2018高血壓指南

1、2018高血壓管理指南,內(nèi)一科 韓永繼,我國(guó)人群高血壓流行情況,我國(guó)人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢(shì)。我國(guó)人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在差異。我國(guó)高血壓患者的知曉率、治療率和控制率（粗率）近年來(lái)有明顯提高，但總體仍處于較低的水平，分別達(dá) 51.5%、46.1%和 16.9%。 高鈉、低鉀膳食、超重和肥胖是我國(guó)人群重要的高血壓危險(xiǎn)因素。,高血壓與心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)

2、,血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。 腦卒中仍是目前我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥，冠心病事件并發(fā)癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)、終末期腎,診斷與評(píng)估,診斷性評(píng)估的內(nèi)容包括以下三方面：①確立高血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)；②判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；③尋找其他心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)程度，指導(dǎo)診斷與治療。,高血壓分

3、類和高血壓定義,1、根據(jù)診室血壓，建議將血壓分為理想血壓、正常血壓、正常高值血壓、或1-3級(jí)高血壓。2、高血壓的定義是指診室收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg。,高血壓分類和高血壓等級(jí)定義,血壓測(cè)量與篩查,可以在醫(yī)生的診室、家中或通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）進(jìn)行血壓測(cè)量。在所有情況下，使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的設(shè)備仔細(xì)測(cè)量血壓非常重要。精神高度焦慮的患者，不建議頻繁自測(cè)血壓。對(duì)于理想血壓的健康人來(lái)說(shuō)，至少每5

4、年復(fù)查1次血壓；對(duì)于正常血壓的人群，至少每3年復(fù)查1次血壓；血壓處于正常高值者應(yīng)每年記錄血壓。,高血壓患者住院指征,懷疑有繼發(fā)性高血壓的患者年輕患者（<40歲），高血壓病2級(jí)或更嚴(yán)重的高血壓患者應(yīng)排除繼發(fā)性高血壓治療頑固性高血壓患者對(duì)HMOD更詳細(xì)的評(píng)估將影響治療決策的患者以往血壓正常的患者血壓突然升高需要參考醫(yī)生更多專業(yè)評(píng)估的其他臨床情況,高血壓治療,高血壓的常規(guī)治療方案包括對(duì)所有患者（包括正常高值血壓的患者）的生活方

5、式干預(yù)和大多數(shù)患者的藥物治療。 主要的考慮因素是： （1）在哪個(gè)血壓閾值需要啟動(dòng)降壓藥物治療？ （2）血壓降到多低合適？ （3）應(yīng)采用哪些生活方式干預(yù)和藥物治療策略來(lái)降低血壓？,血壓治療目標(biāo),高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。降壓治療的獲益主要來(lái)自血壓降低本身。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時(shí)干預(yù)

6、可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。在條件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。降壓目標(biāo)：一般高血壓患者應(yīng)降至<140/90 mmHg（Ⅰ，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至<130/80 mmHg（I，A）,降壓治療策略,降壓達(dá)標(biāo)的方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情，在 4 周內(nèi)或 12 周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平（Ⅰ，C）。降壓藥物治療

7、的時(shí)機(jī)：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍≥140/90 mmHg 和（或）高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療（Ⅰ，A）。,血壓治療閾值,生活方式干預(yù),生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托枰幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠?、有效的治療，其目的是降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。健康的生活方式可以預(yù)防和延緩高血壓的發(fā)生，并可以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，有效的生活方式改善可能足以延遲或免除1級(jí)高血壓患者的降壓藥物治療，也可能增加已

8、治療患者的降壓治療效果。然而，生活方式干預(yù)不應(yīng)該延遲已有靶器官損害或處于高危風(fēng)險(xiǎn)患者的藥物治療時(shí)機(jī)。,藥物治療,除生活方式干預(yù)外，大多數(shù)高血壓患者還需要藥物治療以實(shí)現(xiàn)最佳血壓控制。五類主要的降壓藥物分別為：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑（CCB）和利尿劑（噻嗪類和噻嗪類樣利尿劑，如氯噻嗪和吲達(dá)帕胺）。臨床使用中，需注意各類藥物絕對(duì)或者相對(duì)禁忌癥。,降壓藥物選用策略,

9、常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對(duì)性的藥物，進(jìn)行個(gè)體化治療。應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療。一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制 24 小時(shí)血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)血壓≥160/100 mmHg、高于目標(biāo)血壓 20/10 mmHg 的高?；颊撸?/p>

10、或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療（I，C），包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。對(duì)血壓≥140/90 mmHg 的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療（I，C）。,降壓藥物分類,A：ACEI 或 ARBB：β受體阻滯劑C：鈣離子通道拮抗劑（CCB）D：利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣類）E：其他類（α受體阻滯劑/中樞抑制劑）F：復(fù)方制劑,ACEI或ARB+CCB或利尿劑,ACEI或ARB+CCB+利尿劑,難治性高血壓加用螺內(nèi)酯（25-

11、50mg/d）或其它利尿劑，或α-受體阻滯劑，或β-受體阻滯劑,起始治療兩藥聯(lián)合,第2步三藥聯(lián)合,第3步三藥聯(lián)合+螺內(nèi)酯或其它藥物,考慮轉(zhuǎn)診到?？浦行男羞M(jìn)一步檢查,低風(fēng)險(xiǎn)1級(jí)高血壓（收縮壓<150mmHg）或高齡（≥80歲）或虛弱患者可考慮單藥治療,β-受體阻滯劑當(dāng)有特定使用指征時(shí)，例如心力衰竭、心絞痛、既往心肌梗死病史、心房顫動(dòng)、或有妊娠計(jì)劃的年輕女性，在任何步驟可考慮使用β-受體阻滯劑,無(wú)合并癥的高血壓核心降壓策略注

12、：該策略也適用于大多數(shù)患有高血壓介導(dǎo)的靶器官損害，腦血管疾病，糖尿病或外周動(dòng)脈疾病的患者,,,ACEI/ARB+β受體阻滯劑/CCB或CCB+利尿劑/β受體阻滯劑或+利尿劑,上述藥物三藥聯(lián)合,難治性高血壓加用螺內(nèi)酯（25-50mg/d）或其它利尿劑，或α-受體阻滯劑，或β-受體阻滯劑,起始治療兩藥聯(lián)合,第2步三藥聯(lián)合,第3步三藥聯(lián)合+螺內(nèi)酯或其它藥物,考慮轉(zhuǎn)診到專科中心行進(jìn)一步檢查,低風(fēng)險(xiǎn)1級(jí)高血壓（收縮壓<150mmHg

13、）或高齡（≥80歲）或虛弱患者可考慮單藥治療,合并冠心病的高血壓患者降壓策略,,,對(duì)于收縮壓≥130mmHg，且有心血管疾病的極高危人群，可考慮啟動(dòng)降壓治療,ACEI/ARB+CCB或AECI/ARB+利尿劑（或袢利尿劑）,ACEI/ARB+CCB+利尿劑（或袢利尿劑）b,難治性高血壓加用螺內(nèi)酯c（25-50mg/d）或其它利尿劑，或α-受體阻滯劑，或β-受體阻滯劑,起始治療兩藥聯(lián)合,第2步三藥聯(lián)合,第3步三藥聯(lián)合+螺內(nèi)酯

14、或其它藥物,合并慢性腎臟病a的高血壓患者降壓策略注：a：CKD定義為eGFR<60ml/min/1.72m2伴或不伴有蛋白尿；b：當(dāng)eGFR<30ml/min/1.72m2時(shí)選用袢利尿劑，因?yàn)楫?dāng)eGFR下降到這一水平時(shí)，噻嗪類/噻嗪樣利尿劑的效應(yīng)顯著降低/無(wú)效；c：螺內(nèi)酯治療時(shí)注意高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，特別是eGFR<45ml/min/1.72m2或基線K+≥4.5mmol/L時(shí)。,,,β-受體阻滯劑當(dāng)有特定使用指征時(shí)，例

15、如心力衰竭、心絞痛、既往心肌梗死病史、心房顫動(dòng)、或有妊娠計(jì)劃的年輕女性，在任何步驟可考慮使用β-受體阻滯劑,接受降壓治療的CKD患者，尤其是那些接受ACEI或ARB治療的患者，可能出現(xiàn)eGFR降低和血肌酐升高，但當(dāng)血肌酐升高>30%應(yīng)該及時(shí)評(píng)估患者有無(wú)腎血管病變,ACEI/ARBa+利尿劑b（或袢利尿劑）+β-受體阻滯劑,ACEI/ARBa+利尿劑b（或袢利尿劑）+β-受體阻滯劑+MRAc,合并射血分?jǐn)?shù)下降型心衰的高血壓降壓策

16、略注：a：根據(jù)最新心衰指南，考慮使用血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑代替ACEI或ARB。b：利尿劑是指噻嗪類/噻嗪樣利尿劑，考慮使用袢利尿劑作為水腫患者的替代方案。c：鹽皮質(zhì)激素拮抗劑（螺內(nèi)酯或依普利酮）。,,起始治療,第2步,當(dāng)射血分?jǐn)?shù)下降型心衰不需要降壓治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)最新心力衰竭指南進(jìn)行治療,ACEI/ARBa+利尿劑b（或袢利尿劑）+β-受體阻滯劑,ACEI/ARB+β-受體阻滯劑+二氫吡啶類CCB/利尿劑，或β-受體阻滯劑

17、+二氫吡啶類CCB+利尿劑,合并房顫的高血壓降壓策略注：CHA2DS2-VASc：心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲（2分）、糖尿病、中風(fēng)（2分）、血管疾病、年齡65-74歲和性別（女）。,,起始治療,第2步,除非有禁忌癥，否則應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分使用口服抗凝藥物。由于心率可能顯著降低，不建議β-受體阻滯與非二氫吡啶類CCB作為常規(guī)組合。,ACEI/ARB+β-受體阻滯劑/非二氫吡啶類CCB，或β-受體阻滯劑+二氫吡啶類C

18、CB,器械干預(yù)進(jìn)展：鑒于目前有關(guān)去腎神經(jīng)術(shù)治療難治性高血壓的療效和安全性方面的證據(jù)仍不充足，因此該方法仍處于臨床研究階段，不適合臨床廣泛推廣。,難治性高血壓,定義：應(yīng)用合理的治療策略及最佳劑量（或最佳耐受劑量），包括利尿劑（通常為ACEI或ARB+CCB+噻嗪類/噻嗪樣利尿劑）后，未能使收縮壓<140mmHg和/或舒張壓<90mmHg動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓已經(jīng)證實(shí)血壓未控制排除各種假性難治性高血壓原因（尤其是藥物依從性差

19、）和繼發(fā)性高血壓。,難治性高血壓,常見(jiàn)假性難治性高血壓原因服藥依從性差；白大衣現(xiàn)象：診室血壓升高，動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓不高；診室血壓測(cè)量設(shè)備存在問(wèn)題：相對(duì)臂圍，袖帶太小，或袖帶過(guò)松有明顯的肱動(dòng)脈鈣化臨床醫(yī)生原因：導(dǎo)致劑量不足或降壓藥物不合理的聯(lián)合,難治性高血壓,難治性高血壓治療加強(qiáng)生活方式干預(yù)，尤其控制鈉鹽的攝入現(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上加入螺內(nèi)酯如果對(duì)螺內(nèi)酯不耐受，可加用利尿劑、依普列酮、阿米洛利或加用比索洛爾或多沙唑嗪。,謝謝