esh高血壓指南

1、2007指南關(guān)于高血壓分類的新補(bǔ)充,當(dāng)病人的收縮壓和舒張壓在不同的分類級(jí)別中,以較高級(jí)別量化心血管風(fēng)險(xiǎn)、決定藥物治療以及評(píng)估治療療效。,ISH的分級(jí)參照普通高血壓的收縮壓值，但較低的舒張壓(如60-70mmHg)應(yīng)被作為附加危險(xiǎn)。,高血壓及藥物治療的閾值應(yīng)基于總的心血管危險(xiǎn)分層靈活掌握。,2007 ESH Guidelines讓伴有高危因素高血壓患者盡早達(dá)標(biāo)！,2007 指南對(duì)心血管危險(xiǎn)分層有何修改或補(bǔ)充？,2007指南再次強(qiáng)調(diào)了

2、心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,高血壓的診斷和治療應(yīng)該結(jié)合總心血管風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)估。,大部分高血壓患者都伴有其它的心血管危險(xiǎn)因素。血壓升高的嚴(yán)重程度與血糖、血脂的變化相關(guān)，當(dāng)高血壓與代謝危險(xiǎn)因素合并存在時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)的增加超過了兩者單獨(dú)的累加。,2007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充,,2007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充,MS,2007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充,OD,糖尿病和靶器官損害增加心血管風(fēng)險(xiǎn),糖尿病,亞臨床靶器官損害,高危/極高危患者,2007指

3、南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充,腎病,MAU成為靶器官損害的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目,微量白蛋白尿(MAU)與心血管疾病發(fā)生率的增加相關(guān)，并且使患者發(fā)生臨床大量蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)增加。,MAU的篩查應(yīng)該考慮作為所有高血壓病人的常規(guī)檢查，同樣也應(yīng)該在代謝綜合征患者、甚至血壓為正常高值的患者中進(jìn)行。,2007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充,心血管病,2007 ESH Guidelines讓伴有高危因素高血壓患者盡早達(dá)標(biāo)！,2007 指南高血壓的治療,再次強(qiáng)調(diào)：高

4、血壓治療益處來自于降壓本身,隨機(jī)比較試驗(yàn)顯示，在血壓下降相似的前提下，各類降壓藥物心血管事件發(fā)生率和死亡率差異細(xì)微，因而再次強(qiáng)調(diào)高血壓治療益處主要來自于降壓本身。,近期Meta分析都指出了降壓對(duì)除心衰之外所有事件影響的重要性，無論使用那一類藥物，當(dāng)SBP下降10mmHg，中風(fēng)和冠脈事件都顯著下降。,高危/極高危患者及時(shí)啟動(dòng)藥物治療,糖尿病,腎病,啟動(dòng)藥物治療,啟動(dòng)藥物治療,2007指南關(guān)于高血壓治療目標(biāo)的補(bǔ)充,新指南強(qiáng)調(diào)了不僅糖尿病病人

5、，而且諸如伴有中風(fēng)、心梗、腎功能不全以及蛋白尿的高?；驑O高?；颊?，其目標(biāo)血壓都應(yīng)<130/80mmHg。,盡管采用聯(lián)合治療，使血壓<140mmHg并不容易，<130 mmHg則更為困難，尤其是在老年、糖尿病以及伴有心血管損害的患者。,選擇哪類藥物作為首選是無益的,且大部分患者都需要一種以上藥物的聯(lián)合治療。因此，強(qiáng)調(diào)那類藥物應(yīng)作為首選治療的藥物是無益的,但證據(jù)也顯示，在某些情況下，一些藥物好于另一些藥物，并因而成為優(yōu)先選

6、擇或聯(lián)合治療的一部分。,高血壓治療益處主要來自于降壓本身，每類藥物都能顯著降低血壓從而降低心血管事件。,療效：354個(gè)試驗(yàn)的薈萃分析不同劑量的藥物和安慰劑相比的血壓降低(mmHg),Wald NJ et al. BMJ. 2003; 326: 1419.,抗高血壓藥物的降壓幅度,,ARBs 降壓療效的薈萃分析(43項(xiàng)研究, 11281例),,,,,SBP?(mmHg) DBP?(mmHg),Losartan

7、 8.0 5.5 Valsartan 7.5 4.0 Irbesartan 10.0 6.5 Telmisartan 9.5 6.0 Candesartan 10.0

8、 6.0,,,Conlin PR, et al. J Clin Hypertens. 2000;2:253-257,特定情況下ARB的治療益處,ARB對(duì)降低左心室肥大、降低房顫發(fā)生特別有效，同時(shí)還能有效降低MAU和尿蛋白、保存腎臟功能、延緩腎病進(jìn)程。,ARB是糖尿病患者的理想降壓藥物,MAU陽性的患者應(yīng)該立即啟動(dòng)藥物治療，即使起始血壓尚在正常高值。RAS阻斷劑具有理想的降蛋白作用，是一個(gè)理想的選擇。,

9、降低血壓對(duì)腎臟損害的發(fā)生及進(jìn)程具有有益的保護(hù)作用，但是RAS阻斷劑具有額外的保護(hù)作用，應(yīng)該成為聯(lián)合治療的常規(guī)組成藥物，如果是單藥治療也是比較理想的選擇。,腎病高血壓患者的降壓治療,為了達(dá)到降壓目標(biāo)，腎病高血壓患者通常需要聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物。,2007指南中的腎臟損害已不僅僅指糖尿病腎病。,為了延緩腎病進(jìn)程需要滿足兩個(gè)條件：a)嚴(yán)格控制血壓<130/80mmHg或更低；b)盡可能將尿蛋白降至正常。,2007 ESH指南小結(jié),再次強(qiáng)

10、調(diào)在高血壓診斷、治療中應(yīng)綜合考慮總心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估糖尿病、靶器官損害、腎病顯著增加高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)為了更加積極、有效地干預(yù)，高危與極度高危的患者應(yīng)靈活調(diào)整啟動(dòng)降壓治療的閾值，盡早治療，更多獲益各類降壓藥物都能通過降低血壓給患者帶來保護(hù)作用，但RAS阻斷劑對(duì)糖尿病、腎病患者具有額外的保護(hù)作用，應(yīng)將其作為優(yōu)先選擇，或作為聯(lián)合治療的組成部分,安博維四大特點(diǎn),降血壓心臟保護(hù)降蛋白尿，腎功能保護(hù)PPARγ作用,安博維®

11、抑制AT1的作用更強(qiáng)更持久,Mazzolai L et al. Hypertension. 1999; 33: 850-5.,時(shí)間（小時(shí)）,與雙倍劑量氯沙坦比較: 安博維的降壓作用更強(qiáng),時(shí)間（周）,與安慰劑比較，活性藥物組各時(shí)間點(diǎn)的P值都小于0.001;*與氯沙坦比較，p<0.01,Kassler-Taub K, Littlejohn T, Elliott W, et al. Am J Hypertens. 1998;11:44

12、5-53.,,谷值動(dòng)態(tài)血壓的降低(mm Hg),動(dòng)態(tài)舒張壓,動(dòng)態(tài)收縮壓,p=0.035,p<0.01,安博維®150 mg (n=211)纈沙坦 80 mg (n=215),,,安博維?降壓療效顯著優(yōu)于纈沙坦,Mancia G et al. Blood Pressure Monitoring. 2002, Vol 7 No 2:135-142,,,,,隨機(jī)、雙盲、多中心、平行對(duì)照組，治療8周,-11.6,-7.5,-

13、6.7,-4.8,,,,,,,安博維®心臟保護(hù)作用,厄貝沙坦 150-300 mg,安替洛爾50-100 mg,,單盲安慰劑,如果 SeDBP? 90 mmHg 加用 HCTZ12.5-25 mg,如果 SeDBP ? 90 mmHg加用 非洛地平5-10 mg,,,,,,,雙盲,厄貝沙坦和安替洛爾在高血壓和LVH中: SILVHIA 研究設(shè)計(jì),-4,0,12,24,48,周,*,*,*,*,Malmqvi

14、st K, Kahan T et al. Am J Cardiol 2002:90;1107-12.,,,,,,,,,,,,,厄貝沙坦和安替洛爾在高血壓和LVH中：LVMI下降,-20,-15,-10,-5,0,12,周,24,48,12,周,24,48,LVMI (%),-9%,-1%,-4%,-5%,-8%,-16%,厄貝沙坦 vs. 安替洛爾p = 0.024厄貝沙坦p < 0.001安替洛爾p < 0.

15、001,安替洛爾,厄貝沙坦,Malmqvist K, Kahan T et al. J Hypertens 2001:19(6);1167-76.,2007 ESC/ESH歐洲高血壓指南：ARB適應(yīng)癥之一房顫,高血壓房顫的防治,有效控制血壓 （血壓達(dá)標(biāo)） 預(yù)防、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu) （形態(tài)結(jié)構(gòu)和電） 阻斷、抑制激活的 神經(jīng)內(nèi)分泌 常規(guī)治療,目的,減少新發(fā)房顫 降低房顫復(fù)發(fā) 延緩房顫進(jìn)展,,,策略與措施,,

16、,,,,,,,,,,,,,,在持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)律后維持竇性節(jié)律（159例）,,,,胺碘酮 + 厄貝沙坦,胺碘酮,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,未復(fù)發(fā)患者 (%),0,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,330,360,390,隨訪 (天),p = 0.008Log Rank = 0.007,更低的2月房顫復(fù)發(fā)率轉(zhuǎn)律后至首次心律失常復(fù)發(fā)的時(shí)

17、間更長(zhǎng),Madrid AH, Moro C et al. Circulation 2002;106:331-6,為何安博維有助于房顫復(fù)律后 維持竇性節(jié)律,心房重構(gòu)：厄貝沙坦治療的潛在機(jī)制,血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng):-減少心房牽拉-降低左室舒張末期壓力預(yù)防電重構(gòu):-直接作用于心房水平的離子流-減輕交感神經(jīng)的緊張性預(yù)防結(jié)構(gòu)重構(gòu) -減少心房纖維化 減少心房擴(kuò)張和凋亡,Madrid A et al. Circulation

18、2002;106:331-6,安博維®腎臟保護(hù)作用,A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation,,,,PRIME,,,IRMA 2,IDNT,心血管疾病發(fā)病率和死亡率,微量白蛋白尿,臨床蛋白尿,終末性腎病,RRR? 70%,RRR? 23%,Parving H-H et al N Engl J Med 2001; 345: 870-878Lwis E

19、J et al N Engl J Med 2001; 345: 851-860,The Irbesartan Microalbuminuria Type 2 Diabetes in Hypertensive Patients Study,The Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial,IRMA2:安博維?300mg顯著降低患者發(fā)生糖尿病腎病的危險(xiǎn)性,Parving H-H, et al.

20、N Engl J Med2001;345:870-878.,,70%,Steen Andersen, et al. Diabetes Care. 2003; 26: 3296-3302.,IRMA2:安博維300mg更持久降低尿白蛋白排泄率,1,715名T2DM高血壓、尿蛋白 ³ 900 mg/天的患者,,,,治療 (雙盲),5周,,初篩 / 入選,最短隨訪時(shí)間：近2年 (平均隨訪時(shí)間為2.6年),厄貝沙坦*,,*

21、 聯(lián)用其它抗高血壓藥物治療 (不包括ACEI，AIIRA，CCB) 以使得各治療組獲得相同的目標(biāo)血壓,試驗(yàn)設(shè)計(jì),IDNT,,氨氯地平*,對(duì)照組*,IDNT: 厄貝沙坦降壓療效,Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,治療3個(gè)月的目標(biāo)血壓: 135/85 mm Hg。隨訪51個(gè)月,IDNT: 安博維?顯著降低到達(dá)主要終點(diǎn)的危險(xiǎn)性20%,,,,0,0,25,50,7

22、5,12,24,36,48,,,安博維® 300mg組（n=570）,,氨氯地平10mg組（n=567）,,隨訪時(shí)間（月）,,對(duì)照組（n=569）,VS,,,安博維®,20%,p＝0.02,,*主要終點(diǎn)：血清肌酐升高達(dá)2倍、終末期腎病或各種原因引起的死亡,與氨氯地平相比，安博維®降低到達(dá)主要終點(diǎn)的危險(xiǎn)性23%, p=0.006,治療時(shí)間:2.6年,到達(dá)主要終點(diǎn)*的患者比例（％）,Lewis EJ,

23、et al. N Engl J Med(《新英格蘭雜志》). 2001; 345: 851-860.,60,腎臟終點(diǎn)事件：SCr翻倍或ESRD，具體定義是SCr>=6.0mg/dL或接受腎臟替代治療,安博維? vs 氨氯地平＋安慰劑RR=0.67 (P=0.0002),Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16(10):3027-37.,IDNT再分析: 安博維?300mg具有獨(dú)立于降

24、壓以外的腎臟保護(hù)作用,PRIME 結(jié)論,PRIME是關(guān)于2型糖尿病高血壓患者的患病率/死亡率的綜合性研究IRMA2 試驗(yàn)證明，安博維能預(yù)防或延緩早期糖尿病腎病進(jìn)展至明顯的腎臟病變, 大劑量療效更加顯著IDNT 試驗(yàn)證明，安博維在糖尿病腎臟病變的晚期能阻止腎臟病變的進(jìn)一步發(fā)展和死亡, 大劑量是常規(guī)選擇安博維對(duì)腎臟的保護(hù)作用獨(dú)立于其降壓作用之外,Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;34

25、5:870-878.Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.,厄貝沙坦激活 PPAR-γ體外實(shí)驗(yàn),Benson SC et al. Hypertens 2004; 43: 993-1002Circulation 2004; 109: 2054-2057,Fold Activation,AP2,CD36,Tel Irb Can Val Olm Epro

26、 Los Exp,Tel Irb Can Val Olm Epro Los Exp,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

27、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,0

28、,1,2,3,4,5,AP2,CD36是兩個(gè)PPARγ的表達(dá)基因，能夠體現(xiàn)對(duì)PPARγ激活程度,,,ARBs激活 PPAR-γ體外實(shí)驗(yàn),% of Mix-treated cells a P2-mRNA Expression,mmol/L,Pioglitazone,Eprosartan,Losartan,Irbesartan,Telmisartan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

29、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100,200,300,400,500,600,Circulation 2004; 109: 2054-2057,實(shí)驗(yàn)結(jié)論：ARB顯示了對(duì)PPARγ有激活作用厄貝沙坦（安博維）和替米沙坦顯示了很強(qiáng)的PPARγ的激活作用小劑量安博維就能顯示出很強(qiáng)的PPARγ的激活作用；而氯沙坦在只有在大

30、劑量才顯示對(duì)PPARγ有一定的激活作用安博維在體外實(shí)驗(yàn)中顯示了最強(qiáng)的PPARγ激活作用，基本與TZD類相同,ARBs激活 PPAR-γ體外實(shí)驗(yàn),降壓達(dá)標(biāo) + 靶器官保護(hù),高血壓和糖尿病在全球均呈上升趨勢(shì), 同時(shí)患高血壓和糖尿病危險(xiǎn)性更高, 二者已成為心腦血管疾病致死致殘的主要原因.已經(jīng)獲得的證據(jù)表明，對(duì)2型糖尿病高血壓患者嚴(yán)格血壓控制比降糖治療能更有效地改善預(yù)后, 延緩腎功能的衰退高血壓治療指南均明確糖尿病高血壓患者的目標(biāo)血壓更低