腸管的留置及護(hù)理

1、?腸管的留置及護(hù)理,復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管,管道材料為不透放射線的聚氨酯。長度為145cm，頭端有四個(gè)側(cè)空，有一長約23cm直徑大約3cm的圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈有錨定作用，減少管道易位。 置入胃內(nèi)后利用胃腸蠕動(dòng)和錨定作用留置入小腸頭端經(jīng)水激活潤滑，不易損傷黏膜,留置鼻腸管的優(yōu)點(diǎn),美國危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)（American Society for Pa

2、renteral and Enteral Nutrition，ASPEN）的營養(yǎng)指南［1］推薦，當(dāng)患者不耐受鼻胃管營養(yǎng)但方便植入鼻腸管時(shí)，采用鼻腸管喂養(yǎng)。我國的腸內(nèi)營養(yǎng)指南［2］也推薦鼻腸管運(yùn)用于鼻飼不耐受、胃潴留、胃排空延遲、相關(guān)性肺炎高風(fēng)險(xiǎn)及近端胃腸道吻合術(shù)的患者。在Alhazzani等［3］對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中也得到驗(yàn)證， 結(jié)果顯示，鼻腸管在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺炎發(fā)生率這兩個(gè)指標(biāo)上要優(yōu)于鼻胃管。在機(jī)械通氣重癥患者

3、中，留置鼻腸管患者反流率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于留置鼻胃管患者，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間均短于留置鼻胃管患者［4］。,［1］ Stephen AM，Robert GM，Vincent WV，et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient： S

4、ociety of Critical Care Medicine（SCCM） and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition （A.S.P.E.N.） ［J］. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2009，33（3）：277-317.［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)［M］. 北京：人民衛(wèi)生

5、出版社，2008：28.［3］ Alhazzani W，Almasoud A，Jaeschke R，et al. Small bowel feeding and risk of pneumonia in adult critically ill patients： a systematic review and meta-analysis of randomized trials ［J］.Crit Care，2013，17（4）：

6、R127.［4］ 焦憲法，李偉麗，牛杏果，等. 不同腸內(nèi)營養(yǎng)方式對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（16）：3479-3481.,鼻腸管的臨床適應(yīng)癥,胃腸道手術(shù)(食道癌,胃癌,胰腺癌等)重癥急性胰腺炎腸道功能基本正常?胃功能受損；吸入風(fēng)險(xiǎn)高病人，重癥病人反復(fù)嘔吐，誤吸返流N外科（腦損傷）胃癱,鼻腸管留置禁忌癥,?道靜脈曲張?道出?腸衰 ： 嚴(yán)重腸道吸收障礙腸梗阻急腹癥,鼻腸管置入方法

7、,X線透視下置管,床旁盲插,胃鏡下置管,保持病區(qū)安靜與祥和,1.患者置管前禁食6 h 以上2.患者取45°半臥位,測(cè)量插管的深度,從鼻尖至耳垂至劍突,一般45～55 cm (第一標(biāo)記) ,另外在記號(hào)外25cm和50cm處各做一記號(hào)3.將導(dǎo)引鋼絲完全插入鼻腸管并用注射器向鼻腸管內(nèi)注入0. 9 %氯化鈉溶液20 ml ,激活Hydromer 涂層,以利于導(dǎo)引鋼絲的插入與拔出;再用0. 9 %氯化鈉溶液濕潤管道頭部以激活其表面包

8、裹的Hydromer 涂層。,鼻腸管置入方法(被動(dòng)等待法）,保持病區(qū)安靜與祥和,4.經(jīng)鼻腔插入鼻腸管至喉部囑病人吞咽（昏迷病人頭部抬起使下頜靠近胸骨柄）同時(shí)將管道輕輕推進(jìn)，至第1 記號(hào)處5.明確到胃部后引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25cm,繼續(xù)插管至第2個(gè)記號(hào)處，最后將鋼絲全部取出6.外鼻腸管懸空約40 cm 固定于近耳垂部。,鼻腸管置入方法(被動(dòng)等待法）,保持病區(qū)安靜與祥和,7.胃動(dòng)力正常8～12 h 等待鼻腸管管端進(jìn)入十二指腸或空腸上段,

9、 當(dāng)管道的第3個(gè)標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道8.置管深度85－95cm在十二指腸，繼續(xù)置管至110－120cm屈氏韌帶（十二指腸空腸交界）,鼻腸管置入方法(被動(dòng)等待法）,在胃動(dòng)力弱的情況下，可以按醫(yī)囑使用刺激胃腸蠕動(dòng)的藥物如甲氧氯普胺紅霉素,嗎叮啉,加速胃排空，利于導(dǎo)管通過幽門[1]插管后行X線攝片，以證實(shí)鼻腸管前端到達(dá)空腸上段在沒有胃動(dòng)力的情況下，可以通過內(nèi)窺鏡的幫助把管道送入十二指腸,[1]陳純波, 曾紅科, 吳粵, 葉等

10、.紅霉素甲氧氯普胺提高螺旋型鼻腸管幽門后置管成功率的研究［J］,中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29（1）：39-41,如何促進(jìn)鼻腸管盡快通過幽門?,多導(dǎo)絲或雙導(dǎo)絲法,通過增加鼻腸管的硬度將管道插入十二指腸 。缺點(diǎn)：對(duì)于意識(shí)不清或反應(yīng)較差的患者可能會(huì)發(fā)生呼吸道置管或食管、胃、十二指腸粘膜的損傷,藍(lán)惠蘭，陳純波，黃碧靈，等.雙導(dǎo)絲螺旋型鼻腸管用于危重患者置管的方法及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（10）：902-904,如何促進(jìn)鼻

11、腸管盡快通過幽門?,在國內(nèi)有報(bào)道過應(yīng)用多導(dǎo)絲和雙導(dǎo)絲法留置鼻腸管，其成功率為90%,胃內(nèi)注入空氣的技術(shù)是利用胃潴留將幽門口打開及促進(jìn)胃的蠕動(dòng)，有利于營養(yǎng)管順利通過幽門進(jìn)入小腸。近十年來較為成功的床邊盲插置管法,置管成功率高，該方法是由手法操作直接將喂養(yǎng)管管端通過幽門插至十二指腸或空腸上段的主動(dòng)置管法。,胃內(nèi)注氣法,,鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）,測(cè)定鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離并作一記號(hào)，另外再在記號(hào)外50cm處再作一個(gè)記號(hào)。同胃管方法

12、深度45-55cm 確認(rèn)鼻腸管遠(yuǎn)端位于胃腔后,即可開始第二階段的緩慢插管?；颊呷∮覀?cè)臥位,在鼻腸管近端接上50 ml 注射器并將空氣按10 ml/ kg 注入胃腔(總量不超過500 ml) 緩慢旋轉(zhuǎn)鼻腸管邊分次進(jìn)管,直至插至第二標(biāo)記處,鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）,,鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）,,鼻腸管置入方法(胃內(nèi)注氣法）,,,抽吸,聽診法,真空試驗(yàn),導(dǎo)絲回抽試驗(yàn),,腹部平片,導(dǎo)管位置 判斷,聽診：左上腹聞及氣過水

13、聲提示管端位于胃內(nèi)右下腹聞及氣過水聲提示管端已進(jìn)入幽門、十二指腸的降段左下腹聞及氣過水聲提示管端位于十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段,判斷管端的位置,回抽液進(jìn)行測(cè)試 Ph 5提示為腸液 腸液：金黃色,判斷管端的位置,腹部平片 金標(biāo)準(zhǔn),,判斷管端的位置,判斷管端的位置,注意事項(xiàng),排空胃減少鼻腸管在胃內(nèi)卷曲置管過程中保持輕柔,隨著患者的吞咽動(dòng)作慢慢“送”管而不是主動(dòng)用力“插管”一旦鼻腸管插到位置拔出導(dǎo)絲時(shí),一定

14、順著管道的方向,緩慢將導(dǎo)絲拔出,不要將管道一起帶出來 插管時(shí)如遇阻力明顯增加，不可盲目用力進(jìn)管，如阻力突然消失提示管端折返胃腔。應(yīng)退管至50cm刻度重新進(jìn)管已經(jīng)留置胃管的患者置管前可不拔除胃管，確定鼻腸管通過幽門將胃內(nèi)注入氣體抽出床旁攝片，確定鼻腸管位置,鼻腸管的護(hù)理,心理護(hù)理 1.意識(shí)清楚的患者插管前向其說明插管方法與目的，患者需要配合的事項(xiàng)，EN的優(yōu)點(diǎn)及對(duì)治療原發(fā)病的益處，以取得患者的合作； 2.意識(shí)

15、障礙的患者，均告之家屬以取得合作。 一般護(hù)理 1.由于患者抵抗力低下，易引起腸道感染，故每次操作前應(yīng)洗手，嚴(yán)格無菌操作，輸注管道每24小時(shí)更換，營養(yǎng)液開啟后，馬上使用，防止?fàn)I養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)被污染。2.由于不經(jīng)口進(jìn)食，要特別重視口腔護(hù)理，防止感染的發(fā)生，每日口腔護(hù)理2-3次，并觀察口腔黏膜狀態(tài)。3.嚴(yán)格掌握EN管飼的“三度”原則:即速度、濃度和溫度;遵循循序漸進(jìn)的原則,即由少到多,由稀到濃。,鼻腸管的護(hù)理,管道護(hù)理 1.

16、鼻腸管采用雙重固定法,在鼻腸管進(jìn)入鼻腔處做好標(biāo)記,加強(qiáng)巡視, 躁動(dòng)患者給予約束帶使用，防止非計(jì)劃性拔管。經(jīng)常檢查鼻腸管外露長度,注意有無滑脫、移動(dòng)、扭曲。2.每次輸注前常規(guī)檢查管道是否通暢,判斷管道位置，每次管飼前后要做好沖管（20ml溫開水、脈沖式）。3.如需經(jīng)營養(yǎng)管給藥，喂藥前后亦需用生理鹽水沖洗。若發(fā)生堵管可“低壓沖洗”和“負(fù)壓抽吸”交替進(jìn)行,切勿加壓沖洗,以免沖破導(dǎo)管。 體位的管理 1.為盡可能地減少誤吸，危重癥患者在

17、行鼻腸管營養(yǎng)時(shí)，若病情允許應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30～45°臥位。2.在鼻飼結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)保持半臥位，防止誤吸的發(fā)生,營養(yǎng)液選擇： 滴注營養(yǎng)液：無渣、低濃度 自制營養(yǎng)液：牛奶、果汁、魚湯、米湯等，必要時(shí)用紗布過濾，確保無渣,鼻腸管的護(hù)理,鼻腸管的并發(fā)癥,管路堵塞,非計(jì)劃性拔管,胃腸道并發(fā)癥,誤吸 返流,代謝方面的異常,鼻空腸管堵塞,原因分析：1.營養(yǎng)液顆粒過大、滴注速度太慢，造成營養(yǎng)液粘附管腔2.營養(yǎng)液濃

18、度過高或勻漿未完全打碎3.藥物無充分磨碎浸泡4.藥物與營養(yǎng)液配伍不當(dāng)形成凝塊5.每次管飼后沖管不充分,護(hù)理措施：1.每禁止經(jīng)鼻腸管輸入有渣溶液或藥物，輸注營養(yǎng)液前后及每輸注6-8h 給予溫開水或生理鹽水30～50ml 脈沖式?jīng)_洗管道2.充分搖勻營養(yǎng)液，且營養(yǎng)液與藥物分開注入，經(jīng)營養(yǎng)管注入藥物時(shí)，必須將藥片碾碎，徹底溶解后方可注入，注入前后用溫開水沖洗管道，以免藥物顆粒或藥物與營養(yǎng)液不相溶發(fā)生凝結(jié)而堵塞導(dǎo)管3.如沖洗不暢，縮短

19、沖管間隔時(shí)間，可1～2h沖管1次，可大大降低堵管率4.堵管處理：可用溫水行“壓力沖洗”和“負(fù)壓抽吸”交替進(jìn)行，同時(shí)用手反復(fù)捏擠體外部分管道，并調(diào)整患者的體位，可以解決大多數(shù)阻塞，注意壓力不可過大，以免沖破導(dǎo)管。也可碳酸氫鈉溶液、可樂沖洗管道插管絲柔通進(jìn),非計(jì)劃性拔管,原因分析：固定不善、牽拉作用患者躁動(dòng)，自己將管道拔出護(hù)理措施：妥善固定鼻空腸管，每班記錄刻度，防止?fàn)坷?、移位躁?dòng)患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜對(duì)意識(shí)清楚、比較配合的患者，做好宣

20、教，告知管道的作用及重要性,胃腸道并發(fā)癥,癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)60%，原因分析：主要與營養(yǎng)液滲透壓高、輸注速度快、溫度低、胃腸排空慢及營養(yǎng)液配制污染等有關(guān)護(hù)理措施：營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格無菌操作；瓶裝滴注液的時(shí)間不超過24小時(shí)輸注過程嚴(yán)格控制輸注速度、溫度、濃度每天觀察有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，腸蠕動(dòng)情況及排便次數(shù)及量協(xié)助、鼓勵(lì)、指導(dǎo)多做床上活動(dòng)，以增加胃腸蠕動(dòng)物理治療：針灸

21、、超聲、手法按摩等,誤吸、返流,誤吸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥好發(fā)于昏迷與老年患者，主要原因是管飼期間移動(dòng)或姿勢(shì)不當(dāng)所致,護(hù)理措施：輸注時(shí)抬高床頭30～45度，輸注營養(yǎng)液時(shí)應(yīng)用輸液泵進(jìn)行連續(xù)輸注，管飼后1h內(nèi)不移動(dòng)患者輸入營養(yǎng)液前觀察營養(yǎng)管標(biāo)記并證實(shí)鼻腸管在位，抽取胃液，若胃潴留物>200ml時(shí)，說明有胃潴留，暫停輸注，使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物，等癥狀好轉(zhuǎn)后再輸注營養(yǎng)液。機(jī)械通氣患者做好氣囊管理，防止?fàn)I養(yǎng)液返流引起誤吸管飼前吸凈痰液