術后疼痛管理的優(yōu)化王世端

1、術后疼痛管理的優(yōu)化,王世端 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院,,患者術前最關心哪些問題,術后疼痛（57%）手術效果（51%）完全康復（42%）術中疼痛（34%）專業(yè)治療（30%）,Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094,術后疼痛,疼痛是手術的最常見并發(fā)癥（臨床問題）術前病人所擔心的問題之一術后病人最“恐懼”的事情術后的疼痛治療理應成臨床

2、麻醉的常規(guī)工作但是，術后疼痛治療仍未完美（滿意）治療效果：完全無痛？治療并發(fā)癥：意識、運動、胃腸道功能……,手術后疼痛是急性傷害性疼痛,,疼 痛,,,急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關,,,慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在,,,,,,初始狀態(tài)下未 充分控制,臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛,手術后疼痛,術后慢性痛,,,,,手術后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)

3、,性質為急性傷害性疼痛,術后疼痛管理欠完善的原因,外科醫(yī)生和病人的認識問題(錯誤)技術因素尚難預知每一病人術后疼痛的程度、持續(xù)時間幾乎無法預測病人對鎮(zhèn)痛藥物的個體需求常用藥物的局限性和副作用缺乏個體化的鎮(zhèn)痛手段,,術后疼痛解決不好的后果,研究表明，術后慢性痛形成手術前因素：中到重度痛長于1個月，精神易激，多次手術術中和術后因素：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術后疼痛控制不佳周圍傷害感受器敏

4、化并進一步導致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要機制,神經(jīng)元疼痛閾值降低（敏化），引起慢性疼痛,,Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-1768.,術后急性疼痛轉變?yōu)槁蕴弁纯赡軝C制,術后疼痛管理目標,最大程度的鎮(zhèn)痛最小的不良反應最佳的軀體和心理功能最好的生活質量和病人滿意度 《專家共識》,最大程度的鎮(zhèn)痛《專家共識》,術后即刻鎮(zhèn)痛

5、，無鎮(zhèn)痛空白期持續(xù)鎮(zhèn)痛避免或迅速制止突發(fā)性疼痛防止轉為慢性痛 超前鎮(zhèn)痛,,,一、超前鎮(zhèn)痛,預先鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）預防性鎮(zhèn)痛(preventive analgesia)1983年 Woolf 首先提出：任何減少（阻斷）傷害性刺激傳入中樞，從而防止或抑制中樞敏化（central sensitization）和/或外周敏化（peripheral se

6、nsitization），并抑制或消除手術創(chuàng)傷后疼痛并減少鎮(zhèn)痛藥的用量的治療措施,超前鎮(zhèn)痛,Katz等：超前鎮(zhèn)痛不應僅局限于“切皮前或后”所采取的干預措施，而應包括手術前、中、后的整個圍手術期，通過減少有害刺激傳入所導致的外周和中樞敏化，從而控制術后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的用量；基本定義：提前阻止外周損傷沖動向中樞傳遞及傳導的鎮(zhèn)痛方法。,二、麻醉與術后鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛是麻醉的首要目的（任務），任何方式的麻醉首先要解決的問題就是達到良好的鎮(zhèn)痛術后

7、鎮(zhèn)痛是圍術期麻醉管理的一部分，是術中麻醉工作的延續(xù)不同的麻醉方式，不同的麻醉用藥對術后疼痛管理都有直接的影響 《Anesthesia &Analgesia》 《中國麻醉與鎮(zhèn)痛》,局部麻醉與術后鎮(zhèn)痛,所有的阻滯麻醉（包括椎管內(nèi)麻醉）都具有廣義的“超前鎮(zhèn)痛”作用長效局麻醉藥或復合麻醉性鎮(zhèn)痛藥/糖皮質激素行神經(jīng)（叢）阻滯可提供長時間鎮(zhèn)痛，留置導管用藥則效果更好，時間更可控切口局部或關節(jié)腔用藥硬膜

8、外阻滯聯(lián)合全麻的普遍應用不僅提供了良好的術中鎮(zhèn)痛，對術后疼痛管理也有重要作用,局部麻醉與術后鎮(zhèn)痛,以羅哌卡因為代表的局麻醉不僅長效，并且在一定低濃度時的感覺/運動阻滯分離作用為硬膜外術后鎮(zhèn)痛增加了又一優(yōu)勢麻醉性鎮(zhèn)痛藥（包括嗎啡）復合局麻藥在保證效果的同時，減少藥物用量相應降低藥物的不良反應,“快通道”麻醉與術后鎮(zhèn)痛,麻醉藥：Propofol, Seveflurane鎮(zhèn)痛藥：Remifentanyl意識恢復與痛覺恢復的時間差麻醉

9、蘇醒的質量?速度又快又好 又好又快 Sufentanyl,,三、術后鎮(zhèn)痛安全性與有效性,安全第一，質量至上所有醫(yī)療行為的基本原則：在保證安全的前提下追求理想的效果任何一種術后鎮(zhèn)痛的技術/藥物都應權衡安全性和有效性,影響安全的因素,技術方面：穿刺、置（留）管器械：鎮(zhèn)痛泵藥物：“是藥三分毒”（治療作用/不良反應） 不良反應：在常規(guī)用法、用量情況下出現(xiàn)的，與用藥目的無關并給病人帶來痛苦或危害的反應。 治療

10、作用/不良反應是藥物固有的兩重性,藥物的不良反應,副作用毒性反應后遺反應變態(tài)反應（過敏反應）繼發(fā)反應停藥反應特異質反應依賴性（戒斷綜合征）,術后疼痛對機體的不利影響,,術后疼痛對患者的影響,,,,水鈉潴留,心肌氧耗增加,深靜脈栓塞肺動脈栓塞,,,,,,交感神經(jīng)興奮性增強,肺不張肺炎,促血栓形成,惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻,水電解質代謝異常,,內(nèi)分泌反應,,,,,,,慢性疼痛,,,,,,,,,,,,,,,心功能影響,

11、,肺功能影響,,外周或中樞敏化,徐建國等,《疼痛藥物治療學》2007:264-266;276,副作用處理原則《專家共識》,不良反應,無痛≠舒適“癢癢比疼痛更難受”“寧愿疼痛也不要惡心嘔吐”在保證安全的前提下，最?。ㄉ伲┑牟涣挤磻_到最舒適的鎮(zhèn)痛效果---探索與追求 多模式鎮(zhèn)痛,,四、多模式鎮(zhèn)痛（Multimo

12、dal Analgesia）,1993年由Kehlet 和 Dahl提出，又稱“平衡鎮(zhèn)痛”（Balanced Analgesia ）聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛技術，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果---提高有效性 不良反應降至最低---保證安全性,多模式鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛的基石是“局部麻醉技術”多種藥物聯(lián)合使用:原則藥物作用機制不同 1)產(chǎn)生協(xié)同或相加作用 2)減少各個藥物的劑量/副作用,獲得

13、最大效應/副作用比 多模式鎮(zhèn)痛的理論,,急性疼痛的傳導途徑,外周神經(jīng)元,,,,,,,脊髓背角,背根神經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,,,,,,,外周傷害性感受器,損傷,,,,脊髓丘腦束,1. 轉化有害刺激在疼痛受體被轉換成神經(jīng)沖動,2. 傳導神經(jīng)沖動被傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng),3. 調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺,4. 感知 感覺到疼痛,,手術創(chuàng)傷原有疾病,,外周神經(jīng)元,,,,,,,脊髓背角,脊根神

14、經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,COX-2 抑制劑抑制COX-2過量表達降低術后痛覺超敏,,傳入,,調(diào)制,,,,,外周傷害感受器,損傷,,,,阿片類藥物與受體結合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛,,,COX-2 抑制劑抑制外周炎癥,多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎,椎管內(nèi)阻滯或其它局部麻醉,,,,,多模式鎮(zhèn)痛的實施（輕度疼痛）,如: 腹股溝疝修補術 靜脈曲張 腹腔鏡檢查方案： 1)對乙酰氨基酚（撲熱息痛-苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥） 和局麻藥傷口浸

15、潤 2)NSAIDs(排除禁忌證) 3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多，或必要 時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射,多模式鎮(zhèn)痛的實施（中度疼痛）,如: 髖關節(jié)置換術 子宮切除術 頜面外科方案 1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤 2)NSAIDs(排除禁忌證) 3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)，曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA),多模式鎮(zhèn)痛的實施（重度疼痛）,如: 開胸術 上腹

16、部手術 大血管(主動脈)手術 全膝、髖關節(jié)置換術方案： 1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤 2)NSAIDs (排除禁忌證) 3)硬膜外局麻藥復合阿片類，或外周神經(jīng)（叢 阻滯，或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA),五、現(xiàn)代鎮(zhèn)痛技術主要進展---PCA,PCIA(Patient controlled intravenous analgesia）PCEA（Patient controlled epid

17、ural analgesia）鎮(zhèn)痛的效果取決于:有效性安全性并發(fā)癥管理方便性……,PCA技術的優(yōu)越性,藥物吸收更加可靠（epidural and iv > IM）起效更快，無鎮(zhèn)痛盲區(qū)鎮(zhèn)痛效應穩(wěn)定用藥個體化病人的主動參與，滿意度提高,PCA不同給藥途徑,將硬膜外導管放置在皮下組織層，連續(xù)注射低濃度的局麻藥,,,PCIA 推薦方案,中華醫(yī)學會麻醉學分會《2009中國成人術后疼痛處理專家共識》,PCEA藥物配方,中

18、華醫(yī)學會麻醉學分會《2009中國成人術后疼痛處理專家共識》,常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量,中華醫(yī)學會麻醉學分會《2009中國成人術后疼痛處理專家共識》,鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用,術后疼痛管理的個體化,個體疼痛敏感性(閾值)的不同藥物的個體差異其他諸多因素的影響 疼痛是主觀感受,結 語,術后鎮(zhèn)痛是麻醉管理的一部分超前鎮(zhèn)痛就是要先做好麻醉多模式鎮(zhèn)痛可以優(yōu)化術后疼痛管理阻滯麻醉是多模式鎮(zhèn)痛的基礎NSAID