進(jìn)行性核上性麻痹診斷與治療

1、進(jìn)行性核上性麻痹診斷與治療,進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）是常見的非典型帕金森綜合征，主要臨床表現(xiàn)包括行為異常、言語障礙和運(yùn)動(dòng)障礙最常見的典型臨床表型是進(jìn)行性核上性麻痹Richardson綜合征型（PSP-RS），以姿勢不穩(wěn)、垂直性核上性凝視麻痹、假性延髓性麻痹、錐體外系癥狀和輕度癡呆為主要臨床特征,定義,進(jìn)行性核上性麻痹一直被認(rèn)為是一種帕金森疊加綜合征，近數(shù)十年才逐漸認(rèn)識(shí)到其是一種由4個(gè)重復(fù)區(qū)的tau蛋白（4R tau）異常聚

2、集導(dǎo)致的具有獨(dú)特病理學(xué)特征的4R tau蛋白相關(guān)疾病，核心病理改變是神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFTs）和（或）神經(jīng)氈細(xì)絲（NTs），主要位于腦干神經(jīng)核團(tuán)、基底神經(jīng)節(jié)和額葉皮質(zhì),分型,進(jìn)行性核上性麻痹帕金森綜合征型（PSP-P）進(jìn)行性核上性麻痹進(jìn)展性凍結(jié)步態(tài)型（PSP-PGF）進(jìn)行性核上性麻痹皮質(zhì)基底節(jié)綜合征型（PSP-CBS）進(jìn)行性核上性麻痹言語障礙型（PSP-SL）,分型,進(jìn)行性核上性麻痹額葉癥狀型（PSP-F）進(jìn)行性核上性

3、麻痹小腦共濟(jì)失調(diào)型（PSP-C）,Richardson綜合征型,主要表現(xiàn)為垂直性核上性凝視麻痹、嚴(yán)重姿勢不穩(wěn)伴早期跌倒、多巴胺無反應(yīng)性錐體外系肌張力增高和輕度癡呆垂直性核上性凝視麻痹是診斷PSP-RS的重要特征，但其出現(xiàn)時(shí)間各異，甚至發(fā)病后數(shù)年方出現(xiàn)。眼球活動(dòng)速度減慢、眼球掃視速度減慢（尤以垂直運(yùn)動(dòng)顯著）、視動(dòng)性眼震減少或消失均是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的早期提示性體征,帕金森綜合征型,表現(xiàn)為非對(duì)稱性震顫、動(dòng)作遲緩和肌強(qiáng)直，對(duì)左旋多巴反應(yīng)中等，疾

4、病進(jìn)展速度明顯慢于PSP-RS早期與帕金森病難以鑒別，多數(shù)患者表現(xiàn)出PSP-RS癥狀時(shí)方修正診斷為PSP-P。后期少見藥物誘導(dǎo)的異動(dòng)癥、自主神經(jīng)功能障礙和幻視，可資與帕金森病相鑒別,進(jìn)展性凍結(jié)步態(tài)型,該型早期僅表現(xiàn)為單純步態(tài)障礙，數(shù)年后方出現(xiàn)PSP-RS癥狀主要表現(xiàn)為進(jìn)行性步態(tài)障礙，起步躊躇，繼而出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)，部分累及言語功能和書寫能力，病程前5年不伴震顫、肌強(qiáng)直、癡呆或眼球活動(dòng)障礙,皮質(zhì)基底節(jié)綜合征型,臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性非對(duì)稱性

5、肢體僵硬、失用、皮質(zhì)感覺缺失、異己肢、肌張力障礙和動(dòng)作遲緩左旋多巴無反應(yīng),言語障礙型,早期表現(xiàn)為具有非流利性變異型原發(fā)性進(jìn)行性失語（nfvPPA）特點(diǎn)的言語障礙，即自發(fā)性言語欠流利、音律障礙、錯(cuò)語、失語法等，后期表現(xiàn)為典型PSP-RS癥狀,額葉癥狀型,首先表現(xiàn)為行為異常型額顳葉癡呆（bvFTD），即人格、社交、行為和認(rèn)知功能減退，數(shù)年后方出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀,小腦共濟(jì)失調(diào)型,臨床罕見，臨床出現(xiàn)PSP-RS癥狀前以小腦共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)和主要表現(xiàn)，

6、缺乏自主神經(jīng)功能障礙可資與多系統(tǒng)萎縮小腦共濟(jì)失調(diào)型（MSA-C）相鑒別,影像學(xué)診斷標(biāo)志物,頭部矢狀位T1WI表現(xiàn)為中腦萎縮和小腦上腳萎縮可以作為進(jìn)行性核上性麻痹與其他帕金森綜合征的鑒別診斷依據(jù)?！胺澍B征”和“牽牛花征”的診斷特異度均達(dá)100%磁共振帕金森綜合征指數(shù)（MRPI）診斷PSP-RS的特異度達(dá)100%、靈敏度為99.2%-100.0%,影像學(xué)診斷標(biāo)志物,PET-CT  18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）P

7、ET顯示，額葉、尾狀核、中腦和丘腦葡萄糖呈低代謝,外周血和腦脊液生物學(xué)標(biāo)志物,與阿爾茨海默病患者腦脊液特點(diǎn)不同，進(jìn)行性核上性麻痹患者腦脊液總tau蛋白（t-tau）、磷酸化tau蛋白（p-tau）水平較正常對(duì)照者降低或不變,外周血和腦脊液生物學(xué)標(biāo)志物,外周血和腦脊液神經(jīng)絲輕鏈（NFL）是目前唯一具有潛在診斷價(jià)值的生物學(xué)標(biāo)志物，與正常對(duì)照者、帕金森病患者、帕金森病癡呆（PDD）患者和路易體癡呆患者相比，進(jìn)行性核上性麻痹患者外周血和腦脊液神

8、經(jīng)絲輕鏈水平顯著升高,生理標(biāo)記,PSP-RS的主要臨床特征是，垂直掃視速度減慢和波幅降低程度較水平掃視更加嚴(yán)重，且可用于尸檢病理學(xué)證實(shí)的進(jìn)行性核上性麻痹與其他疾病的鑒別診斷。,診斷,散發(fā)年齡≥40歲首發(fā)逐漸進(jìn)展,需注意排除疾病,無法解釋的情景記憶障礙，提示阿爾茨海默?。ˋD）無法解釋的自主神經(jīng)功能障礙，提示多系統(tǒng)萎縮或路易體癡呆（LBD）無法解釋的幻視或覺醒狀態(tài)癥狀波動(dòng)，提示路易體癡呆,需注意排除疾病,無法解釋的多節(jié)段上下運(yùn)動(dòng)神

9、經(jīng)元受累體征突然發(fā)病和（或）階梯式進(jìn)展或快速進(jìn)展的癥狀，結(jié)合影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，提示血管源性、自身免疫性腦炎、代謝性腦病或朊蛋白?。≒D）,核心特征,眼球運(yùn)動(dòng)障礙（O） 姿勢不穩(wěn)（P） 運(yùn)動(dòng)障礙（A） 認(rèn)知功能障礙（C）,核心特征,根據(jù)診斷確定程度將核心特征由高至低依次分為1-3級(jí)。O1，垂直性核上性凝視麻痹P1，3年內(nèi)反復(fù)自發(fā)性跌倒；A1，3年內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)；C1，言語障礙，表現(xiàn)為非流利性和（或）失語法性原

10、發(fā)性進(jìn)行性失語或進(jìn)行性言語失用,核心特征,2級(jí)：O2垂直掃視速度緩慢； P2，3年內(nèi)后拉試驗(yàn)出現(xiàn)跌倒傾向 A2，帕金森樣表現(xiàn)、無動(dòng)性肌強(qiáng)直、突出的軸性肌強(qiáng)直和左旋多巴抵抗 C2，額葉行為和認(rèn)知功能障礙,核心特征,3級(jí)：O3，頻繁的粗大方波眼震或睜眼失用癥 P3，3年內(nèi)后拉試驗(yàn)出現(xiàn)后退2步以上 A3，帕金森樣表現(xiàn)，非對(duì)稱性震顫和（或）左旋多巴反應(yīng)良好