陳騰《人體損傷致殘程度分級》顱腦損傷,2016

1、《人體損傷致殘程度分級》—顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷,西安交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)院:陳 騰,2016年12月5日，西安 止圓飯店,,2,提 綱,一、概述 二、傷殘等級鑒定 三、鑒定注意事項(xiàng),,3,第四節(jié) 面癱,,4,（一）生理與解剖概述,面神經(jīng)是人體中穿過骨管最長的腦神經(jīng)，同時含有運(yùn)動纖維與感覺纖維，其走行為自小腦中腳下緣出腦后進(jìn)入內(nèi)耳門，穿過內(nèi)耳道底進(jìn)入面神經(jīng)管，由莖乳孔出顱，向前穿過腮腺到達(dá)面部。面神經(jīng)在面神經(jīng)管彎曲

2、處有膝神經(jīng)節(jié)，并發(fā)出三個分支，分別為支配舌前2/3味覺和腺體分泌的鼓索和巖大分支，以及鐙骨肌支。面神經(jīng)經(jīng)顳骨外段進(jìn)入腮腺實(shí)質(zhì)后分成五支：①顳支出腮腺上緣支配額肌和眼輪匝肌等；②顴支向前上支配眼輪匝肌和顴部肌肉；③頰支出腮腺前緣支配頰部肌肉以及口輪匝肌和口周圍??；④下頜緣支沿下頜骨下緣向前，支配面下份及下唇部肌肉；⑤頸支向下進(jìn)入頸闊肌深面并支配該肌肉。,,5,面神經(jīng)由感覺、運(yùn)動和副交感神經(jīng)纖維組成，分別管理舌的味覺，面部表情肌運(yùn)動及支配

3、舌下腺、下頜下腺和淚腺的分泌。,,6,面神經(jīng)分支,,7,（二）面神經(jīng)損傷分型與分級,1.面神經(jīng)損傷面神經(jīng)最常見的損傷部位為鼓室段和乳突段，常見于顳骨骨折、面部外傷、產(chǎn)傷以及中耳乳突或顳骨部位手術(shù)引起的醫(yī)源性損傷。面神經(jīng)管內(nèi)出血、神經(jīng)鞘膜挫傷和神經(jīng)水腫，以及因碎骨片或聽骨嵌入骨管，或骨折處骨管移位等，可造成面神經(jīng)纖維挫傷、牽拉、扭轉(zhuǎn)、撕裂甚至斷裂，均能引起面神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，即“面癱”。,,8,2.面神經(jīng)損傷分型及表現(xiàn),根據(jù)損傷部位，

4、可分為中樞性面神經(jīng)麻痹（核上性）與周圍性面神經(jīng)麻痹（核性或核下性）。本標(biāo)準(zhǔn)所稱的面癱主要指外周性（核下性）面神經(jīng)損傷。中樞性面癱的特點(diǎn)為患側(cè)皺眉正常，額紋不消失，且多伴有偏癱癥狀。,,9,面神經(jīng)麻痹分為中樞型和周圍型。1.中樞型：為核上組織（包括皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干纖維、內(nèi)囊、腦橋等）受損時引起，出現(xiàn)病灶對側(cè)顏面下部肌肉麻痹。從上到下表現(xiàn)為鼻唇溝變淺，露齒時口角下垂（或稱口角歪向病灶側(cè)，即癱瘓面肌對側(cè)），不能吹口哨和鼓腮等。2.周圍型

5、：為面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損時引起，出現(xiàn)病灶同側(cè)全部面肌癱瘓，從上到下表現(xiàn)為不能皺額、皺眉、閉目、角膜反射消失，鼻唇溝變淺，不能露齒、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或稱口角歪向病灶對側(cè)，即癱瘓面肌對側(cè)）。此外還可出現(xiàn)舌前2/3味覺障礙。,,10,面神經(jīng)為混合性腦神經(jīng)，含有4種纖維：① 特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維起于腦橋被蓋部的面神經(jīng)核，主要支配面肌的運(yùn)動；② 一般內(nèi)臟運(yùn)動纖維起于腦橋的上泌涎核，屬副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，節(jié)后纖維分布于淚腺、下頜下腺、舌下腺

6、及鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺體的分泌；③ 特殊內(nèi)臟感覺纖維，即味覺纖維，胞體位于顳骨巖部內(nèi)，面神經(jīng)管彎曲處的膝神經(jīng)節(jié)，周圍突分布于舌前2/3粘膜的味蕾，中樞突終止于腦干內(nèi)的孤束核；④ 一般軀體感覺纖維，傳導(dǎo)耳部皮膚的軀體感覺和表情肌的本體感覺。,,11,面神經(jīng)相關(guān)核團(tuán),,12,,,面神經(jīng)相關(guān)核團(tuán),,13,,14,（三）法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn),1.損傷認(rèn)定 確證有頭（面）部外傷史。面神經(jīng)損傷多見于鈍器、銳器等機(jī)械性損傷，如顳骨骨折（損傷

7、面神經(jīng)管）、腮腺咬肌部軟組織創(chuàng)（損傷面神經(jīng)顱外段相應(yīng)部位的分支）。 影像學(xué)手段是重要依據(jù)！！2.臨床表現(xiàn)面癱的主要臨床表現(xiàn)為面部表情肌運(yùn)動障礙。,,15,3.注意事項(xiàng),完全性面癱是指面神經(jīng)五個分支支配的幾乎全部顏面肌的癱瘓，其表現(xiàn)主要為：額紋消失，不能皺眉，眼瞼不能充分閉合，鼻唇溝變淺，口角下垂，不能示齒、鼓腮及吹口哨，飲食時湯水流逸。不完全性面癱是指面神經(jīng)顳支、顴支、頰支、下頜緣支損傷出現(xiàn)部分上述癥狀及體征，可分為大部分

8、及部分面癱。大部分面癱是指面神經(jīng)除頸支以外的4支中2支以上支配的顏面肌癱瘓，同時遺留眼瞼閉合不全和口角歪斜（眼瞼閉合不全是指平視閉目時部分眼球暴露，口角歪斜是指口唇中線偏離面部中線0.7cm以上（靜態(tài)時健側(cè)口角偏離中線）。本標(biāo)準(zhǔn)涉及的面癱需經(jīng)過臨床上系統(tǒng)治療及康復(fù)，達(dá)到3～6個月仍不能恢復(fù)的才進(jìn)行傷殘評定。,,16,面神經(jīng)不同分支損傷后主要臨床表現(xiàn),,17,第五節(jié) 肢體癱與非肢體癱運(yùn)動障礙,,一、關(guān)于肢體癱,1.肢體癱，從大腦皮質(zhì)到

9、隨意肌的運(yùn)動通路的任何一部分受損，都可能導(dǎo)致隨意肌收縮功能障礙，肌肉活動能力減退或喪失，稱為癱瘓。 腦部、脊髓或周圍神經(jīng)損害均可以引起肢體癱瘓，癱瘓的程度以肌力分級作為標(biāo)準(zhǔn)。 2.本標(biāo)準(zhǔn)中的肢體癱是指大腦、脊髓嚴(yán)重?fù)p傷引起的肢體所有肌肉癱瘓。不包括周圍神經(jīng)損傷或肌肉疾病引起的某些肌群肌力下降、肢體部分肌癱及功能性（或癔癥性）癱瘓。 3.肢體周圍神經(jīng)損傷遺留某些肌群肌力下降、肢體部分肌肉癱

10、瘓等，應(yīng)參照本標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)部分肌群肌力下降等專門性條款進(jìn)行傷殘程度鑒定。,,18,19,二、肢體癱瘓分級（肌力分級）,,20,三、肢體癱瘓分類,（1）單癱：也稱單肢癱，主要指單個肢體（一條腿或一只胳膊）所有肌肉無力或癱瘓。（2）偏癱：指一側(cè)上、下肢的癱瘓，多伴面、舌癱。主要由皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)、內(nèi)囊、腦干及脊髓的病損引起，是常見的癱瘓形式，除少數(shù)病例外，因皮質(zhì)-脊髓通路受損所致者較為多見。（3）截癱:主要表現(xiàn)為雙下肢癱，高位病變者也可累及雙上肢

11、，主要由脊髓、神經(jīng)根或外周神經(jīng)疾病引起。急性截癱常見于脊髓外傷。 （4）四肢癱:即四肢均出現(xiàn)癱瘓，可為神經(jīng)性或肌源性。所有在截癱中提到的脊髓病因均可適用于四肢癱，損傷在脊髓頸段而不是胸段或腰段。 （5）癔癥性癱瘓:屬解離轉(zhuǎn)換綜合征的一種重要表現(xiàn)，可出現(xiàn)單癱、偏癱、截癱甚或三肢癱、四肢癱，以截癱最為常見。,,21,（6）上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓:上運(yùn)動神經(jīng)元起自額葉中央前回運(yùn)動區(qū)，其軸突形成皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束。上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，又稱中樞

12、性癱瘓。 （7）下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓:下運(yùn)動神經(jīng)元位于脊髓前角細(xì)胞和腦干顱神經(jīng)運(yùn)動核內(nèi)的運(yùn)動神經(jīng)元。其接受錐體束等系統(tǒng)的沖動，將各方面的沖動組合起來．經(jīng)前根、周圍神經(jīng)、傳遞到運(yùn)動終扳，引起肌肉的收縮。下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓．又稱周圍性癱。,三、肢體癱瘓分類,,22,錐體系,錐體系是大腦皮層下行控制軀體運(yùn)動的最直接路徑。主要是管理骨骼肌的隨意運(yùn)動。錐體系統(tǒng)（錐體系）包括皮質(zhì)脊髓束，和皮層延髓束兩部分。錐體系主要由中央前回的錐體細(xì)胞的軸突所組成。

13、這些纖維下行經(jīng)內(nèi)囊、大腦腳底、腦橋基底、延髓錐體等結(jié)構(gòu)，其中中途終于腦干者稱為皮質(zhì)腦干束，繼續(xù)下降進(jìn)入脊髓者稱為皮質(zhì)脊髓束。在錐體束中位于大腦皮層的中央前回的神經(jīng)元，稱為上運(yùn)動神經(jīng)元。位于脊髓前角和腦神經(jīng)運(yùn)動核的神經(jīng)元，稱為下運(yùn)動神經(jīng)元。,,23,24,,,25,,26,四、肢體癱法醫(yī)學(xué)鑒定,（1）損傷基礎(chǔ)認(rèn)定：首先應(yīng)分清損傷部位，判定癱瘓的類型（單癱、偏單或者截癱等），再根據(jù)肌力減退的程度適用標(biāo)準(zhǔn)條款鑒定致殘程度等級。 。（2）檢

14、驗(yàn)與評定：患肢的肢體運(yùn)動、感覺、肌力、肌張力、反射，等，并注意同對側(cè)進(jìn)行比較。（3）傷病關(guān)系分析：（4）鑒定時機(jī)：凡顱腦損傷、脊髓恢復(fù)后可能有肢體功能障礙的，應(yīng)在治療終結(jié)、損傷恢復(fù)達(dá)到狀態(tài)穩(wěn)定后進(jìn)行鑒定，一般在損傷后6～12個月以上。,,27,五、非肢體癱運(yùn)動障礙,,28,1.概述非肢體癱的運(yùn)動障礙，是指錐體系、錐體外系運(yùn)動系受到損傷，出現(xiàn)肢體隨意運(yùn)動障礙。非肢體癱運(yùn)動障礙不是一種損傷或者疾病，而是指除肌力下降的肢體癱瘓以外的肢

15、體運(yùn)動功能障礙癥候群，其主要表現(xiàn)包括：張力增高、深感覺障礙和（或）小腦性共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動或者震顫等。,,五、非肢體癱運(yùn)動障礙,29,五、非肢體癱運(yùn)動障礙,2.病因錐體系病變：錐體系分為上運(yùn)動神經(jīng)元和下運(yùn)動神經(jīng)元，下運(yùn)動神經(jīng)元是直接和骨骼肌相連接的部分，而上運(yùn)動神經(jīng)元是支配下運(yùn)動神經(jīng)元的。當(dāng)損傷發(fā)生在上運(yùn)動神經(jīng)元時，由于下運(yùn)動神經(jīng)元不再受抑制，而發(fā)生亢進(jìn)（痙攣性癱瘓）。錐體外系：為錐體系的隨意運(yùn)動做準(zhǔn)備，調(diào)節(jié)肌張力，維持軀體的運(yùn)動

16、姿勢，與隨意運(yùn)動相伴隨的不自主運(yùn)動有關(guān)，對下運(yùn)動神經(jīng)元的反射起控制作用。小腦：小腦損傷后的病人，隨意動作的力量、方向、速度和范圍均不能很好地控制，表現(xiàn)為乏力、乏平衡、乏協(xié)調(diào)的癥狀。即四肢乏力，行走搖晃不穩(wěn)；當(dāng)病人閉雙目、兩腳并擾站立時，就無法維持自身的平衡；協(xié)調(diào)動作也發(fā)生障礙，拮抗肌作輪替動作時，協(xié)調(diào)障礙明顯，這稱為意向性協(xié)調(diào)障礙，也稱為小腦性共濟(jì)失調(diào)。,,30,,,人體控制運(yùn)動的神經(jīng)細(xì)胞和傳導(dǎo)纖維主要分為錐體系和錐體外系。除錐體束

17、外的所有其它的運(yùn)動神經(jīng)核和運(yùn)動傳導(dǎo)束為錐體外系。大腦皮層也與小腦皮層之間形成大腦、小腦環(huán)路，對于調(diào)節(jié)和影響大腦皮層發(fā)動的隨意運(yùn)動十分重要。,人體的運(yùn)動控制系統(tǒng),31,3.臨床表現(xiàn)及其特點(diǎn),（1）肌張力增高：（2）共濟(jì)失調(diào)：是指肌力正常的情況下運(yùn)動的協(xié)調(diào)障礙。（3）不自主運(yùn)動：是指患者在意識清楚的情況下無目的、不自主、不能控制的病態(tài)動作。 （4）深感覺障礙：深感覺是指肌肉及關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動覺、震動覺。如果傳導(dǎo)深感覺的神經(jīng)纖維或大腦

18、感覺中樞病損，出現(xiàn)肌肉及關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動覺、震動覺障礙，則為深感覺障礙。,,五、非肢體癱運(yùn)動障礙,32,4.法醫(yī)學(xué)鑒定,（1）損傷基礎(chǔ)認(rèn)定：確證是否存在錐體系、錐體外系損傷，了解外傷史、病史，并閱影像學(xué)攝片等。（2）檢驗(yàn)與評定：肌力、肌張力、不自主運(yùn)動，等。（3）鑒定時機(jī)：應(yīng)當(dāng)在臨床治療終結(jié)后進(jìn)行鑒定，一般在外傷后6～12個月以上進(jìn)行鑒定。,,五、非肢體癱運(yùn)動障礙,33,5.非肢體癱運(yùn)動障礙分級,根據(jù)其對生活自理的影響程度劃分為輕、

19、中、重三度：重度：不能自行進(jìn)食、大小便、洗漱、翻身和穿衣，需要他人護(hù)理；中度：完成上述動作困難，但在他人幫助下可以完成；輕度：完成上述動作雖有一定困難，但基本可以自理。,,34,6.鑒定注意事項(xiàng),非肢體運(yùn)動障礙程度的評定應(yīng)注意以下幾點(diǎn)綜合判斷：（1）有引起非肢體癱運(yùn)動障礙的損傷基礎(chǔ)；（2）病史材料中有非肢體癱運(yùn)動障礙的診療記錄和癥狀描述；（3）有相關(guān)生活自理能力受限的檢查記錄；（4）家屬或者近親屬的代訴僅作為參考。非肢體癱運(yùn)動障

20、礙病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)形式也具有多種多樣性，對于外傷所致非肢體癱運(yùn)動障礙的致殘程度等級鑒定并不是單純依據(jù)肌張力、共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動或者震顫等臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，而須著重依據(jù)傷者生活自理能力受限程度進(jìn)行鑒定。,,35,第六節(jié) 手、足肌癱與部分肌群肌力下降,,36,一、關(guān)于手、足肌癱,1. 概述手、足部肌肉分別由多條神經(jīng)支配，外傷后可出現(xiàn)完全肌癱，亦可表現(xiàn)為不完全性肌癱；本標(biāo)準(zhǔn)所列有關(guān)手部肌癱的條款是指支配手指運(yùn)動的肌肉發(fā)生完全性癱瘓或

21、不全性癱瘓，而不包括僅位于手部、不涉及手指運(yùn)動的肌肉。與手肌癱有關(guān)的神經(jīng)主要是指上肢的橈神經(jīng)、正中神經(jīng)與尺神經(jīng)。,,37,2.手肌癱的判定,（1）損傷基礎(chǔ)①一手全肌癱的損傷基礎(chǔ)為：上肢橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)全部損傷，其中橈神經(jīng)的損傷水平在肘部以上（肌肉標(biāo)志為旋后肌段，骨性標(biāo)志為橈骨頸），正中神經(jīng)的損傷水平亦在肘部以上（肌肉標(biāo)志為旋前圓肌以上，骨性標(biāo)志為橈骨頸水平）；尺神經(jīng)損傷水平一般在肘部水平或肘部以上（肌肉標(biāo)志為尺側(cè)腕屈肌段，骨

22、性標(biāo)志為橈骨近端）。,,38,2.手肌癱的判定,（1）損傷基礎(chǔ) ②一手大部分肌癱的損傷基礎(chǔ)為：上肢橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)中任意兩大神經(jīng)均損傷，其中橈神經(jīng)的損傷水平在前臂段以上（橈神經(jīng)深支），正中神經(jīng)的損傷水平亦在前臂段以上，尺神經(jīng)的損傷水平在腕部以上（豌豆骨、鉤骨處）。,,39,2.手肌癱的判定,（1）損傷基礎(chǔ)③一手部分肌癱的損傷基礎(chǔ)為：上肢橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)中任意一根神經(jīng)損傷，其中橈神經(jīng)的損傷水平在前臂段以上（橈神經(jīng)深支）

23、，正中神經(jīng)的損傷水平在腕部以上（腕骨處），尺神經(jīng)的損傷水平亦在腕部以上（豌豆骨、鉤骨處）。,,40,2.手肌癱的判定,（1）損傷基礎(chǔ)③一手部分肌癱的損傷基礎(chǔ)為：上肢橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)中任意一根神經(jīng)損傷，其中橈神經(jīng)的損傷水平在前臂段以上（橈神經(jīng)深支），正中神經(jīng)的損傷水平在腕部以上（腕骨處），尺神經(jīng)的損傷水平亦在腕部以上（豌豆骨、鉤骨處）。,,41,3.足肌癱的判定,本標(biāo)準(zhǔn)所列足肌癱的有關(guān)條款是指支配足趾運(yùn)動的肌肉發(fā)生完全性癱瘓或不

24、全性癱瘓，而不包括僅位于足部、不涉及足趾運(yùn)動的肌肉。因此，與足肌癱有關(guān)的神經(jīng)包括下肢坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。一足肌癱不論全部還是大部分肌肉癱瘓，其損傷基礎(chǔ)均為：下肢坐骨神經(jīng)損傷，或脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)同時損傷，其中，脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的損傷水平在小腿段以上。,,42,4.法醫(yī)學(xué)鑒定,（1）標(biāo)準(zhǔn)條款適用所謂雙手大部分肌癱，是指雙上肢橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)中各有兩支以上周圍神經(jīng)損傷，導(dǎo)致支配雙手十指的大部分肌肉發(fā)生完全性或者不全性

25、癱瘓。所謂一手大部分肌癱，是指一上肢橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)中有兩支以上周圍神經(jīng)損傷，導(dǎo)致支配一手五指的大部分肌肉發(fā)生完全性或者不全性癱瘓。所謂一手部分肌癱，是指一上肢橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)中至少有一支以上周圍神經(jīng)損傷，導(dǎo)致支配一手五指的部分肌肉發(fā)生完全性或者不全性癱瘓。所謂一足大部分肌癱，是指一下肢脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)等周圍神經(jīng)均有損傷，導(dǎo)致支配一足五趾的大部分肌肉發(fā)生完全性或者不全性癱瘓。,,43,4.法醫(yī)學(xué)鑒定,（2）注意事項(xiàng)

26、 本節(jié)所列上述條款與手、足功能專門條款均涉及手、足功能的評定，在實(shí)際鑒定中若遇有肢體癱等情形的，則可能存在條款競合的問題。筆者建議可按就高評定的原則進(jìn)行致殘程度的鑒定，但不宜同時適用兩類條款分別定殘。,,44,第七節(jié) 排便與排尿功能障礙以及尿崩癥,一、關(guān)于排便與排尿功能障礙,,45,1.排便功能障礙,（1）概述本節(jié)所稱排便功能障礙系指顱腦或者脊髓器質(zhì)性損傷所致，不包括消化系統(tǒng)損傷（如直腸、肛管損傷）引起的情形等。顱腦及脊髓損

27、傷若破壞上述神經(jīng)反射，可引起排便功能障礙，但多數(shù)伴有諸如肢體癱等其他各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。當(dāng)骶髓以上損害，雖然直腸的感覺不能傳至大腦皮層而不產(chǎn)生便意，但排便初級中樞仍然存在功能，會發(fā)動反射性排便；若骶髓或者馬尾損傷時，排便初級中樞亦有受損，排便反射消失，則會出現(xiàn)自主性或者非反射性排便。,,46,（2）排便功能障礙（大便失禁）分度,重度:大便不能控制，肛門括約肌收縮力很弱或者喪失，肛門括約肌收縮反射很弱或者消失，肛門注水法測定直腸內(nèi)

28、壓＜20cmH2O；輕度:稀便不能控制，肛門括約肌收縮力較弱，肛門括約肌收縮反射較弱，肛門注水法測定直腸內(nèi)壓20～30cmH2O。,,47,（2）法醫(yī)學(xué)鑒定,顱腦或脊髓損傷所致排便功能障礙，首先需明確其損傷基礎(chǔ)，并盡可能通過影像學(xué)及神經(jīng)電生理等客觀檢查證實(shí)，通過法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)并結(jié)合直腸肛門測壓等方法進(jìn)行分級。大便失禁者一般肛門括約肌松弛，應(yīng)常規(guī)行直腸指檢。對于疑似排便功能障礙（排便困難）者，腹部立位攝片有助于鑒別。排便功能障礙（排便

29、困難或者大便失禁）的鑒定須待臨床醫(yī)療終結(jié)以后方可進(jìn)行，一般至少在損傷發(fā)生6個月以后。,,48,2.排尿功能障礙,（1）概述顱腦或者脊髓器質(zhì)性損傷導(dǎo)致排尿功能障礙，不包括泌尿系統(tǒng)損傷（如膀胱或尿道等下尿路損傷）等。 排尿上反射中樞在大腦皮層旁中央小葉、丘腦下部和腦干，下反射中樞在第2～4骶髓，相當(dāng)于胸12及腰1椎體水平。上述中樞或者神經(jīng)通路損傷，均可能通過影響下尿路的生理功能而引起排尿功能障礙，其主要表現(xiàn)為尿失禁或者尿潴留。,,49

30、,（2）排尿障礙的原因,根據(jù)顱腦或者脊髓損傷部位的不同，本節(jié)所稱排尿功能障礙大致可以分為上運(yùn)動神經(jīng)元膀胱或者下運(yùn)動神經(jīng)元膀胱：①前者也稱為反射性膀胱或者自動性膀胱，損傷主要在大腦、腦干的排尿中樞或者其下行纖維，特別多見于雙側(cè)錐體束損害，以及骶髓以上平面的脊髓損傷。因上位神經(jīng)損傷，而骶髓排尿中樞或馬尾神經(jīng)并未受損，反射弧完整，故尿液充盈達(dá)一定程度，即可引起逼尿肌收縮，克服括約肌的阻力而發(fā)生反射性排尿，后可逐漸形成反射性膀胱；②后者也稱

31、非反射性膀胱或者自主性膀胱，損傷主要在骶髓后者馬尾神經(jīng)，脊髓排尿中樞受到破壞，機(jī)體失去排尿能力，膀胱呈遲緩狀態(tài)，反射性收縮功能破壞，膀胱充盈時不產(chǎn)生尿意，不能引起逼尿肌反射性有規(guī)律地協(xié)調(diào)性收縮，常需按壓下腹部方可幫助排尿，從而形成自律性膀胱。,,50,3.排尿功能障礙分度,重度：出現(xiàn)真性重度尿失禁或者排尿困難且尿潴留殘余尿≥50mL者；輕度：出現(xiàn)真性輕度尿失禁或者排尿困難且尿潴留殘余尿≥10mL但＜50mL者。,注：此處排尿功能障礙是

32、指腦、脊髓或者自主神經(jīng)損傷致膀胱括約肌功能障礙所引起的小便失禁或者尿潴留。當(dāng)膀胱括約肌損傷遺留尿失禁或者尿潴留時，也可依據(jù)排尿功能障礙程度評定致殘程度等級。,,51,（2）法醫(yī)學(xué)鑒定,顱腦或脊髓損傷所致排尿功能障礙的認(rèn)定，首先需明確損傷基礎(chǔ)，并通過影像學(xué)及神經(jīng)電生理等客觀檢查證實(shí)；通過法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)并結(jié)合尿動力學(xué)檢查等方法進(jìn)行分級。檢查上運(yùn)動神經(jīng)元膀胱引發(fā)的尿失禁時，可通過徒手刺激方法觸發(fā)，如按壓或有節(jié)律地拍打下腹部或者牽拉陰毛，觀察尿道

33、口有無小便溢出。檢查下運(yùn)動神經(jīng)元膀胱引發(fā)的尿失禁時，應(yīng)檢查被鑒定人家屬是否采取了必要的防護(hù)措施（如采用集尿袋或者尿墊等）。排尿功能障礙的鑒定須待臨床治療終結(jié)后方能進(jìn)行，一般至少在損傷發(fā)生6個月以后。,,52,二、關(guān)于外傷后尿崩癥,,53,二、關(guān)于外傷后尿崩癥,1.概述尿崩癥是由于抗利尿激素缺乏，腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的一種疾病。尿崩癥是創(chuàng)傷性顱腦損傷較少見的并發(fā)癥之一，是由于下丘腦垂

34、體系統(tǒng)受到損害使抗利尿激素分泌減少引起的疾病，該并發(fā)癥易引起水電解質(zhì)失衡而危及健康乃至生命。,,54,2.病因,研究表明，顱腦器質(zhì)性損傷傷及視上核或視上核-垂體束是繼發(fā)性尿崩癥的重要原因之一，其中腦挫傷、顱底骨折和腦組織在顱腔內(nèi)大幅度移動為致傷的主要原因。頭部外傷后尿崩癥按其病情進(jìn)展可分為急性起病型和遲發(fā)性起病型。前者常見于傷后72小時內(nèi)發(fā)病，顱腦損傷傷情往往較重，病因可能為下丘腦垂體系統(tǒng)原發(fā)性嚴(yán)重?fù)p傷所致；后者常于損傷3～12天后起

35、病，病因可能為供血系統(tǒng)損害引起繼發(fā)性選擇性下丘腦垂體功能障礙或下丘腦垂體系統(tǒng)，其原發(fā)性損傷傷情可能較輕。,,55,2.尿崩癥分度,重度：每日尿量在10000mL以上；中度：每日尿量在5001～9999mL；輕度：每日尿量在2500～5000mL。,3.法醫(yī)學(xué)鑒定顱腦損傷所致尿崩癥的認(rèn)定，首先需明確損傷基礎(chǔ)，并通過影像學(xué)檢查，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征證實(shí)，其次通過法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)并結(jié)合尿量等進(jìn)行分級。尿崩癥的鑒定須待臨床治療終結(jié)，并確診為

36、持久性尿崩癥后方可實(shí)施。,,56,第八節(jié) 勃起功能障礙,,57,（一）概述,1.陰莖勃起障礙的概念、分類與評價方法臨床上，陰莖勃起功能障礙分為心理性、器質(zhì)性、混合性等三大類，本標(biāo)準(zhǔn)致殘程度分級條款僅涉及陰莖器質(zhì)性勃起功能障礙。而器質(zhì)性勃起功能障礙又可分為神經(jīng)性、血管性、內(nèi)分泌性、藥物性等。器質(zhì)性陰莖勃起障礙是指腦、脊髓或者周圍神經(jīng)（軀體神經(jīng)或者自主神經(jīng)）損傷所引起的。,,58,2.器質(zhì)性勃起障礙以及影響勃起功能的損傷基礎(chǔ),陰莖勃起

37、的高級中樞位于大腦皮層性感覺相關(guān)區(qū)（比如前扣帶回、枕顳區(qū)、帶狀前回、島葉、眶額皮層、尾狀核等）；胸12～腰2脊髓節(jié)段則是心因性勃起的脊髓控制中樞；骶2～骶4脊髓節(jié)段則是反射性勃起的脊髓控制中樞；陰部神經(jīng)則源于骶2～骶4神經(jīng)根，分為傳入的感覺神經(jīng)、傳出的運(yùn)動神經(jīng)以及自主神經(jīng)-海綿體神經(jīng)。,陰莖的正常勃起功能需要相關(guān)神經(jīng)、血管、內(nèi)分泌激素及海綿體等因素的完備。,,59,3.陰莖勃起障礙的評價方法,陰莖夜間勃起功能監(jiān)測（Nocturna

38、l Penile Tumescence，NPT）是區(qū)分心理性、器質(zhì)性ED的金標(biāo)準(zhǔn)，必要時聯(lián)合睡眠監(jiān)測，更有助于結(jié)果評價。視聽性刺激測試（Audio Visual Sexual Stimulation，AVSS）由于存在相當(dāng)比例的假陽性，其診斷價值存在一定的局限性。當(dāng)受試者接受AVSS測試時出現(xiàn)有效勃起時則可以排除勃起功能障礙，若未記錄到有效勃起時，則需進(jìn)一步行NPT（Rigiscan）檢查。,,60,4.器質(zhì)性陰莖勃起障礙分度,重度

39、:無勃起反應(yīng)，陰莖硬度及周徑均無改變；中度:陰莖勃起時最大硬度＞0％，＜40％；輕度:勃起時最大硬度≥40％，＜60％，或者陰莖勃起時最大硬度雖達(dá)60％，但持續(xù)時間＜10分鐘。,所謂陰莖具有有效勃起能力，是指經(jīng)NPT監(jiān)測，能夠記錄到陰莖存在勃起現(xiàn)象，同時最大勃起時陰莖頭部及根部的平均硬度大于或者等于60%，且持續(xù)時間大于或者等于10分鐘。,,61,5.陰莖勃起功能影響程度分級,嚴(yán)重影響陰莖勃起功能 連續(xù)監(jiān)測三晚，陰莖夜間勃起平均每

40、晚≤1次；影響陰莖勃起功能 連續(xù)監(jiān)測三晚，陰莖夜間勃起平均每晚≤3次。,注1：陰莖勃起正常值范圍:最大硬度≥60％，持續(xù)時間≥10分鐘。注2：器質(zhì)性陰莖勃起障礙是指腦、脊髓或者周圍神經(jīng)（軀體神經(jīng)或者自主神經(jīng)）損傷所引起的。其他致傷因素所致的血管性、內(nèi)分泌性或者藥物性陰莖勃起障礙也可依此分度評定致殘程度等級。,,62,（二）法醫(yī)學(xué)鑒定,1.一般原則確定是否存在器質(zhì)性勃起功能障礙或者影響勃起功能；損傷后陰莖器質(zhì)性勃起功能障礙的認(rèn)定

41、，必要通過3個晚上連續(xù)NPT監(jiān)測來評估；對于陰莖夜間勃起現(xiàn)象不顯著的病例，必要時聯(lián)合動態(tài)睡眠監(jiān)測，評估其睡眠質(zhì)量，排除睡眠質(zhì)量影響；損傷所致勃起功能障礙的鑒定應(yīng)在傷后6個月以后進(jìn)行；小于16周歲的未成年人原則上暫不進(jìn)行陰莖勃起功能鑒定。,,63,（二）法醫(yī)學(xué)鑒定,2.病史調(diào)查及體格檢查病史調(diào)查：包括系統(tǒng)病史、性生活及性功能史、用藥史。 體格檢查：包括外生殖器及末梢神經(jīng)、血管功能檢查。 3.實(shí)驗(yàn)室檢測包括神經(jīng)系統(tǒng)電生理學(xué)檢測

42、、陰莖血流動力學(xué)檢測、血液生化學(xué)檢測、陰莖夜間勃起功能監(jiān)測等（詳見GA/T 1188-2014《男性性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》附錄B性功能障礙實(shí)驗(yàn)室特殊檢測方法及其結(jié)果評價）。,,64,（二）法醫(yī)學(xué)鑒定,4.判定標(biāo)準(zhǔn)（1）神經(jīng)性勃起功能障礙應(yīng)同時具備以下條件：①有明確的神經(jīng)系統(tǒng)外傷、手術(shù)或疾病史；②有陰部神經(jīng)功能障礙的臨床表現(xiàn)；③有陰部神經(jīng)電生理學(xué)傳導(dǎo)障礙；④陰莖硬度監(jiān)測示陰莖最大勃起時頭部及根部的平均硬度小于60%，或者雖然平均

43、硬度達(dá)60%，但持續(xù)時間小于10分鐘；⑤無其他器質(zhì)性原因可以解釋。,,65,（二）法醫(yī)學(xué)鑒定,4.判定標(biāo)準(zhǔn)（2）血管性勃起功能障礙應(yīng)同時具備以下條件：①有明確的陰部或陰莖血管系統(tǒng)外傷、手術(shù)或疾病史；②有陰莖血液循環(huán)不良，如動脈粥樣硬化等臨床表現(xiàn)或者海綿體纖維化；③陰莖血管功能檢測結(jié)果異常；④陰莖硬度監(jiān)測示陰莖最大勃起時頭部及根部的平均硬度小于60%，或者雖然平均硬度達(dá)60%，但持續(xù)時間小于10分鐘；⑤無其他器質(zhì)性原因可以解釋

44、。,,66,（二）法醫(yī)學(xué)鑒定,4.判定標(biāo)準(zhǔn)（3）內(nèi)分泌性勃起功能障礙應(yīng)同時具備以下條件：①有明確的內(nèi)分泌系統(tǒng)外傷或疾病史；②有內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)；③血液生化檢測示血糖及血液性激素水平，包括T、LH、FSH、PRL及E2等顯著異常；④陰莖硬度監(jiān)測示陰莖最大勃起時頭部及根部的平均硬度小于60%，或者雖然平均硬度達(dá)60%，但持續(xù)時間小于10分鐘；⑤無其他器質(zhì)性原因可以解釋。,,67,第九節(jié) 顱腦外傷后其他異常,,68,條款

45、應(yīng)用說明,（腦葉）部分切除：在進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)時有可能需要清除掉壞死的腦組織。對于明確的腦挫傷、腦內(nèi)血腫等腦內(nèi)損傷，經(jīng)過治療，傷后CT片或者M(jìn)RI片在原損傷部位恒定顯示低密度或者低信號病灶，可以確定為創(chuàng)傷性腦軟化灶形成。顱腦損傷需行開顱手術(shù)常用的方式有開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腦室引流術(shù)、鉆孔引流術(shù)等。 顱腦外傷性嗅覺喪失常見于額、顳葉的損傷。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查（CT、MRI）可以觀察顱底骨折、額底腦挫傷、鼻部畸形、骨折、炎癥、