考前輔導(dǎo)更新2016

1、師資培訓(xùn)考前輔導(dǎo),2016.9.6,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》——結(jié)構(gòu),第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分：各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分：各類(lèi)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則,第一部分,治療性應(yīng)用基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療（注意：不是指?jìng)€(gè)人經(jīng)驗(yàn)）按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)

2、選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案（品種選擇、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程、聯(lián)合應(yīng)用）,抗菌藥物治療性應(yīng)用方案制定,品種：有病原學(xué)及藥敏依據(jù)時(shí)，選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N劑量：重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到部位感染，用治療劑量范圍高限；單純性下尿路感染，用治療劑量范圍低限。途徑：輕、中度感染用口服；重癥用靜脈注射。次數(shù)：符合PK/PD理論給藥，β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物一日多次給藥，氟喹諾酮和氨基糖苷

3、類(lèi)一日一次給藥。療程：療程因感染不同而異。聯(lián)合用藥：注意4條指征；聯(lián)合品種應(yīng)具有協(xié)同或相加作用,預(yù)防性應(yīng)用目的,非手術(shù)患者：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。圍手術(shù)期：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。,手術(shù)切口類(lèi)別,I類(lèi)切口（清潔手術(shù)）,通常不需要預(yù)防用藥，但在下列情況可以考慮預(yù)防用藥：① 手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)

4、會(huì)增加；② 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③ 異物植入手術(shù)，如人工瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； ④ 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。,圍術(shù)期預(yù)防用藥,品種：一代頭孢（頭孢唑林），二代頭孢（頭孢呋辛）術(shù)前給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5-1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)（萬(wàn)古霉素、氟喹諾酮類(lèi)除外）

5、療程：清潔手術(shù)不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)視情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)；清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí),腎功能減退患者,主要有肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排除的抗菌藥物，維持原治療劑量或劑量略減主要經(jīng)腎排泄，藥物本身無(wú)腎毒性，或僅有輕微腎毒性的抗菌藥物，可按腎功能減退程度調(diào)整給藥方案腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退患者，如確有指征使用，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，進(jìn)行個(gè)體化給藥接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)

6、腹膜透析、血液透析和血液濾過(guò)對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案,老年患者,高齡老年患者接受主要自腎排除的抗菌藥物時(shí)，可按輕度腎功能減退減量給藥宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無(wú)用藥禁忌者首選青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等氨基糖苷類(lèi)具有耳、腎毒性，應(yīng)盡可能避免萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧有明確指征使用，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，進(jìn)行個(gè)體化給藥,新生兒抗菌藥物ADR,小兒患者,氨基糖苷類(lèi)：有明確指征且無(wú)其他藥物可選，個(gè)體化給藥，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)糖

7、肽類(lèi)：有明確指征方可使用，血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)四環(huán)素類(lèi)：不可用于8歲以下小兒喹諾酮類(lèi)：避免用于18歲以下未成年人,妊娠、哺乳,妊娠期盡量選擇FDA分級(jí)為B級(jí)的藥品：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)酶抑制劑合劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、達(dá)托霉素、兩性霉素B、特比萘芬、利福布丁、甲硝唑、呋喃妥因哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。,第二部分,醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管

8、理體系,設(shè)立抗菌藥物管理工作組（多學(xué)科工作組）建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)（四類(lèi)人員：感染性疾病、藥學(xué)（尤其臨床藥學(xué)）、臨床微生物、醫(yī)院感染管理）制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集制定感染性疾病診治指南抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)信息化管理,抗菌藥物分級(jí)管理,分級(jí)原則：根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用級(jí)

9、：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。特殊使用級(jí)：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)，抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,特殊使用級(jí)抗菌藥物,選用應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)控制，嚴(yán)格掌握用藥指征，會(huì)診同意后，按規(guī)定開(kāi)具處方。會(huì)診人員：具有抗菌藥物臨床

10、應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門(mén)等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生和抗菌藥物等相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。不得在門(mén)診使用越級(jí)：24小時(shí)，需補(bǔ)辦手續(xù)。,第三部分,β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物,皮試：青霉素?zé)o論注射還是口服，使用前必須做皮試。頭孢菌素類(lèi)藥物禁用于青霉素過(guò)敏性休克患者給藥次數(shù)絕大部分β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物是時(shí)間依賴(lài)性，需要一日多次給藥。頭孢曲松、厄他培南例外，由于半衰期長(zhǎng)，可以一日給藥一次。,β內(nèi)酰胺類(lèi)藥

11、物,頭霉素包括頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢米諾，二代頭孢的抗菌譜+抗厭氧菌作用三代頭孢菌素肝腎雙通道（頭孢哌酮、頭孢曲松）腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量；腎排泄（頭孢他啶、頭孢噻肟）腎功能不全需要調(diào)整劑量頭孢哌酮可引起第凝血酶原或出血，可補(bǔ)充VitK1；也可引起戒酒硫樣反應(yīng),β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物,碳青霉烯類(lèi)不宜用于輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥原有癲癇等中樞疾病患者及腎功能減退未減量患者，容易發(fā)生中樞ADR。中樞感染不宜應(yīng)用亞胺培南/西司他丁

12、與丙戊酸合用導(dǎo)致后者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作危險(xiǎn)，不能聯(lián)合使用屬于妊娠分級(jí)B級(jí)的是：美羅培南、厄他培南厄他培南與其他品種不同，對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效,氨基糖苷類(lèi),適應(yīng)癥（與前相比大幅縮窄）中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性菌感染；中、重度銅綠假單胞菌感染；嚴(yán)重葡萄球菌屬、腸球菌屬或鮑曼不動(dòng)桿菌感染的聯(lián)合用藥之一。不宜用于：門(mén)診就診上、下呼吸道感染；單純性上、下尿路感染初發(fā)病例不良反應(yīng)腎毒性（監(jiān)測(cè)腎功能，包括尿常規(guī)、血尿

13、素氮、血肌酐），耳毒性（監(jiān)測(cè)患者聽(tīng)力及前庭功能），神經(jīng)肌肉阻滯作用,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),品種沿用品種（紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素等）；新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素）新品種對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體抗菌活性增強(qiáng)，口服生物利用度提高，給藥劑量減少，不良反應(yīng)較少，臨床適應(yīng)證有所擴(kuò)大妊娠分級(jí)紅霉素、阿奇霉素是B級(jí)；克拉霉素是C級(jí),喹諾酮類(lèi),品種諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。后兩者稱(chēng)為呼吸喹諾酮1

14、8歲以下未成年患者避免使用本類(lèi)藥物制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類(lèi)藥物吸收，應(yīng)避免同用本類(lèi)藥物可引起嚴(yán)重中樞不良反應(yīng)，因此不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者應(yīng)嚴(yán)格限制本類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,糖肽類(lèi),有萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧不宜用于：①外科手術(shù)前常規(guī)預(yù)防用藥；中心或周?chē)o脈導(dǎo)管留置術(shù)的預(yù)防用藥；持續(xù)腹膜透析或血液透析的預(yù)防用藥；低體重新生兒感染的預(yù)防。②MRSA 帶菌狀態(tài)的清除和腸道清潔

15、。③粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。④單次血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌生長(zhǎng)而不能排除污染可能者。⑤不作為治療假膜性腸炎的首選藥物。⑥局部沖洗。,利奈唑胺,食用期間應(yīng)避免食用含有大量酪氨酸的腌漬、泡制、煙熏、發(fā)酵視頻有引起血壓升高潛在作用使用期間每周需要進(jìn)行血小板和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查療程不宜超過(guò)28天，超過(guò)后發(fā)生周?chē)窠?jīng)和視神經(jīng)病變及其他ADR可能性增加,磷霉素,抗菌譜廣口服制劑有：磷霉素氨丁三醇（急性單純性膀胱炎、預(yù)防尿路感染）、磷霉