范伏元教授中醫(yī)藥在風(fēng)濕性疾病中的治療作用

1、中醫(yī)藥在風(fēng)濕性疾病中的治療作用、地位和常見誤區(qū),范伏元,風(fēng)濕病的概念,風(fēng)濕性疾病是泛指骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一組疾病。其發(fā)病原因有感染性的（感染性關(guān)節(jié)炎）、免疫性的(RA)、代謝性的（甲旁亢）、內(nèi)分泌性的（痛風(fēng)）、退行性的（OA）、地理環(huán)境性的（大骨節(jié)?。⑦z傳性的（先天性軟骨發(fā)育不全）、腫瘤性的（多發(fā)性骨髓瘤）等等。,風(fēng)濕性疾病的范圍,風(fēng)濕性疾病是“風(fēng)濕關(guān)節(jié)病”+自身免疫?。ńY(jié)締組織病、膠原性疾?。?、

2、“風(fēng)濕關(guān)節(jié)病”：骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎。2、自身免疫病：紅斑狼瘡、干燥綜合癥、硬皮病、皮肌炎、白塞氏病、韋格氏肉芽腫、血管炎等。3、軟組織疾病等百余種疾病。,風(fēng)濕性疾病的轉(zhuǎn)歸,風(fēng)濕性疾病大多是慢性、反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期折磨人的疾病，所以有人將其轉(zhuǎn)歸稱之為五“D”，即死亡（death）、殘廢（disability）、痛苦（discomfort）、經(jīng)濟(jì)損失（dollar lost）、藥物中毒（drug toxicty），其對(duì)

3、病人造成的危害令人痛心。,中醫(yī)認(rèn)識(shí)--病名,痹證、痹?。骸氨浴弊鳛椴∶袕V義與狹義之分。 廣義之痹泛指機(jī)體為病邪閉阻，而致氣血運(yùn)行不利，或臟氣不宣所發(fā)生的各種病證。 狹義之痹即指痹證、痹病、風(fēng)濕病，是因風(fēng)寒濕邪雜合為患，造成機(jī)體氣血閉阻，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著等甚或累及臟腑的一類病證。,中醫(yī)認(rèn)識(shí)--分類,按病因分類：五淫痹--風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹、燥痹。 按部位分類：①五體痹—皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹。②臟腑痹

4、—肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹、胞痹、腸痹、三焦痹。③十二筋痹—手、足太陽(yáng)經(jīng)筋痹、手、足少陽(yáng)經(jīng)筋痹…④肢體痹—頸、肩、臂、手、背、腰、脊、膝…,中醫(yī)認(rèn)識(shí)--病因病機(jī),內(nèi)因：虛（氣、血、肝、腎）外因：風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀。,一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎二、強(qiáng)直性脊柱炎三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡四、痛風(fēng),常見風(fēng)濕性疾病,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅是關(guān)節(jié)疾病，而且是自身免疫疾病1、慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?、全身多系統(tǒng)受累,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,骨膜病變是疾

5、病的禍根骨膜滲出，細(xì)胞浸潤(rùn)骨膜肥厚增生形成許多絨毛 破壞軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔消失、關(guān)節(jié)融合、強(qiáng)直，形成畸形。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,止痛消腫僅僅是暫時(shí)的措施，防止骨破壞和畸形癱瘓才是目的。,1、有20%的類風(fēng)濕患者RF（-）。2、高滴度RF陽(yáng)性才有診斷意義。有5%的正常人和其它疾病RF（+），隨年齡的增高陽(yáng)性率可增高，75歲以上陽(yáng)性率達(dá)2%-25%。所以低滴度的RF（+）不能診斷為類風(fēng)濕。3、RF滴度越高，活動(dòng)性越高。4、干燥綜合癥70

6、%有關(guān)節(jié)炎，40%RF（+），常誤診為類風(fēng)濕。,類風(fēng)濕因子（RF）不是診斷決定因素,ＣＲＰ與ＲＡ的相關(guān)性,ＣＲＰ是一種急性時(shí)相蛋白，臨床意義與ＥＳＲ相同，但不受紅細(xì)胞、血色素、脂質(zhì)和年齡等因素的影響，是反映炎癥感染和療效的良好指標(biāo)。ＲＡ活動(dòng)期明顯升高，且比血沉出現(xiàn)早、消失快。ＣＲＰ含量愈高，表明疾病活動(dòng)度愈大。,ＡＳＯ抗體與ＲＡ無關(guān),人體被Ａ族溶血性鏈球菌感染后２周，患者血清中即可出現(xiàn)ＡＳＯ,３～４周達(dá)到高峰，可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。如血清ＡＳ

7、Ｏ效價(jià)不斷上升，提示近期有鏈球菌感染，對(duì)急性扁桃體炎、急性腎炎、風(fēng)濕熱的診斷有重要意義。ＲＡ患者ＡＳＯ不升高，可作為與風(fēng)濕熱的鑒別診斷。,抗ＣＣＰ抗體,臨床資料顯示，CCP抗體對(duì)RA具有相當(dāng)高的特異性和敏感性（68%~75%），即使是RA早期患者，敏感度也有40%~60%。還有學(xué)者認(rèn)為，CCP抗體不僅是RA早期診斷指標(biāo)，而且是鑒別侵蝕性、非侵蝕性RA的靈敏指標(biāo)，CCP抗體陽(yáng)性者通常出現(xiàn)或易發(fā)展成較抗體陰性者更嚴(yán)重的關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。,類風(fēng)濕

8、診斷進(jìn)展1、抗環(huán)瓜氨酸肽（抗CCP抗體）為類風(fēng)濕的一個(gè)高度特異的新指標(biāo)，其敏感性是68%，特異性是96%。2、手部MRI可早期發(fā)現(xiàn)和診斷。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展,ＲＡ關(guān)節(jié)表現(xiàn),初期可以出現(xiàn)單一或多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，多為手指和（或）足趾關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)最多見，其次為肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）及脊柱極少受累。受累關(guān)節(jié)炎癥導(dǎo)致充血水腫或滲液，常使關(guān)節(jié)壓痛及僵硬不適。關(guān)節(jié)疼痛以夜間

9、、晨間或關(guān)節(jié)啟動(dòng)時(shí)為著，酸痛、脹痛難忍或向關(guān)節(jié)周圍放射。,ＲＡ關(guān)節(jié)外表現(xiàn),皮膚表現(xiàn) １５﹪～２０﹪ＲＡ出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，稱為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。肺部表現(xiàn) ＲＡ肺部受累表現(xiàn)為胸膜炎或彌漫性間質(zhì)性肺炎。心臟表現(xiàn) RA可以出現(xiàn)心包炎，心包積液為滲出性。偶爾可以有心臟壓塞，有時(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)出現(xiàn)于心肌、心瓣膜，引起心瓣膜關(guān)閉不全。,ＲＡ關(guān)節(jié)外表現(xiàn),眼部表現(xiàn) 30﹪RA有干燥性角膜炎，類風(fēng)濕鞏膜時(shí)，可引起鞏膜外層炎、鞏膜炎、鞏膜軟化或穿孔，引起視

10、力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) RA神經(jīng)系統(tǒng)損害多由血管炎引起，出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)肢體局部性感覺缺失、垂腕征、垂足證或腕管綜合征。其他除上述系統(tǒng)表現(xiàn)外，活動(dòng)期RA還可出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大、貧血、體重減輕、肝脾腫大等關(guān)節(jié)外癥狀。,類風(fēng)濕結(jié)節(jié),類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是重要的關(guān)節(jié)外病變之一，見于20﹪~25﹪的RA患者，結(jié)節(jié)為結(jié)實(shí)的圓形或橢圓形腫塊，多見于經(jīng)常受壓或摩擦部位的皮下、肌腱或骨膜上，也可見于肺、胸膜、心包、心肌或硬腦膜等內(nèi)臟深層。,1、晨僵：至少1

11、小時(shí)（＞6周）。2、多關(guān)節(jié)炎：14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中>3個(gè)同時(shí)腫脹或積液（＞6周）。3、手關(guān)節(jié)炎：腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹（>6周）。4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（＞6周）。5、皮下結(jié)節(jié)。6、X線：手和腕關(guān)節(jié)的X線改變。7、類風(fēng)濕因子：類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（該滴度在正常人的陽(yáng)性率＜5%）。具備4條或4條以上診斷的敏感性94%，特異性89%。,1987年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn),一、受累關(guān)節(jié)情況受累關(guān)節(jié)情況 受累關(guān)節(jié)數(shù)

12、 得分（0-5分）中關(guān)節(jié) 1 0 2-10 1 小關(guān)節(jié) 1-3 2

13、4-10 3至少一個(gè)為小關(guān)節(jié) ＞10 5,ACR/EULAR2009標(biāo)準(zhǔn),二、血清學(xué) 得分（0-3分） RF或抗CCP抗體均陰性 0 RF或抗CCP抗體至少一項(xiàng) 低滴度陽(yáng)性

14、 2 RF或抗CCP抗體至少一項(xiàng) 高滴度（＞正常3倍）陽(yáng)性 3三、滑膜炎持續(xù)時(shí)間 得分（0-1） ＜6周

15、 0 ＞ 6周 1,ACR/EULAR2009標(biāo)準(zhǔn),四、急性時(shí)相反應(yīng)物 得分（0-1） CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高

16、 1 至少一個(gè)關(guān)節(jié)痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或MRI）;同時(shí)排除了其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學(xué)RA骨破壞的改變，可診斷為RA。另外，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物4個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，總得分在6分以上也可診斷RA。,ACR/EULAR2009標(biāo)準(zhǔn),早期ＲＡ,１

17、.滑膜炎２.Ｘ線、ＣＴ、ＭＲＩ３.病程,ＲＡ的特殊類型,老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 老年人多以多肌痛起病，主要表現(xiàn)為肩和臀部肌肉嚴(yán)重僵硬和疼痛，可伴前臂、腕和手的彌漫性腫脹以及肩關(guān)節(jié)腫脹，RF常陰性，病情較輕，對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好。,ＲＡ的特殊類型,緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征 也稱之為RS3PE，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘及手小關(guān)節(jié)的急性炎癥，伴手背部可凹性水腫。雙側(cè)肘、肩、髖、膝、踝及足關(guān)節(jié)均可受累

18、?；颊逺F呈持續(xù)陰性，且對(duì)多種非甾體抗炎藥反應(yīng)差。,ＲＡ的特殊類型,回紋型風(fēng)濕癥 以急性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作為特征。常以單關(guān)節(jié)起病，數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速波及多關(guān)節(jié)。好發(fā)于手指、腕、肩及膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)紅、腫現(xiàn)象。所有癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)完全消退，發(fā)作間隙期關(guān)節(jié)完全正常，故稱為復(fù)發(fā)型起病。,ＲＡ的特殊類型,血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 RF陰性的RA稱為血清陰性RA，較血清陽(yáng)性RA少有胸膜炎、心包炎、血管炎和干燥綜合征等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，骨質(zhì)侵襲也較少或輕，

19、對(duì)治療反應(yīng)好，預(yù)后良好。,常用的慢作用抗風(fēng)濕藥1、甲氨蝶吟（每周一次3片）2、來氟米特（愛諾華）（1片bid)3、柳氮磺吡啶（8-12片／日、分2-3次）4、羥氯喹（紛樂）（2片bid）,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療,少用的慢作用抗風(fēng)濕藥青霉胺環(huán)孢素環(huán)磷酰胺硫唑嘌吟,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療,慢作用抗風(fēng)濕藥的共同特點(diǎn)1、起效慢：至少6~8周，甚至3月。2、療程長(zhǎng)：維持治療1-8年以上。3、療效好：消除癥狀，替代激素，延緩變形。

20、4、對(duì)關(guān)節(jié)外癥狀有效。5、相對(duì)激素和非甾體抗炎藥副作用小，安全性高。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療,常用治療方案甲氨蝶吟+ 氯喹甲氨蝶吟+柳氨磺吡啶甲氨蝶吟+氯喹+柳氨磺吡啶來氟米特+氯喹來氟米特+柳氨磺吡啶甲氨蝶吟治療風(fēng)濕病已有20余年的歷史，其療效肯定、安全可靠、價(jià)格低廉成為治療的首 選,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療,激素在類風(fēng)濕的應(yīng)用激素在類風(fēng)濕治療中的作用地位經(jīng)歷了從“無限希望﹣否定﹣重新肯定”的過程?，F(xiàn)在激素在類風(fēng)濕治療中的

21、地位已經(jīng)無可爭(zhēng)議。小劑量激素在控制關(guān)節(jié)癥狀的方面和非甾體類抗炎藥物沒有明顯的差異，但副作用發(fā)生率顯著低于非甾體類抗炎藥物，而且不很嚴(yán)重。小劑量的激素在類風(fēng)濕治療中的“利＞弊”的作用似乎已經(jīng)為大多數(shù)人所接受。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物的百年進(jìn)展生物制劑是類風(fēng)濕治療史上的里程碑，革命性突破，是最令人振奮的突破。生物制劑可將關(guān)節(jié)破壞延緩至既往無法達(dá)到的程度，比過去的藥都要好。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療,生物制劑的特點(diǎn)：1

22、、是目前治療類風(fēng)濕和強(qiáng)直性脊柱炎等病的最好藥物2、起效快，有效率高3、副作用少，更安全4、作用強(qiáng)，能夠替代激素和止痛藥5、能夠更有效地防止手足關(guān)節(jié)和脊柱變形,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療,新型慢作用藥：艾拉莫德艾拉莫德是一個(gè)新型的慢作用抗風(fēng)濕藥物，具有非甾體類抗炎藥物的作用，可抗炎鎮(zhèn)痛。又可以抑制細(xì)胞因子生成，還具有抗骨吸收作用和促骨形成作用。我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)，其見效較快，能較快緩解患者臨床癥狀，改善病情。在慢作用抗風(fēng)濕藥聯(lián)合用藥

23、時(shí)，是一個(gè)較好的選擇。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療,ACR的RA緩解標(biāo)準(zhǔn),1、晨僵時(shí)間低于15分鐘2、無疲勞感3、無關(guān)節(jié)疼痛4、無關(guān)節(jié)壓痛或活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)痛5、無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹6、ESR女性＜30mm／1h,男性＜20mm／1h符合以上6項(xiàng)中5項(xiàng)或5項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解。,RA的中醫(yī)病名,近代焦樹德教授提出“尪痹”之名。尪，意指足跛不能行，脛曲不能伸，身體羸弱的廢疾。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》和《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)&

24、#183;痹證》采用其作為標(biāo)準(zhǔn)病名。,尪痹的定義,因風(fēng)寒濕熱之邪留滯于筋骨關(guān)節(jié),久之損傷肝腎陰血，以關(guān)節(jié)晨僵，小關(guān)節(jié)對(duì)稱性多發(fā)性腫痛，活動(dòng)受限，甚至僵硬變形為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病。,歷代中醫(yī)的治療,1、《內(nèi)經(jīng)》對(duì)痹病的治療僅概括性提出針刺及藥?kù)俜椒ā?、《傷寒論》載有祛風(fēng)勝濕之桂枝附子湯，溫經(jīng)散寒、除濕止痛之甘草附子湯，散風(fēng)除濕之麻杏薏甘湯。治療歷節(jié)之烏頭湯、桂枝芍藥知母湯。這些方劑組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，療效確切，為后世所遵循。,歷

25、代中醫(yī)的治療,3、唐代孫思邈著有《備急千金要方》：該書收集了許多治療痹證的方劑。其中的獨(dú)活寄生湯是對(duì)后世影響較深的方劑，至今在臨床上仍廣泛運(yùn)用。4、宋代《太平圣惠方》：在痹病的的分類上明確提出了“熱痹”病名，在宋代醫(yī)籍記載的方劑中開始更多的使用蟲類藥。如：地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、白花蛇等。,歷代中醫(yī)的治療,5、金元四大家對(duì)痹病的認(rèn)識(shí)和治療各有特色。張子和強(qiáng)調(diào)濕熱致病謂“痹病以濕熱為源”，李東垣創(chuàng)羌活勝濕湯治風(fēng)濕在表之證。 朱丹溪認(rèn)為痹

26、證的病機(jī)與體質(zhì)有關(guān)，謂：“肥人肢體痛，多是風(fēng)濕與痰濁流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢體痛是血虛?！边@種體質(zhì)與病機(jī)關(guān)系的認(rèn)識(shí)對(duì)痹證的辨證論治非常有益。,歷代中醫(yī)的治療,6、溫病學(xué)派在痹證治療中也反應(yīng)出溫病學(xué)的特點(diǎn)，吳鞠通對(duì)于痹證則分為熱偏重、濕偏重和寒熱錯(cuò)雜三型。熱偏重者，用《溫病條辨》加減木防己湯合《金匱要略》白虎加桂枝湯加減。濕偏重者，用宣痹湯加減 。寒熱錯(cuò)雜者，用《溫病條辨》杏仁薏苡湯合《金匱要略》桂枝芍藥知母湯加減。,歷代中醫(yī)的治療,葉天士從

27、通法治痹： ①初痹宣通，新邪急散。辨治新痹首以寒熱為綱，次析邪氣偏盛，法為“雖汗不解，貴乎宣通” 。屬寒者辛溫宣通經(jīng)氣，用“活絡(luò)丹” 、“蠲痛丹”等劑；屬熱者 “甘寒宣通經(jīng)脈”，用木防己湯、三妙丸等，使經(jīng)氣通達(dá)，邪不留存而凝著于氣血。,歷代中醫(yī)的治療,葉天士從通法治痹：②濕痹通陽(yáng)，宣行滲利。展示了從陽(yáng)明論治，調(diào)理飲食，防止痹證復(fù)發(fā)的效法良方。證之臨床，暑痹屬濕熱痹固然較多，但偏寒濕者亦不鮮見，葉氏仍以通陽(yáng)宣行為治。,歷代中醫(yī)的

28、治療,葉天士從通法治痹：③虛痹通補(bǔ)，緩攻逐邪。氣虛者用黃芪五物湯增損溫通陽(yáng)氣，隨證加入羌防、秦艽、海桐皮等以利達(dá)邪。若陽(yáng)虛及腎，則加服右歸飲、鹿角片之類溫煦元陽(yáng)。葉氏善擬當(dāng)歸、川芎、黃柏等通補(bǔ)陰維，常用鹿角、沙苑、桂枝等溫通陽(yáng)維，二維調(diào)和，諸脈周流，痹愈在望。,歷代中醫(yī)的治療,7、王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中強(qiáng)調(diào)血瘀在痹證的重要病理變化，用活血祛瘀法治療痹證，并創(chuàng)制了身痛逐瘀湯，王氏之說承前啟后對(duì)后世有較大影響。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《

29、中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“尪痹”的證侯分類，共分6型：?風(fēng)寒濕阻：關(guān)節(jié)腫脹疼痛、痛有定處，晨僵屈伸不利，遇寒則痛劇，局部畏寒怕冷，舌苔薄白，脈浮緊或沉緊。?風(fēng)濕熱邪：關(guān)節(jié)紅腫疼痛如燎，晨僵，活動(dòng)受限，兼有惡風(fēng)發(fā)熱、有汗不解、心煩口渴、便干尿赤。舌紅，苔黃或燥；脈滑數(shù)。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,?痰瘀互結(jié)：關(guān)節(jié)漫腫日久、僵硬變形、屈伸受限、疼痛固定、痛如錐刺、晝輕夜重、口干不欲飲，舌質(zhì)紫暗，苔白膩或黃膩，脈細(xì)澀或細(xì)滑 ?腎虛寒凝：關(guān)節(jié)疼痛腫

30、脹,晨僵，活動(dòng)不利，畏寒怕冷，神倦懶動(dòng)，腰背酸痛，俯仰不利，天氣寒冷加重。舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,國(guó)家局中醫(yī)診療方案亦分為六型1.風(fēng)濕痹阻證—羌活勝濕湯2.寒濕痹阻證—烏頭湯合防己黃芪湯3.濕熱痹阻證—痹湯4.痰瘀痹阻證—小活絡(luò)丹5.氣血兩虛證—八珍湯合絕痹湯6.肝腎不足證—獨(dú)活寄生湯,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,?氣血虧虛：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹僵硬，麻木不仁，行動(dòng)艱難，面色淡白，心悸、自汗，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

31、?肝腎陰虛：病久關(guān)節(jié)腫脹畸形，局部關(guān)節(jié)灼熱疼痛，屈伸不利，形瘦骨立，腰酸膝軟，伴有眩暈耳鳴，盜汗，失眠。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,《中藥臨床研究指導(dǎo)原則》則分為五型：?濕熱痹阻 ?寒濕痹阻?腎氣虛寒 ?肝腎陰虛?瘀血痹阻,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,分期論治1、早期治療以驅(qū)邪為主，重在分寒熱。早期可以按“三痹”進(jìn)行辨證。偏于風(fēng)者—關(guān)節(jié)游走性疼痛，可選用獨(dú)活寄生湯加減。偏于寒者

32、—關(guān)節(jié)冷痛，可選用烏頭湯加減。方中必用桂枝，桂枝之用有兩大作用，一可通陽(yáng)，陽(yáng)通則寒散。二可散表，類風(fēng)關(guān)早期寒邪未深入于里，可從表散之。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,分期論治—早期偏于濕者——關(guān)節(jié)酸楚、重著，可選用薏苡仁湯，其中蒼術(shù)必不可少。偏于熱者——關(guān)節(jié)灼熱疼痛，可選用當(dāng)歸拈痛湯加減。生地在熱痹治療中必用，該藥涼血活血，清熱生津而不滋膩，用于類風(fēng)濕表現(xiàn)為熱痹癥狀者療效甚佳。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,分期論治—中期2、中期治療宜標(biāo)本兼治，分辨氣血、虛

33、實(shí)此期患者已疼痛日久，辯證多寒熱錯(cuò)雜、虛虛實(shí)實(shí)。治療當(dāng)平調(diào)寒熱，補(bǔ)益氣血，化痰逐瘀，兼以祛風(fēng)。祛風(fēng)不可過用辛香發(fā)散之品，應(yīng)在養(yǎng)血的基礎(chǔ)上酌加風(fēng)中之潤(rùn)藥，如：防風(fēng)、天麻等。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,分期論治—中期偏于寒熱錯(cuò)雜者，方用桂枝芍藥知母湯加減；偏于氣血虧虛者，方用三痹湯加減；偏于痰瘀痹阻者，方用身痛逐瘀湯加減。除辨證外還考慮從血分論治。或養(yǎng)血祛風(fēng)，或益氣活血，以期血行風(fēng)自滅。方中當(dāng)歸、白芍須重用，劑量應(yīng)達(dá)30-50克左右，可獲良效。

34、此期還應(yīng)加用蟲類藥以搜風(fēng)通絡(luò)。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,分期論治3、晚期類風(fēng)濕治療以培補(bǔ)肝腎為主。晚期病情復(fù)雜，病入筋骨，關(guān)節(jié)僵硬變形，不可屈伸。此為痹證日久，肝腎已虧，痰瘀停留于關(guān)節(jié)骨骱，痼結(jié)根深，難以逐除。治當(dāng)培補(bǔ)肝腎為主，方選獨(dú)活寄生湯，根據(jù)其氣血陰陽(yáng)之不足進(jìn)行加減。,抗風(fēng)濕中藥的使用體會(huì),引經(jīng)藥:上肢加姜黃、桂枝、桑枝；下肢加牛膝、防己、木瓜、獨(dú)活；背痛加葛根或鹿角膠；腰痛加熟地、杜仲、川斷、狗脊、杞子、女貞子、胡桃肉等，以引藥力

35、直達(dá)病所。,抗風(fēng)濕中藥的使用體會(huì),藤類藥:藤類輕靈，易通利關(guān)節(jié)而達(dá)四肢，如絡(luò)石藤、忍冬藤、海風(fēng)藤等。,抗風(fēng)濕中藥的使用體會(huì),蟲類藥:蟲蟻搜風(fēng)剔絡(luò)，治痹邪深入經(jīng)隧，以逐邪外出，如烏梢蛇、白花蛇、蘄蛇、全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、穿山甲、蜣螂蟲、九香蟲、僵蠶、水蛭、地龍、螞蟻等。,抗風(fēng)濕中藥的使用體會(huì),川烏、草烏的用法:兩者同俱祛風(fēng)濕、散寒止痛的功效。川烏的常用量為3~9g，草烏的常用量為1．5~4．5g，如用散劑或酒劑，則用量應(yīng)減至1／5~

36、1／3左右。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，諸多名家取舍有法，增減有度，常能取得非凡之療效 。,抗風(fēng)濕中藥的使用體會(huì),馬錢子的用法:主要成分為錢子堿、士的寧、奴伐新堿、士屈新堿等。性寒味苦，有大毒。成人用5～10毫克即可發(fā)生中毒現(xiàn)象，30毫克可致死亡。具有通經(jīng)活絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)的作用。它作用于骨髓，興奮其反射功能，使神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)原易于傳導(dǎo)，也具有興奮和抑制過程，亦能提高平滑肌、橫紋肌、心肌的張力。內(nèi)服：入丸、散，1～2分（一日量）。外用：醋磨涂，研末吹

37、喉或調(diào)敷。,抗風(fēng)濕中藥的使用體會(huì),關(guān)節(jié)積液的藥物:白芷：“性味辛溫，芳香特甚，最能燥濕”。滑石：“上能發(fā)表，下利水道，為蕩熱燥濕之劑”。桂枝、澤瀉,抗風(fēng)濕中藥的使用體會(huì),止痛的藥物:川烏、草烏全蝎配蜈蚣烏梢蛇配百花蛇乳香配沒藥白芷、細(xì)辛,,強(qiáng)直性脊柱炎,強(qiáng)直性脊柱炎,強(qiáng)直性脊柱炎,,1.類似于中軸型類風(fēng)濕2.對(duì)青少年危害大,強(qiáng)直性脊柱炎,1.B27(+)不一定是強(qiáng)直，大約有80%的人并不發(fā)生強(qiáng)直。2. B27(+)是

38、患脊柱關(guān)節(jié)病的高危因素。患強(qiáng)直性脊柱炎的危險(xiǎn)性較陰性者大100倍。3. B27(-)仍然有10%的可能是強(qiáng)直性脊柱炎。,強(qiáng)直性脊柱炎,常用的治療類風(fēng)濕的慢作用抗風(fēng)濕藥對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的外周關(guān)節(jié)炎效果比較好，而對(duì)中軸關(guān)節(jié)和脊柱變形的效果不理想。目前比較經(jīng)濟(jì)的藥物有沙利度胺（反應(yīng)停）、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特。,強(qiáng)直性脊柱炎,強(qiáng)直性脊柱炎,生物制劑目前是強(qiáng)直性脊柱炎最好的藥物，其療效甚至比類風(fēng)濕還要好。不僅療效明顯（有時(shí)一針見效），

39、而且遠(yuǎn)期效果也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的慢作用抗風(fēng)濕藥。,強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn),1984年修訂的 強(qiáng)直性脊柱炎紐約標(biāo)準(zhǔn)  ①下腰背痛的病程至少持續(xù)3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；  ②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；  ③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；  ④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ 級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ - Ⅳ級(jí)。如果患者具備④并分別附加①一③條中的任何1條可確診為A

40、S。,,,強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí),病名—大僂凡癥見腰骶、胯疼痛，僵直不舒，繼而沿脊柱由下而上漸及胸椎、頸椎，或見生理彎度消失、僵直如柱、俯仰不能；或見腰彎、背突、頸垂、肩隨、形體羸瘦，或見關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等臨床表現(xiàn)，甚至可見“尻以代踵，脊以代頭”之征象，均可診斷為大僂。,強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)治療,分型論治（國(guó)家局）1.腎虛督塞證：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牽及腰腿痛或酸軟無力，畏寒喜暖，得熱則舒，俯仰受限，活動(dòng)不利，甚則腰脊僵直

41、或后凸變形，行走坐臥不能，舌質(zhì)暗紅，苔薄白或白厚，脈沉弦或沉弦細(xì)。治以補(bǔ)腎強(qiáng)督，祛寒除濕，方以補(bǔ)腎強(qiáng)督祛寒湯加減狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎補(bǔ)、杜仲、桂枝、白芍、知母、獨(dú)活、羌活、續(xù)斷、防風(fēng)、威靈仙、川牛膝、炙山甲。,強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)治療,2.腎虛濕熱證：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不適，身熱不揚(yáng)、綿綿不解、汗出心煩、口苦粘膩或口干不欲飲，或見脘悶納呆、大便溏軟，或粘膩不爽，小便黃赤或伴見關(guān)節(jié)紅腫灼熱焮痛，或有積液，屈伸活動(dòng)

42、受限，舌質(zhì)偏紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細(xì)數(shù)。 治以補(bǔ)腎強(qiáng)督，清熱利濕，方以補(bǔ)腎強(qiáng)脊清化湯加減。 狗脊、蒼術(shù)、炒黃柏、牛膝、苡仁、忍冬藤、桑枝、 絡(luò) 石藤 、白蔻仁、藿香、防風(fēng)、防己、萆薢、澤瀉、桑寄生、炙山甲。,,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn),1．頰部紅斑 固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位 2．盤狀紅斑 片狀高起于皮膚

43、的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕 3．光過敏 對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到 4．口腔潰瘍 經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性 5．關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液 6．漿膜炎 胸膜炎或心包炎 7．腎臟病變 尿蛋白>0.5g/24小時(shí)或+++，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白

44、、顆?；蚧旌瞎苄停?8．神經(jīng)病變 癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂 9．血液學(xué)疾病 溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少 10．免疫學(xué)異常 抗ds-DNA抗體陽(yáng)性，或抗Sm抗體陽(yáng)性，或抗磷脂抗體陽(yáng)性（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物、或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性三者中具備一項(xiàng)陽(yáng)性） 11．抗核抗體 在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗

45、體滴度異常,2009 SLICC修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn) (尚需進(jìn)一步接受廣泛驗(yàn)證和評(píng)價(jià)),確診條件：①腎臟病理證實(shí)為狼瘡腎炎并伴有ANA或抗dsDNA抗體陽(yáng)性；②以上臨床及免疫指標(biāo)中有4條以上標(biāo)準(zhǔn)符合(其中至少包含1個(gè)臨床指標(biāo)和1個(gè)免疫學(xué)指標(biāo))。該標(biāo)準(zhǔn)敏感性為94％，特異性為92％,,臨床標(biāo)準(zhǔn) 1.急性或亞急性皮膚狼瘡2.慢性皮膚狼瘡3.口腔/鼻潰瘍4.不留瘢痕的脫發(fā)5.炎癥性滑膜炎，

46、內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個(gè)或兩個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹或伴晨僵 的關(guān)節(jié)觸痛6.漿膜炎7.腎臟：用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型8.神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱 神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài))9.溶血性貧血10.白細(xì)胞減少（至少一次< 4000/mm3） 或淋巴細(xì)胞減少（至少一次< 1000/mm3）11.至少一次血小板減少(<100

47、,000/mm3),,免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.ANA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍2.抗ds-DNA高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測(cè)，需兩次高于實(shí)驗(yàn)室參考值范圍）3.抗sm陽(yáng)性4.抗磷脂抗體①狼瘡抗凝物陽(yáng)性②梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度④抗b2糖蛋白陽(yáng)性5.低補(bǔ)體①低C3②低C4③低CH506.在無溶血性貧血者，直接coombs試驗(yàn)陽(yáng)性,病情輕重評(píng)估,輕型SLE指診斷明確或高度懷疑

48、者，但臨床穩(wěn)定且無明顯內(nèi)臟損害。所有系統(tǒng)BILAG評(píng)分為C或D類，SLEDAI積分2系統(tǒng)達(dá)到B類者，或SLEDAI≥15分 狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥SLE,,典型的SLE診斷并不困難，非典型的SLE常延誤診斷或誤診，這主要是沒有想到SLE的可能性，沒有進(jìn)一步做相關(guān)的檢查。僅個(gè)別病人起病緩，進(jìn)展慢，系統(tǒng)損害出現(xiàn)遲，如僅有低熱、關(guān)節(jié)痛和ANA（+），需要有一段觀察時(shí)間方能診斷在SLE的諸多表現(xiàn)中有任何一項(xiàng)都應(yīng)想到SLE的可能

49、性。確有一些不典型的病人或早期病人以某個(gè)系統(tǒng)損害為突出表現(xiàn)，不伴有或很少有SLE的其它系統(tǒng)損害，這部分病人很容易誤診，應(yīng)提高警惕,ANA僅是SLE的篩選指標(biāo)，不是確診指標(biāo),ANA(+)對(duì)SLE的敏感性95%并不是ANA(+)就是SLE，其他疾病也會(huì)有ANA滴度不一定與疾病活動(dòng)性相平行ANA(-)的SLE很罕見，此時(shí)診斷SLE要謹(jǐn)慎,激素的替代藥和助減劑,治療風(fēng)濕性疾病糖皮質(zhì)激素的作用很重要，但要盡量減少劑量，縮短療程。甲氨蝶呤、

50、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)抱A-霉酚酸酯、來氟比特、柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、沙利度胺、生物制劑等藥的合理應(yīng)用都可以起到替代藥和助減劑的作用。,SLE與妊娠,1.潑尼松<3片/d，病情穩(wěn)定半年以上，一般能安全妊娠，并產(chǎn)出正常嬰兒，遺傳幾率<5%2.在妊娠期間可用小量潑尼松和羥氯喹，也可以哺乳,SLE治療新進(jìn)展,近年來對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)發(fā)病機(jī)制的研究不斷深入，由組織病理學(xué)水平發(fā)展到細(xì)胞和分子生物學(xué)水平，從而促進(jìn)了SLE藥物治

51、療學(xué)的進(jìn)步。201 1年3月美國(guó)食品及藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)了人源化單抗——貝利單抗(Belimumab)上市用于治療SLE，結(jié)束了SLE半個(gè)多世紀(jì)來沒有新藥問世的尷尬局面。 另一方面，循證醫(yī)學(xué)資料的不斷積累使得風(fēng)濕科醫(yī)生對(duì)SLE傳統(tǒng)治療藥物的應(yīng)用有了更全面和深入的理解，進(jìn)一步改進(jìn)了SLE的治療策略，也對(duì)治療目標(biāo)提出了更高要求。,糖皮質(zhì)激素劑量的最小化,糖皮質(zhì)激素仍然是SLE的一線治療選擇，因其廣泛的抗炎和免疫抑制作用，在SL

52、E累及重要臟器及合并急危重癥的治療中具有不可替代的作用。大劑量激素所帶來的諸多不良反應(yīng)早已為人熟知，但SLE穩(wěn)定期激素的維持劑量及療程在不同學(xué)科、不同醫(yī)生間還未達(dá)成共識(shí)。美國(guó)對(duì)Hopkins狼瘡患者的隊(duì)列觀察發(fā)現(xiàn)，激素平均劑量>6 mg／d時(shí)，患者的臟器損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高50％，如果>18～20 mg／d，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高到2．5倍，而遠(yuǎn)期發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高4倍。2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的指南也指出，對(duì)激素繼發(fā)骨

53、質(zhì)疏松不存在所謂的安全劑量和療程。由此可見在SLE的治療中應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)激素的最小化。,糖皮質(zhì)激素劑量的最小化,免疫抑制劑的激素助減作用，已有不少研究證實(shí)。一項(xiàng)長(zhǎng)期前瞻性觀察性研究顯示，納入40例狼瘡腎炎(LN)患者，誘導(dǎo)期僅予維持劑量的激素治療，并分為≥20 mg／d組和<20 mg／d組，兩組均予CTX500～1500 mg／m2每月輸注治療。結(jié)果在治療24個(gè)月時(shí)，總體完全緩解率可達(dá)62．5％；平均隨訪10．4年后，兩組腎病復(fù)發(fā)

54、的風(fēng)險(xiǎn)并無顯著差別。在另一項(xiàng)研究中，18例SLE患者(111、1V、LN)在誘導(dǎo)期接受利妥昔單抗和甲潑尼龍靜脈輸注2次，僅以MMF作為維持期治療而未應(yīng)用激素，結(jié)果表明1年后完全緩解率達(dá)78％，與激素聯(lián)合CTX或MMF方案的緩解率相似。這些研究顯示，充分應(yīng)用免疫抑制劑甚至生物靶向藥物有助于在保證病情穩(wěn)定的前提下減少甚至停用激素。,糖皮質(zhì)激素劑量的最小化,重視免疫抑制劑作為激素助減劑的早期應(yīng)用，而不宜只在激素治療失敗或在減量過程中病情復(fù)發(fā)才

55、考慮使用。免疫抑制劑的選擇應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，依SLE的活動(dòng)性和受累器官而不同。如，環(huán)磷酰胺(CTX)和霉酚酸酯(MMF)可用于狼瘡腎炎和其他重型狼瘡，甲氨蝶呤和硫唑嘌呤(AZA)可用于中度活動(dòng)的SLE及關(guān)節(jié)炎，羥氯喹可單用于輕癥狼瘡、狼瘡皮膚病變及合抗磷脂綜合征的患者。此外，越來越多的新型免疫抑制劑逐漸被引入到SLE的治療，例如來氟米特、環(huán)孢素和他克莫司，為治療提供了更多選擇。免疫抑制劑的選擇還應(yīng)兼顧患者的耐受性以及每種免疫抑制

56、劑的毒副作用，例如CTX對(duì)于卵巢功能的抑制作用。,SLE診治水平的進(jìn)展,1.1999年對(duì)50例SLE患者的18年隨訪結(jié)果顯示：第5、10年生存率分別為98%和84%，與國(guó)際水平相一致。2.合理精確地用藥可以讓SLE患者正常生活、工作，保持容貌；可以旅游、出國(guó)讀書；可以結(jié)婚、生育、哺乳；可以擔(dān)任較繁重的工作。,SLE的中醫(yī)治療,SLE中醫(yī)病名--陰陽(yáng)毒：是機(jī)體由于感受毒邪致使陰陽(yáng)失調(diào)，引起的一種以面部紅斑、咽痛口瘡、關(guān)節(jié)疼痛，亦可伴有臟

57、腑損傷等全身病變的疾病。,SLE的中醫(yī)治療,1、熱毒血瘀證：斑疹鮮紅、面赤，關(guān)節(jié)肌肉酸痛、口瘡、小便黃、大便秘結(jié)、舌紅苔黃、脈弦滑或洪數(shù)。相當(dāng)于SLE以皮損為主要表現(xiàn)者。治以涼血解毒、祛瘀消斑方用 犀角地黃湯合四妙勇安湯加減。,SLE的中醫(yī)治療,2.風(fēng)濕痹阻證：肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著，或有腫脹，痛處游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利，四肢肌肉酸痛或困重。舌質(zhì)紅，苔膩、脈滑或弦。相當(dāng)于SLE以關(guān)節(jié)和肌肉病變?yōu)橹髡咧我造铒L(fēng)除濕，通絡(luò)止痛方以大秦艽湯

58、加減,SLE的中醫(yī)治療,3.氣血虧虛證：神疲乏力、頭暈，心悸、氣短、自汗，面黃少華，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。相當(dāng)于SLE紅細(xì)胞或白細(xì)胞或血小板輕度減少為主要表現(xiàn)者。治以益氣補(bǔ)脾、養(yǎng)血活血方用歸脾湯加減,SLE的中醫(yī)治療,4.肝腎陰虛證：低熱，盜汗。面顴潮紅，局部斑疹暗褐，口干咽燥，腰膝酸軟，脫發(fā)，眼睛干澀或 視物模糊，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，舌質(zhì)紅，苔少或光剝，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱方用青蒿鱉甲湯加減,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,,血尿

59、酸正常也不能排除痛風(fēng)的診斷,30%急性痛風(fēng)患者血尿酸不高。,美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn),具備以下A、B、C三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)者可做出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷：A.滑液檢出尿酸結(jié)晶；B.經(jīng)化學(xué)檢測(cè)證實(shí)的痛風(fēng)石；C.有以下12條中的6條者，即：,痛風(fēng)臨床特征,急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；最大關(guān)節(jié)炎癥在一天內(nèi)；單關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)發(fā)紅；拇趾跖趾關(guān)節(jié)痛或腫單側(cè)拇趾跖趾關(guān)節(jié)受累,痛風(fēng)臨床特征,單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；可疑痛風(fēng)石；血尿酸高；一個(gè)關(guān)

60、節(jié)非對(duì)稱性腫（x線片）無破壞的皮質(zhì)下囊腫（x線片）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)滑液培養(yǎng)陰性,急性發(fā)作處理中常見的四個(gè)錯(cuò)誤,靜脈輸注抗生素靜脈輸注地塞米松用別嘌呤醇大劑量用秋水仙堿,急性發(fā)作期的首選治療藥物,1.非甾體類抗炎藥見效快，短期使用不良反應(yīng)少，成為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選藥物2.越早用效果越好3.要特別注意胃腸道的損傷和保護(hù)4.副作用明顯小于秋水仙堿,急性發(fā)作期的首選治療藥物,首次推薦使用激素口服或局部關(guān)節(jié)腔注射；因秋水仙堿有效

61、劑量和中毒劑量過于接近而被作為第三選擇；如伴發(fā)高血壓或高血脂的患者要考慮分別使用氯沙坦和非諾貝特，因它們有中度降尿酸作用。,急性發(fā)作期不應(yīng)用降尿酸藥,降尿酸藥物本身沒有抗炎止痛作用，不能解除急性癥狀，相反有加重炎癥，延遲緩解的可能。有10~20%患者因?yàn)檠心蛩嵯陆?，使痛風(fēng)石溶解，導(dǎo)致尿酸鹽進(jìn)入血液而誘發(fā)急性發(fā)作，加重炎癥反應(yīng)或引起轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。因此在急性期不宜加用降尿酸藥，如別嘌呤醇等。,痛風(fēng)患者降尿酸治療的達(dá)標(biāo)數(shù)值,不是血尿

62、酸的正常值上限（417μmol/L），而是357μmol/L（6mg/dL），維持在這個(gè)水平以下才能預(yù)防急性發(fā)作，防止痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成，保護(hù)腎功能。,降尿酸的藥物,飲食治療的誤區(qū)：過分依賴嚴(yán)格的飲食控制,內(nèi)源性尿酸 80% 外源性尿酸20%高嘌呤飲食并不是痛風(fēng)的原發(fā)病因，只是發(fā)作的誘發(fā)因素。嚴(yán)格限制飲食僅能降低血尿酸1mg/dL，多數(shù)病人不能降到理想目標(biāo)值，因此并未從根本上去除痛風(fēng)發(fā)作的原發(fā)病因。,間歇期

63、處理中常見的的四個(gè)錯(cuò)誤,一概用別嘌呤醇，很少用立加利仙血尿酸控制未達(dá)到360μmol/L以下未告誡患者終生服藥，定期監(jiān)測(cè)血尿酸。療程較短，停藥過早一年發(fā)作1次的患者也加用降尿酸藥。,痛風(fēng)的中醫(yī)治療,1.濕熱蘊(yùn)結(jié)證：局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟，病及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安或頭痛汗出，小便短黃，舌紅苔黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。治以清熱利濕、通絡(luò)止痛。方用三妙散合當(dāng)歸拈痛湯加減。,痛風(fēng)的中醫(yī)治療,2.脾虛濕阻證：主

64、癥狀期，或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀，或高尿酸血癥，或見身困倦怠，頭昏頭暈，腰膝酸痛，納食減少，脘腹脹悶，舌質(zhì)淡胖或舌尖紅，苔白或黃厚膩，脈細(xì)或弦滑。治以健脾利濕，益氣通絡(luò)。方用黃芪防己湯加減,痛風(fēng)的中醫(yī)治療,3.寒濕痹阻證：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹不甚，局部不熱，痛有定處，屈伸不利，或見皮下結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石，肌膚麻木不仁，舌苔薄白或白膩，脈弦或濡緩。治以溫經(jīng)散寒，除濕通絡(luò)方用烏頭湯加減。,痛風(fēng)的中醫(yī)治療,4.痰瘀痹阻證：關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，

65、時(shí)輕時(shí)重，或呈刺痛，固定不移，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，或皮色紫暗，脈弦或沉澀。治以活血化瘀，化痰散結(jié)方用桃紅四物湯合當(dāng)歸拈痛湯加減。,中醫(yī)藥在風(fēng)濕性疾病中的作用與地位,1.主要作用：RA、AS、SLE、痛風(fēng)、OA等等2.輔助作用：止痛、減輕水腫、增強(qiáng)療效、減輕毒副作用等等,風(fēng)濕性疾病中的診療誤區(qū),1.醫(yī)生的誤區(qū)：（1）盲目自信，夸大療效（2）不辨病只辯證（3）只講生活質(zhì)量不管病情活動(dòng)度（4）不相信中