進(jìn)行性核上行麻痹

1、進(jìn)行性核上性麻痹,曾艷平 湖北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,立題依據(jù),研究計(jì)劃,臨床病例,,,男，60歲，農(nóng)民，因發(fā)作性向后跌倒1年余入院 患者2010年4月5日下地干活時(shí)，不明原因突然因站立不穩(wěn)摔倒在地，后反復(fù)發(fā)作數(shù)次，發(fā)作頻率漸增加，有時(shí)一天發(fā)作數(shù)次跌倒，多向后跌倒，每次發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚。曾因此在多家醫(yī)院門(mén)診診療，被診斷為癲癇，予以抗癲癇治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),臨床病例,,,自2010年12月始逐漸發(fā)現(xiàn)

2、吃飯比家人慢，表情欠豐富，走路不能邁大步，被家人稱(chēng)為“慢慢”，同時(shí)不能騎自行車(chē)，曾被懷疑為帕金森病 后漸漸有不能控制的雙眼閉合，但無(wú)睡意，每天發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)分鐘后可自行睜開(kāi)眼無(wú)體位性低血壓、頭暈等不適，無(wú)幻覺(jué)、妄想、抑郁等，無(wú)記憶力下降，無(wú)執(zhí)行功能下降,臨床病例,,,有高血壓病史1年余，有大量吸煙、飲酒病史，否認(rèn)其他特殊病史，無(wú)家族史查體，神清，動(dòng)作緩慢，起床遲緩困難，穿鞋、扣扣子困難，構(gòu)音障礙，眼球上視遲緩，四肢肌張

3、力加強(qiáng)試驗(yàn) （+++），中軸肌張力高，輪替、扣指、跺腳欠靈活。肌力、腱反射正常，病例征（-），感覺(jué)及共濟(jì)正常，后拉試驗(yàn)（+）,臨床病例,,,頭顱磁共振顯示腦萎縮，中腦 “喇叭花”征，矢狀為“蜂鳥(niǎo)征”,臨床病例,,,臨床擬診為進(jìn)行性核上性麻痹予以美多巴治療，發(fā)作頻率稍有好轉(zhuǎn)2012.01患者因跌倒發(fā)作意外死亡,病因病理,,,PSP 病因目前不清，多數(shù)研究認(rèn)為是由于tau蛋白的異常沉積導(dǎo)致的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 tau蛋白失去

4、了微管結(jié)構(gòu)對(duì)蛋白水解酶產(chǎn)生的抵抗，異常聚集在黑質(zhì)、蒼白球、丘腦底核、中腦、腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦的齒狀核和額葉皮層等形成大量神經(jīng)纖維結(jié)并伴隨著炎癥細(xì)胞核和成簇的神經(jīng)星形細(xì)胞,病因病理,,,病因病理,,,病因病理,,,臨床特點(diǎn),,,PSP患病率在日本約為5.82/10萬(wàn)，在荷蘭約為5/10萬(wàn)，倫敦12萬(wàn)人群的調(diào)查顯示患病率6.4/10萬(wàn) 初發(fā)年齡通常我國(guó)男性起病年齡約61.7±9.7歲，女性起病年齡58.1±7.7

5、歲,臨床特點(diǎn),,,PSP起病隱匿,進(jìn)行性加重 臨床最常見(jiàn)的癥狀為步態(tài)障礙、反復(fù)跌倒和運(yùn)動(dòng)遲緩 主要表現(xiàn)為垂直性眼肌麻痹、帕金森病樣改變、軸性肌張力障礙、步態(tài)不穩(wěn)、假性延髓麻痹和大腦皮質(zhì)功能障礙等,臨床特點(diǎn),,,肢體的強(qiáng)直-少動(dòng)是最常見(jiàn)的起病癥狀 起病初期垂直性眼肌麻痹和認(rèn)知功能障礙較明顯的，而后出現(xiàn)吞咽困難，病情進(jìn)行性加重 從開(kāi)始病人能夠獨(dú)立完成日?；顒?dòng)到以后很明顯地需要幫助和具有完全的依賴性，到最后死亡，平均存活期4.

6、39±2.3年,臨床特點(diǎn),,,診斷及鑒別診斷,,,1996年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所（NINDS）及國(guó)際進(jìn)行性核上性麻痹協(xié)會(huì)（SPSP）聯(lián)合推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合2003年的修訂分為可疑PSP、擬診PSP、確診PSP,診斷及鑒別診斷,,,可疑PSP：（1）必備條件: ①40 或40 歲以后發(fā)病, 病情逐漸進(jìn)展；②垂直性向上或向下核上性凝視麻痹或出現(xiàn)明顯的姿態(tài)不穩(wěn)伴反復(fù)跌倒；③無(wú)法用排除條件中所列疾病來(lái)解釋臨床表現(xiàn)。（2）

7、必須排除的條件: ①近期有腦炎病史, 異已肢體綜合征、皮層感覺(jué)缺損、局限性額葉或顳葉萎縮；②與多巴胺能藥物無(wú)關(guān)的幻覺(jué)與妄想, AD 型皮質(zhì)性癡呆( 嚴(yán)重的記憶缺失和失語(yǔ)或失認(rèn))；③病程早期即出現(xiàn)明顯的小腦癥狀或無(wú)法解釋的自主神經(jīng)失調(diào)( 明顯低血壓和排尿障礙)；④?chē)?yán)重的不對(duì)稱(chēng)性帕金森征如動(dòng)作遲緩。,診斷及鑒別診斷,,,擬診的PSP 必備條件：①40 或40 歲以后發(fā)??；② 病程逐漸進(jìn)展；③ 垂直性向上或向下核上性凝視麻痹, 病程第1

8、 年出現(xiàn)明顯的姿態(tài)不穩(wěn)伴反復(fù)跌倒；④無(wú)法用排除條件中所列的疾病解釋上述臨床表現(xiàn)。,診斷及鑒別診斷,,,確診PSP 經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的PSP：①以下區(qū)域至少3處有高密度神經(jīng)原纖維纏結(jié)及神經(jīng)氈線：蒼白球、丘腦底核、黑質(zhì)、橋腦；②以下區(qū)域至少3處有低到高密度神經(jīng)原纖維纏結(jié)及神經(jīng)氈線：紋狀體、動(dòng)眼神經(jīng)核簇、髓質(zhì)、齒狀核。,診斷及鑒別診斷,,,David等把經(jīng)過(guò)病理學(xué)確診的103例PSP患者分成三種類(lèi)型理查德型（Richardson,s

9、syndrome, PSP-R)帕金森綜合征型（PSP-parkinsonism, PSP-P)伴有凍結(jié)步態(tài)的純運(yùn)動(dòng)不能型（Pure Akinesia with Gait Freezing, PAGF),診斷及鑒別診斷,,,理查德型（Richardson,s syndrome, PSP-R)最多見(jiàn)，男性多發(fā)，平均病程5.9年，死時(shí)平均72.1歲癥狀對(duì)稱(chēng)早期姿勢(shì)不穩(wěn)，容易跌倒，多伴認(rèn)知功能障礙,診斷及鑒別診斷,,,帕金森綜合征

10、型（PSP-parkinsonism, PSP-P)男女患該病幾率相當(dāng)平均病程9.1年，死時(shí)平均75.5歲肢體運(yùn)動(dòng)障礙不對(duì)稱(chēng)，伴震顫對(duì)左旋多巴中度有效經(jīng)常誤診為PD,診斷及鑒別診斷,,,伴有凍結(jié)步態(tài)的純運(yùn)動(dòng)不能型（Pure Akinesia with Gait Freezing, PAGF)起步困難，行走、寫(xiě)字或說(shuō)話過(guò)程中出現(xiàn)凍結(jié)沒(méi)有肢體僵硬和震顫對(duì)左旋多巴無(wú)反應(yīng)發(fā)病前5年一般不會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙和眼肌麻痹,診斷及鑒別診斷

11、,,,注意與帕金森病、腦血管病、多系統(tǒng)萎縮、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）、多發(fā)性硬化等鑒別,帕金森?。≒D),,,與PD相比，PSP病程短，進(jìn)展快，失能重PSP早期出現(xiàn)跌倒，PD發(fā)病數(shù)年后出現(xiàn)跌倒PSP中晚期肯定會(huì)出現(xiàn)垂直性凝視障礙，PD幾乎沒(méi)有PSP假性球麻痹癥狀更多見(jiàn)，更嚴(yán)重，早期便出現(xiàn)言語(yǔ)不清，飲水嗆咳，多數(shù)因吸入性肺炎死亡PSP有明顯的眼瞼障礙左旋多巴效果不佳,,診斷及鑒別診斷,診斷及鑒別診斷,,,有些以假球麻痹, 病理征

12、為明顯表現(xiàn)的患者, 應(yīng)仔細(xì)了解病史及查體, 結(jié)合影像學(xué)資料, 避免誤診為腦血管病腦梗死急性起病MRI有相應(yīng)的缺血灶有相應(yīng)的病因及危險(xiǎn)因素,腦梗死,診斷及鑒別診斷,,,本病有時(shí)與具有眼肌麻痹的橄欖-橋腦-小腦萎縮( olivoponto cerebellar atrophy, OPCA )鑒別相當(dāng)困難OPCA有明顯的自主神經(jīng)功能障礙突出的小腦共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)可能有同病家族史,橄欖-橋腦-小腦萎縮,皮質(zhì)基底節(jié)變性,,,皮質(zhì)基底節(jié)

13、變性（ CBD）患者有明顯的的皮層認(rèn)知障礙（失語(yǔ)、失用或異己手征）PSP患者的大腦皮質(zhì)萎縮不如CBD明顯而中腦萎縮卻較之明顯PSP患者丘腦和中腦的葡萄糖代謝減退, 而CBD患者頂葉的葡萄糖代謝減退,診斷及鑒別診斷,多發(fā)性硬化,,,多發(fā)硬化癥（MS）也有痙攣性癱瘓、眼肌癱瘓、假性球麻痹、尿便障礙表現(xiàn),需與PSP鑒別MS發(fā)病年齡多在20-40歲病程中常有緩解與復(fù)發(fā) GSF 中有IgG 上升與寡克隆IgG帶出現(xiàn),診斷及鑒別診斷,治療

14、,,,到目前為止，PSP無(wú)特殊的治療方法, 只能采用對(duì)癥支持治療 帶分別看近視和遠(yuǎn)視的眼鏡對(duì)與核上性凝視麻痹相關(guān)的癥狀會(huì)有幫助，棱鏡可能對(duì)于復(fù)視有幫助對(duì)于眼瞼痙攣、眼瞼張開(kāi)的失用和主要的肌緊張異常癥狀選擇性的注射肉毒毒素可能有幫助,治療,,,美多芭用于治療PSP患者的運(yùn)動(dòng)癥狀， R-氨基丁酸( GABA )受體激動(dòng)劑也有幫助 快速重復(fù)經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)能夠使癥狀有輕度和短暫的改善, 尤其是軸性肌張力增高癥狀, 并且無(wú)副作用的

15、報(bào)道,治療,,,假性球麻痹用舍曲林、依地普侖和帕羅西汀是有作用淡漠與抑郁合并存在時(shí)抗抑郁藥物是有用的 乙酰膽堿酯酶抑制劑( 卡巴拉汀)可用于治療PSP患者的認(rèn)知功能的損害,治療,,,針對(duì)于tau 蛋白異常的的藥物研究例如tau 激酶抑制劑, tau 聚集抑制劑和微管穩(wěn)定劑正在研究中 今后希望能針對(duì)PSP的分子遺傳和病理生理等方面的研究帶來(lái)了一些針對(duì)于疾病改變的新療法,預(yù)后,,,PSP 平均存活期約為5-6年早期出現(xiàn)跌倒、