的臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)多臟器功能衰竭有作者認(rèn)為NEC是胃腸功能衰竭在新生兒期的一種特殊表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)常伴多功能衰竭、呼衰（91%）、腎衰（85%）、心衰（33%）和肝衰（15%）,心

12、率180 超過 6 小時(shí)MBP < 33 mmHg需用正性肌力葯,需要依賴機(jī)械通氣FiO2> 0.4方能維持PaO2>50mmHg,尿量<1ml/kg/h肌酐增高,膽紅素>103umol/L結(jié)合膽紅素>25umol/L,微循環(huán)情況CRT(毛細(xì)血管再充盈時(shí)間)>3 sec皮下水腫,FDP > 32 ug/mlPT 150 秒,,新生兒多臟器衰竭M(jìn)orecroft: Ac

13、ta Paediatr 1994,,,,,,,,,,,TNF和PAF可誘導(dǎo)NEC的發(fā)生免疫球蛋白能有預(yù)防NEC的發(fā)生提示：NEC與感染的關(guān)系非常密切,遺傳傾向,越來越多的遺傳學(xué)證據(jù)表明遺傳多態(tài)性與早產(chǎn)，RDS，BPD，敗血癥，ROP及其他新生兒疾病的發(fā)生有相關(guān)性。NEC的發(fā)生及嚴(yán)重性似乎有相同的遺傳傾向不成熟的循環(huán)應(yīng)答也可能與VEGF（內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）和CPS-1基因的改變有關(guān)， VEGF在血管生成和血管舒張方面起重要作用。氨

14、甲酰磷酸合成酶-1（ CPS-1 ）是一種限速酶，是精氨酸的產(chǎn)物， 是NO的前體。其他遺傳學(xué)變化可能影響炎性信號(hào)識(shí)別受體模式或細(xì)胞因子編碼基因，從而引發(fā)炎性瀑布樣表達(dá)。,危險(xiǎn)因素,早產(chǎn) 圍產(chǎn)期窒息 呼吸窘迫綜合征臍插管術(shù) 低體溫 休克 缺氧 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 青紫型先天性心臟病 紅細(xì)胞增多癥 血小板增多癥,貧血 交換輸血 先天性胃腸道畸形 慢性腹瀉 非母乳的配方乳 鼻－空腸喂養(yǎng) 高滲配方乳 喂養(yǎng)量過多增加

15、過快 流行期間住院 壞死性細(xì)菌的腸道移位,臨床表現(xiàn),NEC相關(guān)的癥狀和體征 突發(fā)性NEC與隱匿性NEC的比較 不同病區(qū)NEC的表現(xiàn),,,擴(kuò)張(固定)腸回,患兒WCK,孕32周出生出生體重1380g, 19天大腹脹體溫不穩(wěn)定精神萎靡呼吸暫停皮膚蒼白, 發(fā)花DIC 代謝性酸 中毒, 休克糞便含有血絲,,,腹腔積氣,腸道氣囊腫癥,,,肝門靜脈積氣,NEC相關(guān)的癥狀和體征,胃腸道腹脹 腹部觸痛 喂養(yǎng)不耐受 胃排

16、空延遲 嘔吐 潛隱的或肉眼可見的便血 大便性狀改變或腹瀉 腹部團(tuán)塊 腹壁紅斑,全身癥狀昏睡 呼吸暫?；蚝粑щy 體征不穩(wěn)定 “不對(duì)勁” 酸中毒（代謝性或呼吸性） 血糖不穩(wěn)定 灌注不足或休克 彌漫的血管內(nèi)凝血（DIC） 血糖呈陽性,,突發(fā)性NEC與隱匿性NEC的比較,突發(fā)的NEC 足月兒或早產(chǎn)兒 急性災(zāi)難性的病情惡化 呼吸困難 休克或酸中毒 明顯腹脹 血培養(yǎng)陽性,隱匿的NEC通常為早產(chǎn)兒 1~2

17、天的漸進(jìn)期 喂養(yǎng)不耐受 大便性狀改變 間歇性腹脹 大便潛血,,不同病區(qū)NEC的表現(xiàn),一般病房 逐漸康復(fù)的足月兒或早產(chǎn)兒 不存在危險(xiǎn)因素的早產(chǎn)兒 發(fā)作的年齡與胎齡成反比 喂養(yǎng)紊亂是重要的臨床特征 漸進(jìn)或爆發(fā)發(fā)作,重癥監(jiān)護(hù)病房 生后的足月兒或早產(chǎn)兒 其它持續(xù)的醫(yī)學(xué)問題／危險(xiǎn)因素 生后一周發(fā)作 喂養(yǎng)紊亂不常見 通過ICU的護(hù)理，癥狀和體征可能不典型,,臨床分期,貝爾等設(shè)計(jì)的NEC的臨床分期系統(tǒng) IA期－可疑N

18、ECIB期－臨床NECⅡA期－確診NEC（輕度） ⅡB期－確診NEC（中度） ⅢA期－進(jìn)展期NEC（重度，腸完整無損） ⅢB期－進(jìn)展期NEC（重度，腸穿孔）,IA期－可疑NEC,全身癥狀 ：體溫不穩(wěn)定、呼吸暫停、心率減慢、嗜睡腸道癥狀：飼喂前胃潴留增加、輕度腹脹、嘔吐、大便潛血（＋） 放射線的癥狀：正?；蚰c擴(kuò)張，輕度腸梗阻治療：NPO（禁食）,,IB期－臨床NEC,全身癥狀：同IA期 腸道癥狀：直腸中排出鮮血 放射

19、前癥狀：同IA期 治療：同IA期,,ⅡA期－確診NEC（輕度）,全身癥狀：同IA期 腸道癥狀：同IA期，加上腸鳴音消失，腹部壓痛+/- 放射學(xué)癥狀：腸擴(kuò)張，腸梗阻，腸積氣征 治療：NPO，在24~48小時(shí)內(nèi)如果檢查是正常的，抗生素使用7~10天,,ⅡB期－確診NEC（中度）,全身癥狀：同ⅡA期，加上輕度代謝性酸中毒，輕度血小板減少癥 腸道癥狀：同ⅡA期，加上腸鳴音消失，明確的腹部觸痛，+/-腹部蜂窩織炎或右下1/4腫塊放射學(xué)

20、癥狀：同ⅡA期，加上門靜脈積氣，+/-腹水 治療：NPO，抗生素使用14天，碳酸氫鹽糾正的中毒,,ⅢA期－進(jìn)展期NEC,全身癥狀：同ⅡB期，加上低血壓，心率慢，嚴(yán)重的呼吸暫停，混合性酸中毒，DIC，中性粒細(xì)胞減少癥腸道癥狀：同ⅡB期，加上腹膜炎的癥狀，明顯的觸痛，及腹脹放射學(xué)癥狀：同ⅡB期，加上明確的腹水表現(xiàn) 治療：同ⅡB期，加上200ml/kg液體，正性肌力的藥物應(yīng)用，機(jī)械通氣治療，放液性腹穿刺術(shù)。,,ⅢB期－進(jìn)展期NEC,全

21、身癥狀：同ⅢA期 腸道癥狀：同ⅢA期 放射學(xué)癥狀：同ⅡB期，加上氣腹 治療：同上，加上外科干預(yù),,輔助診斷,實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù) :外周血白細(xì)胞增多、血小板減少、電解質(zhì)失衡、酸中毒等、大便潛血陽性、CRP增高、PCT增高、血尿糞培養(yǎng)出病原菌等。另外，腸道脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)、肝脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FAPB)、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶(GST)、紅細(xì)胞膜T型隱抗原、血清β-葡萄糖苷酶(CBG)、claudin-3等指標(biāo)對(duì)NEC的診斷價(jià)值正

22、在研究中。,輔助診斷,糞便鈣衛(wèi)蛋白(faecal calprotectin,FC):主要來源于中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，是中性粒細(xì)胞的標(biāo)志性蛋白，糞便中濃度是血漿濃度的6倍，較穩(wěn)定，具有參與細(xì)胞信號(hào)傳遞、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、抗微生物活性、抗增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、免疫調(diào)節(jié)、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶活性等多種生物學(xué)功能。腸道炎癥疾病時(shí)，中性粒細(xì)胞被激活后可穿過腸壁進(jìn)入腸腔，引起FC水平升高，與中性粒細(xì)胞排出量呈正相關(guān)。僅在腸道炎癥性疾病中有明顯改變，腸道特異

23、性高，敏感性高，檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、操作無創(chuàng)。,輔助診斷,腹腔穿刺：穿刺液呈黃棕色或棕色，革蘭染色可找到細(xì)菌。,輔助診斷 –X線,X線腹部平片表現(xiàn) ：Ⅰ期：早期可正常，異常表現(xiàn)多為非特異性。最常見腸道脹氣，腸黏膜增厚、模糊，胃泡擴(kuò)張，可見氣液平面，腸道氣體為非對(duì)稱性或雜亂無章的分布。Ⅱ期：腸壁積氣為典型表現(xiàn)。彌漫或局限，多見遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸，為黏膜下泡沫狀或囊狀影，或漿膜下線狀、曲線狀或環(huán)狀影?？梢婇T靜脈積氣，為樹枝狀透亮影自肝門向肝臟內(nèi)分

24、布。腸管中重度擴(kuò)張，腸腔內(nèi)多個(gè)氣液平面。Ⅲ期：穿孔時(shí)可見氣腹。明確的腹水和固定性腸袢。,輔助診斷 –X線,NEC嚴(yán)重程度：腹部X線量表評(píng)分：0~10分國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)，量表分?jǐn)?shù)10分預(yù)測(cè)腸穿孔的敏感性為80%，特異性為89%。,輔助診斷-超聲,在NEC早期腹部X線檢查無特異性時(shí)，超聲能發(fā)現(xiàn)符合NEC的聲像圖表現(xiàn)——以小腸為主的多發(fā)腸壁腫脹增厚，可測(cè)量腸壁厚度(正常新生兒小腸壁厚度＜1.1~2.6mm)。能更敏感發(fā)現(xiàn)門靜脈微量積氣或腸

25、壁小靜脈積氣：可發(fā)現(xiàn)＜1mm氣泡?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔積液。無輻射，無創(chuàng)，可反復(fù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查。國(guó)外報(bào)到彩色多普勒超聲(CDS)在診斷新生兒NEC時(shí)比腹部X線的敏感度和特異性要好。,輔助診斷-超聲,Bhatt 等用多普勒測(cè)定臍動(dòng)脈的流速預(yù)測(cè)宮內(nèi)發(fā)育受限胎兒生后NEC發(fā)生率及死亡率。如果臍動(dòng)脈的多普勒?qǐng)D像,顯示流速頻譜缺失或翻轉(zhuǎn)(A/REDF)的,NEC發(fā)生率為52.6%,NEC 患者死亡率為50%。不顯示 A/REDF 者,無1例NEC發(fā)生,亦

26、無1例死亡。,輔助診斷 -CT,Ingoo 等提出腸道應(yīng)用碘海醇等水溶性碘離子對(duì)比劑后,測(cè)定尿標(biāo)本中碘海醇密度值( CT 值) , 是診斷 NEC 的一種安全、 可靠、 快速的方法。其機(jī)制為 NEC 時(shí), 存在腸黏膜損傷,碘海醇可透過腸壁吸收入血, 然后被腎臟分泌入尿中。CT 值與尿中碘海醇的濃度呈高度線性相關(guān)。而在正常兒,因腸壁完整, 是不吸收的。,輔助診斷 -MRI,Mcalouf 等用磁共振來判斷 NEC:不正常的 MRI表現(xiàn)(

27、腸壁中氣囊樣圖像、腸腔中異常液平)可作為腸壞死的非損傷性診斷手段。有助于NEC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，可為手術(shù)時(shí)腸壞死的定位提供信息。為一種安全、無創(chuàng)性檢查，對(duì)NEC的診斷和是否需要手術(shù)有一定價(jià)值。,治療,內(nèi)科治療 足量的靜脈內(nèi)液體補(bǔ)充 血紅細(xì)胞比積的校正 鼻胃管減壓使腸道休息 糾正血小板減少 急性期每6小時(shí)攝一次腹部X線平片用于監(jiān)測(cè)穿孔 如果患兒有呼吸暫停和心律減慢，需要?dú)夤懿骞芗皺C(jī)械通氣 禁食并胃腸道外全營(yíng)養(yǎng) （TPN）

28、抗生素治療10~14天 益生菌（細(xì)菌種類、量）,外科治療（手術(shù)指征和時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議！）NEC最佳手術(shù)時(shí)機(jī)：腸壁全層壞死但未穿孔時(shí)，既可去除壞死腸管，更能有效減輕腹腔感染及毒素吸收。預(yù)示腸壞死或腸穿孔征象：氣腹、固定腸襻、腹穿陽性、腹壁水腫或紅斑、門靜脈積氣、腹部壓痛、腸鳴音消失(排除 NEC以外疾病引起 )、腹部包塊、腸壁積氣、臨床病情惡化(如代謝性酸中毒、腹脹進(jìn)行性加重、血壓過低、尿量減少、嗜睡和呼吸暫停等)、PLT計(jì)數(shù)<

29、 100.0×109/L、 嚴(yán)重消化道出血、及腹部 X線片未見氣體的腹水,WBC異常(WBC≤5.0×109/L或≥20.0×109/L)。,腹腔鏡 西班牙醫(yī)生Corona Bellostas C等對(duì)不確定是否需要開腹手術(shù)的7例平均出生胎齡27w (25~31w)，平均體重1.147kg (0.9~1.6kg)的NEC患兒進(jìn)行腹腔鏡檢查。發(fā)現(xiàn)對(duì)不確定是否需要開腹手術(shù)的NEC患兒進(jìn)行腹腔鏡檢查非常有用，

30、能幫助判斷是否需要進(jìn)行手術(shù)及決定手術(shù)的方式，且能引導(dǎo)手術(shù)的切口位置從而減小手術(shù)切口，研究中顯示所有患兒對(duì)腹腔鏡檢查皆有較好的耐受性。,Upadhyaya 等在對(duì)58 例伴腸穿孔的嚴(yán)重 NEC 進(jìn)行的前瞻性研究中，40 例保守治療，18 例手術(shù)治療。結(jié)果，總病死率為12.1%，其中保守治療組病死率為5%，手術(shù)治療組病死率為 27%,二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05)。提示腸穿孔不是新生兒 NEC的絕對(duì)手術(shù)指征， 大部分患者保守治

31、療即可。,預(yù)后,平均死亡率為30%~40% 外科治療高達(dá)60% 存活者有25%~35%可發(fā)生腸狹窄 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 腸狹窄、腸瘺、腸潰瘍 反復(fù)NEC、短腸綜合征、吸收不良 膽固醇沉著病及腸囊腫形成 膽汁淤積性肝病,預(yù)防,開始腸道喂養(yǎng)之前糾正低血容量和高粘滯血癥 給予足夠的時(shí)間使機(jī)體自穩(wěn)定機(jī)制成熟 母乳喂養(yǎng)喂養(yǎng)策略（控制喂養(yǎng)量，緩慢添加）監(jiān)測(cè)患兒有無喂養(yǎng)不耐受的癥狀 產(chǎn)前使用類固醇 免疫球蛋白 執(zhí)行嚴(yán)格控制感染的

32、措施 限制高滲藥物乳鐵蛋白、表皮生長(zhǎng)因子、L-精氨酸、糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺？限制經(jīng)口喂養(yǎng),預(yù)防性口服抗生素？,有研究報(bào)道早產(chǎn)兒預(yù)防性口服抗生素（氨基糖甙類或萬古霉素）可減少NEC的發(fā)生。盡管常規(guī)使用抗生素的干預(yù)措施不被采納，但對(duì)于某一時(shí)間段較多患兒發(fā)生NEC時(shí)，該NICU單元內(nèi)那些高危兒仍可考慮預(yù)防性使用抗生素。 相反，有多中心研究表明極低出生體重兒長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素(>5 days)可能更容易導(dǎo)致

33、NEC的發(fā)生或死亡。因此認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素增加NEC的風(fēng)險(xiǎn)。建議早產(chǎn)兒一旦懷疑敗血癥應(yīng)盡早使用抗生素，一旦敗血癥被排除盡早?？股?預(yù)防,預(yù)防NEC的關(guān)鍵在于易患人群中使多種起作用的因素減到最小在開始腸道喂養(yǎng)之前糾正低血容量和高粘滯血癥以及給予足夠的時(shí)間使機(jī)體自穩(wěn)定機(jī)制成熟都是很重要的喂養(yǎng)最初應(yīng)該從慢慢給予少量的奶開始有無喂養(yǎng)不耐受的癥狀，有無胃殘留物增加，有無腹脹及大便潛血陽性有胃腸功能障礙的證據(jù)，意味著要密切觀察及可能需要

34、重建靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和腸道減壓,預(yù)防,產(chǎn)前使用類固醇的多中心，隨機(jī)的雙音研究中，治療組與對(duì)照組比較，NEC的發(fā)生有顯著的下降當(dāng)兩組病例在年齡及體重方面有可比性并且也考慮到并發(fā)癥的時(shí)候，類固醇的有效作用已經(jīng)被證明有一些其他的研究也得出了相同的結(jié)論，這些研究支持早期分娩的婦女在產(chǎn)前使用類固醇,限制液量,Cochrane數(shù)據(jù)庫20004個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究限制液量減少動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生減少NEC的發(fā)生減少死亡率傾向減低肺支氣管發(fā)育不

35、良,預(yù)防,母乳中富含免疫保護(hù)因子，如分泌型IgA和非分泌型IgA、IgG、IgM，溶菌酶，乳酸過氧化物酶，乳鐵蛋白，干擾素，雙歧因子，以及細(xì)胞組成成分如巨噬細(xì)胞，淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞母乳中還含有血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH），是一種可以修復(fù)PAF活性的酶，也是NEC的一種潛在媒介物已有證據(jù)表明供給一部分?jǐn)D出的母乳及完全給予擠出的母乳喂養(yǎng)與NEC發(fā)生率降低有一定的相關(guān)性,母乳,Lucas et al: Lancet 1990

36、926名早產(chǎn)兒只用配方奶喂養(yǎng):NEC的發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)多6-10倍比混合喂養(yǎng)多3倍孕周>30周的比其它高20倍然而, 隨機(jī)對(duì)照研究并無發(fā)現(xiàn)任何分別(3/83比6/76),預(yù)防,關(guān)于攝入口服的免疫球蛋白的幾項(xiàng)研究顯示它可以降低腸道感染的嚴(yán)重性或發(fā)生率靜脈用丙種球蛋白預(yù)防新生兒感染的一項(xiàng)多中心試驗(yàn)沒有顯示它有預(yù)防NEC的保護(hù)作用,預(yù)防,益生菌(probiotics)預(yù)防NEC的發(fā)生也是近年來研究的熱點(diǎn)雙岐桿菌可通過

37、減少腸道致病菌,減少內(nèi)毒素的生成降低腸上皮細(xì)胞磷酯酶A2的表達(dá)，以及減輕細(xì)菌移位等作用而減少NEC的發(fā)生率盡管由于政策上的原因,美國(guó)還未見益生菌應(yīng)用于人類的研究報(bào)道,但各個(gè)研究中心均對(duì)此研究表現(xiàn)出了極大的關(guān)注對(duì)來自其他國(guó)家或地區(qū)的相似研究給予了積極的評(píng)價(jià),腸道益菌 (Probiotics),小腸微生物群系對(duì)抵抗細(xì)菌的感染起重要作用母乳喂養(yǎng)的足月兒：雙岐益菌(bifidbacteria)為主配方奶喂養(yǎng)嬰兒：大腸桿菌，腸球菌，類桿

38、菌屬接受深切治療的早產(chǎn)兒：延遲雙岐益菌群的建立－有利有毒細(xì)菌的繁殖早產(chǎn)兒的異常菌群繁殖也許會(huì)促進(jìn)NEC的發(fā)展,腸道益菌與NEC,益菌— 在胃腸道居住和拓殖，潛在地給宿主提供好處的微生物L(fēng)actobacillus 乳桿菌 , Bifidobacterium 雙歧桿菌 機(jī)理對(duì)遷移細(xì)菌和他們的產(chǎn)品增加障礙防止跨越黏膜與潛在性病原體競(jìng)爭(zhēng)和排除 調(diào)節(jié)宿主對(duì)微生物產(chǎn)物的反應(yīng)黏膜反應(yīng)增加 IGA 增進(jìn)腸道營(yíng)養(yǎng)抑制病原體的生長(zhǎng) 改

39、善免疫反應(yīng),Miller 2003; Orrage1999; Mattar 2001; Reid 2001; Duffy 2000; Link-Amster 1994;,腸道益生菌與NEC (contd) AlFaleh et al Cochrane database 2009,無顯著差異:敗血全腸外營(yíng)養(yǎng)期住院期體重增加Treatment of established NEC with lactoferrin or oth

40、er probiotics (in addition to antibiotics) – no studies identified so far,預(yù)防,研究發(fā)現(xiàn)新生鼠口服EGF（表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子）可顯著降低NEC的發(fā)生率口服EGF后可通過降低腸上皮細(xì)胞IL-8的表達(dá)而增加IL-10的表達(dá)，減少細(xì)菌移位的發(fā)生增加腸上皮細(xì)胞的增生與重建，抑制細(xì)胞凋亡等作用來減輕腸上皮的損傷,預(yù)防,谷氨酰胺是條件必需氨基酸,主要在小腸進(jìn)行代謝,是腸黏膜

41、上皮細(xì)胞重要的能量物質(zhì)生理?xiàng)l件下,腸黏膜本身既不能產(chǎn)生亦無法儲(chǔ)存, 在病理狀態(tài)下,如應(yīng)激、創(chuàng)傷、短腸綜合征、放療、化療等,機(jī)體攝入和合成不能滿足自身需要,導(dǎo)致骨骼肌和血中濃度下降,常伴隨腸黏膜萎縮、通透性增高和黏膜屏障破壞等給大鼠不含谷氨酰胺的飼料喂養(yǎng)4周后,腸黏膜的重量、以及蛋白質(zhì)均降低,隱窩區(qū)的有絲分裂細(xì)胞減少,腸黏膜細(xì)胞上酶活性降低補(bǔ)充外源性,即可使其維持和恢復(fù)腸黏膜的正常代謝!結(jié)構(gòu)和功能,NEC患兒的隨訪,腸狹窄 ：發(fā)生