進行性核上行麻痹

1、進行性核上性麻痹,曾艷平 湖北省人民醫(yī)院神經(jīng)內科,立題依據(jù),研究計劃,臨床病例,,,男，60歲，農(nóng)民，因發(fā)作性向后跌倒1年余入院 患者2010年4月5日下地干活時，不明原因突然因站立不穩(wěn)摔倒在地，后反復發(fā)作數(shù)次，發(fā)作頻率漸增加，有時一天發(fā)作數(shù)次跌倒，多向后跌倒，每次發(fā)作時意識清楚。曾因此在多家醫(yī)院門診診療，被診斷為癲癇，予以抗癲癇治療，未見明顯好轉,臨床病例,,,自2010年12月始逐漸發(fā)現(xiàn)

2、吃飯比家人慢，表情欠豐富，走路不能邁大步，被家人稱為“慢慢”，同時不能騎自行車，曾被懷疑為帕金森病 后漸漸有不能控制的雙眼閉合，但無睡意，每天發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)分鐘后可自行睜開眼無體位性低血壓、頭暈等不適，無幻覺、妄想、抑郁等，無記憶力下降，無執(zhí)行功能下降,臨床病例,,,有高血壓病史1年余，有大量吸煙、飲酒病史，否認其他特殊病史，無家族史查體，神清，動作緩慢，起床遲緩困難，穿鞋、扣扣子困難，構音障礙，眼球上視遲緩，四肢肌張

3、力加強試驗 （+++），中軸肌張力高，輪替、扣指、跺腳欠靈活。肌力、腱反射正常，病例征（-），感覺及共濟正常，后拉試驗（+）,臨床病例,,,頭顱磁共振顯示腦萎縮，中腦 “喇叭花”征，矢狀為“蜂鳥征”,臨床病例,,,臨床擬診為進行性核上性麻痹予以美多巴治療，發(fā)作頻率稍有好轉2012.01患者因跌倒發(fā)作意外死亡,病因病理,,,PSP 病因目前不清，多數(shù)研究認為是由于tau蛋白的異常沉積導致的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 tau蛋白失去

4、了微管結構對蛋白水解酶產(chǎn)生的抵抗，異常聚集在黑質、蒼白球、丘腦底核、中腦、腦橋網(wǎng)狀結構、小腦的齒狀核和額葉皮層等形成大量神經(jīng)纖維結并伴隨著炎癥細胞核和成簇的神經(jīng)星形細胞,病因病理,,,病因病理,,,病因病理,,,臨床特點,,,PSP患病率在日本約為5.82/10萬，在荷蘭約為5/10萬，倫敦12萬人群的調查顯示患病率6.4/10萬 初發(fā)年齡通常我國男性起病年齡約61.7±9.7歲，女性起病年齡58.1±7.7

5、歲,臨床特點,,,PSP起病隱匿,進行性加重 臨床最常見的癥狀為步態(tài)障礙、反復跌倒和運動遲緩 主要表現(xiàn)為垂直性眼肌麻痹、帕金森病樣改變、軸性肌張力障礙、步態(tài)不穩(wěn)、假性延髓麻痹和大腦皮質功能障礙等,臨床特點,,,肢體的強直-少動是最常見的起病癥狀 起病初期垂直性眼肌麻痹和認知功能障礙較明顯的，而后出現(xiàn)吞咽困難，病情進行性加重 從開始病人能夠獨立完成日常活動到以后很明顯地需要幫助和具有完全的依賴性，到最后死亡，平均存活期4.

6、39±2.3年,臨床特點,,,診斷及鑒別診斷,,,1996年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所（NINDS）及國際進行性核上性麻痹協(xié)會（SPSP）聯(lián)合推薦的診斷標準并結合2003年的修訂分為可疑PSP、擬診PSP、確診PSP,診斷及鑒別診斷,,,可疑PSP：（1）必備條件: ①40 或40 歲以后發(fā)病, 病情逐漸進展；②垂直性向上或向下核上性凝視麻痹或出現(xiàn)明顯的姿態(tài)不穩(wěn)伴反復跌倒；③無法用排除條件中所列疾病來解釋臨床表現(xiàn)。（2）

7、必須排除的條件: ①近期有腦炎病史, 異已肢體綜合征、皮層感覺缺損、局限性額葉或顳葉萎縮；②與多巴胺能藥物無關的幻覺與妄想, AD 型皮質性癡呆( 嚴重的記憶缺失和失語或失認)；③病程早期即出現(xiàn)明顯的小腦癥狀或無法解釋的自主神經(jīng)失調( 明顯低血壓和排尿障礙)；④嚴重的不對稱性帕金森征如動作遲緩。,診斷及鑒別診斷,,,擬診的PSP 必備條件：①40 或40 歲以后發(fā)??；② 病程逐漸進展；③ 垂直性向上或向下核上性凝視麻痹, 病程第1

8、 年出現(xiàn)明顯的姿態(tài)不穩(wěn)伴反復跌倒；④無法用排除條件中所列的疾病解釋上述臨床表現(xiàn)。,診斷及鑒別診斷,,,確診PSP 經(jīng)組織病理學證實的PSP：①以下區(qū)域至少3處有高密度神經(jīng)原纖維纏結及神經(jīng)氈線：蒼白球、丘腦底核、黑質、橋腦；②以下區(qū)域至少3處有低到高密度神經(jīng)原纖維纏結及神經(jīng)氈線：紋狀體、動眼神經(jīng)核簇、髓質、齒狀核。,診斷及鑒別診斷,,,David等把經(jīng)過病理學確診的103例PSP患者分成三種類型理查德型（Richardson,s

9、syndrome, PSP-R)帕金森綜合征型（PSP-parkinsonism, PSP-P)伴有凍結步態(tài)的純運動不能型（Pure Akinesia with Gait Freezing, PAGF),診斷及鑒別診斷,,,理查德型（Richardson,s syndrome, PSP-R)最多見，男性多發(fā)，平均病程5.9年，死時平均72.1歲癥狀對稱早期姿勢不穩(wěn)，容易跌倒，多伴認知功能障礙,診斷及鑒別診斷,,,帕金森綜合征

10、型（PSP-parkinsonism, PSP-P)男女患該病幾率相當平均病程9.1年，死時平均75.5歲肢體運動障礙不對稱，伴震顫對左旋多巴中度有效經(jīng)常誤診為PD,診斷及鑒別診斷,,,伴有凍結步態(tài)的純運動不能型（Pure Akinesia with Gait Freezing, PAGF)起步困難，行走、寫字或說話過程中出現(xiàn)凍結沒有肢體僵硬和震顫對左旋多巴無反應發(fā)病前5年一般不會出現(xiàn)認知障礙和眼肌麻痹,診斷及鑒別診斷

11、,,,注意與帕金森病、腦血管病、多系統(tǒng)萎縮、皮質基底節(jié)變性（CBD）、多發(fā)性硬化等鑒別,帕金森?。≒D),,,與PD相比，PSP病程短，進展快，失能重PSP早期出現(xiàn)跌倒，PD發(fā)病數(shù)年后出現(xiàn)跌倒PSP中晚期肯定會出現(xiàn)垂直性凝視障礙，PD幾乎沒有PSP假性球麻痹癥狀更多見，更嚴重，早期便出現(xiàn)言語不清，飲水嗆咳，多數(shù)因吸入性肺炎死亡PSP有明顯的眼瞼障礙左旋多巴效果不佳,,診斷及鑒別診斷,診斷及鑒別診斷,,,有些以假球麻痹, 病理征

12、為明顯表現(xiàn)的患者, 應仔細了解病史及查體, 結合影像學資料, 避免誤診為腦血管病腦梗死急性起病MRI有相應的缺血灶有相應的病因及危險因素,腦梗死,診斷及鑒別診斷,,,本病有時與具有眼肌麻痹的橄欖-橋腦-小腦萎縮( olivoponto cerebellar atrophy, OPCA )鑒別相當困難OPCA有明顯的自主神經(jīng)功能障礙突出的小腦共濟失調表現(xiàn)可能有同病家族史,橄欖-橋腦-小腦萎縮,皮質基底節(jié)變性,,,皮質基底節(jié)

13、變性（ CBD）患者有明顯的的皮層認知障礙（失語、失用或異己手征）PSP患者的大腦皮質萎縮不如CBD明顯而中腦萎縮卻較之明顯PSP患者丘腦和中腦的葡萄糖代謝減退, 而CBD患者頂葉的葡萄糖代謝減退,診斷及鑒別診斷,多發(fā)性硬化,,,多發(fā)硬化癥（MS）也有痙攣性癱瘓、眼肌癱瘓、假性球麻痹、尿便障礙表現(xiàn),需與PSP鑒別MS發(fā)病年齡多在20-40歲病程中常有緩解與復發(fā) GSF 中有IgG 上升與寡克隆IgG帶出現(xiàn),診斷及鑒別診斷,治療

14、,,,到目前為止，PSP無特殊的治療方法, 只能采用對癥支持治療 帶分別看近視和遠視的眼鏡對與核上性凝視麻痹相關的癥狀會有幫助，棱鏡可能對于復視有幫助對于眼瞼痙攣、眼瞼張開的失用和主要的肌緊張異常癥狀選擇性的注射肉毒毒素可能有幫助,治療,,,美多芭用于治療PSP患者的運動癥狀， R-氨基丁酸( GABA )受體激動劑也有幫助 快速重復經(jīng)顱磁刺激運動皮質能夠使癥狀有輕度和短暫的改善, 尤其是軸性肌張力增高癥狀, 并且無副作用的

15、報道,治療,,,假性球麻痹用舍曲林、依地普侖和帕羅西汀是有作用淡漠與抑郁合并存在時抗抑郁藥物是有用的 乙酰膽堿酯酶抑制劑( 卡巴拉汀)可用于治療PSP患者的認知功能的損害,治療,,,針對于tau 蛋白異常的的藥物研究例如tau 激酶抑制劑, tau 聚集抑制劑和微管穩(wěn)定劑正在研究中 今后希望能針對PSP的分子遺傳和病理生理等方面的研究帶來了一些針對于疾病改變的新療法,預后,,,PSP 平均存活期約為5-6年早期出現(xiàn)跌倒、