高密度脂蛋白浙江大學(xué)

1、糖尿病與糖代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)診斷,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院內(nèi)分泌科周嘉強(qiáng),概 述,血糖：特指血液中的葡萄糖空腹血糖正常范圍3.89-6.11mmol/L （70-110mg/L）血糖的濃度穩(wěn)定取決于血液中葡萄糖的來(lái)源和去路的平衡,血糖的來(lái)源與去路,食物中的糖 食物中的糖類(lèi)物質(zhì)在胃腸道消化后以單 糖形式吸收入血 主要來(lái)源機(jī)體內(nèi)儲(chǔ)存的糖原分解 空腹血糖的主要來(lái)源糖異生作用 非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)變成葡萄糖單糖的轉(zhuǎn)化 半乳糖、果

2、糖等轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?血糖的來(lái)源：,血糖的來(lái)源與去路,氧化供能 有氧氧化和無(wú)氧酵解產(chǎn)生ATP合成糖原轉(zhuǎn)化成非糖物質(zhì) 轉(zhuǎn)化成甘油、脂肪酸、氨基酸轉(zhuǎn)化為其他糖或糖類(lèi)衍生物 核糖、氨基多糖,血糖的去路：主要是組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用,,血糖,血糖來(lái)源和去路,,隨尿排出,糖代謝的調(diào)節(jié),禁食時(shí)： 肝糖原分解→肝、腎糖異生→脂肪分解、酮體生成 脂肪肌肉組織停止利用葡萄糖以保證腦的能量來(lái)源負(fù)荷后： 食物中的碳水化

3、合物經(jīng)酶降解轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，在小腸 上段吸收進(jìn)入門(mén)靜脈，血葡萄糖濃度升高 肝臟、肌肉、脂肪組織利用血糖增加 糖原分解及糖異生受抑制。,正常血糖調(diào)節(jié),正常血糖波動(dòng)范圍：3.3-7.8mmol/L血糖平衡受激素、神經(jīng)和基質(zhì)的調(diào)節(jié)升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生。 胰高糖素、腎上腺素、GH、糖皮質(zhì)激素 降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換。 胰島素糖代

4、謝的重要器官：肝臟、肌肉、脂肪、腎、 神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng),,,,,降糖激素 胰島素,升糖激素 皮質(zhì)醇 甲狀腺素 生長(zhǎng)激素 腎上腺素 胰高糖素,胰島素—體內(nèi)唯一的降糖激素,胰島素,調(diào)節(jié)血糖最重要的激素由胰腺胰島beta-細(xì)胞所分泌的多肽每日分泌約40U胰島素分泌主要受血糖影響，呈雙時(shí)相脈沖式分泌某些氨基酸、胰腺和胃腸激素、藥物可刺激胰島素分泌,基礎(chǔ)胰島素分泌：沒(méi)

5、有外源性刺激物，空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)胰島素的分泌水平負(fù)荷后胰島素分泌：指beta-細(xì)胞對(duì)外源性刺激物的反應(yīng)，葡萄糖是最主要的胰島素分泌刺激物,胰島素的分泌模式,胰島素的分泌模式,胰島素的分泌模式,第一時(shí)相：快速分泌相。當(dāng)循環(huán)中葡萄糖濃度突然升高時(shí)，beta細(xì)胞接受葡萄糖刺激，在0.5-1.0分鐘的潛伏期后，出現(xiàn)快速分泌峰，持續(xù)5-10分鐘后減弱第二時(shí)相：延遲分泌相?？焖俜置谙嗪蟪霈F(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰，其峰值位于刺激后30分鐘左右，持續(xù)數(shù)小時(shí)

6、,葡萄糖刺激后胰島素的分泌可分為兩個(gè)時(shí)相,胰島素的分泌時(shí)相,第一時(shí)相：快速分泌相β細(xì)胞接受靜脈注射葡萄糖刺激， 在0.5-1分鐘的潛伏期后出現(xiàn)快速分泌峰，持續(xù)5-10分鐘后減弱。 第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰，峰值在刺激后30分鐘出現(xiàn)。,靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,胰島素抵抗,單位濃度的胰島素的細(xì)胞效應(yīng)減弱，即胰島素作用的靶細(xì)胞（肝、肌肉、脂肪細(xì)胞）對(duì)胰島素的敏感性下降高胰島素血癥

7、胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)生的主要原因,胰高血糖素,胰島a-細(xì)胞分泌的一種多肽激素通過(guò)肝臟增加糖原分解和糖異生作用升高血糖是最重要的升糖激素,腎上腺素,是腎上腺髓質(zhì)分泌的一種兒茶酚胺類(lèi)激素通過(guò)刺激肝糖原和肌糖原的分解而升高血糖可刺激胰高血糖素分泌，抑制胰島素分泌,生長(zhǎng)激素,是垂體分泌的一種多肽激素促進(jìn)糖異生和脂肪分解,皮質(zhì)醇,由腎上腺皮質(zhì)分泌的激素促進(jìn)糖異生及蛋白質(zhì)和脂肪分解,甲狀腺素,由甲狀腺分泌的激素通過(guò)促進(jìn)糖原分解而

8、升高血糖促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和增加糖在腸道內(nèi)的吸收率,由胰島delta-細(xì)胞、胃腸道和下丘腦分泌的多肽激素通過(guò)抑制生長(zhǎng)激素的釋放，調(diào)節(jié)胰高血糖素和胰島素的分泌而對(duì)血糖起調(diào)節(jié)作用,生長(zhǎng)抑素,是一類(lèi)協(xié)助葡萄糖從高濃度區(qū)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)到低濃度區(qū)的蛋白因子GLUT-2是胰島beta-細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白GLUT-4是脂肪細(xì)胞和肌細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子,是一類(lèi)結(jié)構(gòu)和功能類(lèi)似胰島素的多肽激素包括IGF-1和IGF-2IGF-1是細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的

9、主要調(diào)節(jié)因子之一，有降低血糖的作用,胰島素樣生長(zhǎng)因子,糖代謝紊亂的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè),葡萄糖檢測(cè),空腹血漿血糖隨機(jī)血糖檢測(cè)方法：葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法正常值：3.9－6.1mmol/l,臨床意義,糖尿病內(nèi)分泌疾病：巨人癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥應(yīng)激性高血糖：顱腦損傷、心梗藥物影響：噻嗪類(lèi)利尿藥、口服避孕藥肝源性血糖升高：嚴(yán)重肝病變胰腺病變：胰腺癌、胰外傷其他病理性升高：妊娠嘔吐、脫水生理性升高：餐后1－2小時(shí)、高糖飲

10、食醫(yī)源性因素：大量服用激素,升 高,胰島素分泌過(guò)多：胰島beta-細(xì)胞增生或腫瘤，口服降糖藥對(duì)抗胰島素的激素分泌不足肝糖原儲(chǔ)存缺乏其他：長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期不能進(jìn)食生理性低血糖：饑餓、劇烈運(yùn)動(dòng),臨床意義,降 低,尿糖檢測(cè),當(dāng)血糖濃度高于腎糖閾（8.9~10.0mmol/L）時(shí)，可出現(xiàn)糖尿尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線(xiàn)索，但不是診斷糖尿病的依據(jù)尿糖陰性不能排除糖尿病的可能,靜脈血漿血糖糖尿病空 腹 ≥

11、7.0 (126)和/或服糖后2小時(shí) ≥11.1 (200)IGT空 腹 <7.0 (126)和服糖后2小時(shí) ≥7.8 (140) ~<11.1 (200)IFG空 腹 ≥6.1 (110) ~<7.0 (126)和服糖后2小時(shí) <7.8 (140),注：血糖濃度單位為mmol/L (mg/dl)；IGT，糖耐量低減；

12、IFG，空腹血糖受損。,糖尿病及其他類(lèi)型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn),,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,主要用于診斷癥狀不明顯或血糖升高不明顯的可疑糖尿病,糖尿病診斷的依據(jù)糖代謝紊亂階段的指示：正常、糖尿病前期、糖尿病,臨床意義：,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,試驗(yàn)前3天每日飲食含糖不低于150g，維持正?；顒?dòng)試驗(yàn)前3天停服影響糖代謝的藥物試驗(yàn)前應(yīng)空腹10－16h成人葡萄糖量為75g，兒童按1.75g/kg體重計(jì)算，總量不超過(guò)75g將葡

13、萄糖溶解于300ml水中抽取空腹血糖后將葡萄糖溶液于5分鐘內(nèi)喝完每30分鐘抽血測(cè)定葡萄糖，共4次試驗(yàn)過(guò)程中，病人精神和身體都處于休息狀態(tài)整個(gè)試驗(yàn)期間，不可吸煙、喝咖啡和進(jìn)食等,WHO推薦的OGTT方法：,,葡萄糖耐量曲線(xiàn),適應(yīng)癥與OGTT相同用于不能耐受大劑量口服葡萄糖或胃切除后的患者方法：一般用50％的葡萄糖50ml（25g），1min內(nèi)注完。注射后2、3、5、8、10分鐘取靜脈血測(cè)血糖、胰島素和/或C肽,靜脈葡萄糖耐量試

14、驗(yàn)（IVGTT）,胰島素釋放試驗(yàn),在OGTT的同時(shí)測(cè)定血漿胰島素水平以了解胰島beta-細(xì)胞功能參考范圍：糖負(fù)荷后1小時(shí)，胰島素達(dá)高峰，為空腹的5－10倍，2小時(shí)后開(kāi)始下降，3小時(shí)后達(dá)空腹水平臨床意義：用于糖尿病分型診斷及低血糖癥的鑒別,C肽釋放試驗(yàn),由胰島素原降解時(shí)形成的、和胰島素等分子分泌的一個(gè)多肽與胰島素釋放試驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行臨床意義：反映胰島beta-細(xì)胞功能，可以鑒別低血糖的原因,C肽的檢測(cè)比胰島素具有更多優(yōu)點(diǎn)：胰島素經(jīng)門(mén)

15、靜脈進(jìn)入肝臟，其中40-50％在肝內(nèi)分解，半衰期僅5-6分鐘C肽被肝臟攝取少，約10％，半衰期長(zhǎng)，10-13.5分鐘，外周血C肽濃度為胰島素的5-10倍C肽測(cè)定不受外源胰島素的影響，能較準(zhǔn)確地反映胰島beta-細(xì)胞功能,胰島素與C肽測(cè)定的比較,胰島素原測(cè)定,是胰島素的前身物質(zhì)，由86個(gè)氨基酸組成測(cè)定胰島素原有助于判斷血漿胰島素水平,正常人及T2DM病人OGTT時(shí)胰島素分泌特點(diǎn),Pratley RE et al: Diabetolo

16、gia 44:929-945; 2001,糖攝入后時(shí)間(分鐘）,廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1425,胰島功能檢查幫助糖尿病分型,兩個(gè)20歲患者，多飲多尿多食伴體重下降2月一個(gè)BMI 20kg/m2，另一個(gè)26kg/m2；一個(gè)尿酮體+2，另一個(gè)陰性,血糖mmol/L；C肽pmol/L, 空腹參考范圍250-600,糖化蛋白檢測(cè),葡萄糖可以和蛋白質(zhì)中的氨基酸殘基上的游離氨基形成席夫堿，發(fā)生分子重排反應(yīng)，形成二羰基化合物多個(gè)類(lèi)似

17、分子發(fā)生交聯(lián)反應(yīng)，最后形成糖基化終末產(chǎn)物由此生成的蛋白稱(chēng)為糖化蛋白緩慢的、不可逆的非酶促反應(yīng)，與血糖濃度和高血糖存在時(shí)間相關(guān)蛋白的糖基化可使蛋白質(zhì)失去活性，造成多種器官的功能障礙，是導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥的主要原因之一糖化蛋白是監(jiān)控血糖控制效果的重要指標(biāo),糖化血紅蛋白測(cè)定,成人血紅蛋白(Hb)由HbA、HbA2和HbF組成HbA中的纈氨酸易被糖基化，形成HbA1(GHb)HbA1a、HbA1b、HbA1c分別是1,6二磷酸果糖

18、和6磷酸葡萄糖、丙酮酸、葡萄糖的糖基化HbA產(chǎn)物HbA1c占GHb的大部分HbA1c常用測(cè)定方法：離子交換層析法（高效液相色譜法和微柱法）、親和層析法、免疫法、電泳法、酶法,糖化血紅蛋白測(cè)定,HbA1c濃度與紅細(xì)胞壽命（平均120天）和該時(shí)期血糖的平均濃度有關(guān)反映檢測(cè)前6－8周的平均血糖水平與空腹及餐后血糖有很好的相關(guān)性可從HbA1c值推算平均血糖水平，推算公式如下：平均血糖估計(jì)值=30.9（糖化血紅蛋白）-60.6,根據(jù)Hb

19、A1c估計(jì)的平均血糖水平,果糖胺測(cè)定,主要是測(cè)定糖化白蛋白測(cè)定方法有高效液相色譜法、親和層析、分光光度法反映檢測(cè)前2-3周平均血糖水平，因白蛋白半壽期約為20天,持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)CGM,通過(guò)葡萄糖傳感器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度變化，提供更全面的血糖信息，了解血糖波動(dòng)特點(diǎn)，為糖尿病個(gè)體化治療提供依據(jù),酮體檢測(cè),是乙酰乙酸、?-羥丁酸和丙酮三者的總稱(chēng)，是脂肪酸分解過(guò)程中的產(chǎn)物當(dāng)代謝紊亂發(fā)展至脂肪分解加速、血清酮體積聚超過(guò)正常水平時(shí)稱(chēng)

20、為酮血癥，其臨床表現(xiàn)稱(chēng)為酮癥，過(guò)多酮體從尿中排出形成酮尿癥，當(dāng)酮體積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱(chēng)為酮癥酸中毒,尿酮體測(cè)定,采用硝基氫氰酸鹽試驗(yàn)法，與尿中的乙酰乙酸、丙酮反應(yīng)，定性測(cè)定尿酮體陽(yáng)性，對(duì)于新發(fā)病患者提示為1型糖尿病，對(duì)2型糖尿病或正在治療的患者提示療效不好或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,血?-羥丁酸測(cè)定,酮癥酸中毒使體內(nèi)NADH生成增加，進(jìn)而使乙酰乙酸形成?-羥丁酸，嚴(yán)重酸中毒時(shí)， ?-羥丁酸與乙酰乙酸的比例可升至16：1?-羥丁酸可以更真

21、實(shí)地反映酮癥酸中毒的狀況血?-羥丁酸正常范圍為0.03－0.30mmol/l升高見(jiàn)于：糖尿病酮癥酸中毒，各種原因所致的長(zhǎng)期饑餓、妊娠毒血癥、飲食中缺少糖類(lèi)或營(yíng)養(yǎng)不良,血乳酸測(cè)定,是糖代謝的中間產(chǎn)物，主要來(lái)源于骨骼肌、腦、皮膚、腎髓質(zhì)和紅細(xì)胞血乳酸正常范圍0.5－1.7mmol/L升高見(jiàn)于：糖尿病乳酸性酸中毒，休克的不可逆期、心肺功能失代償期,胰島相關(guān)自身抗體檢測(cè),多數(shù)1型糖尿病患者體內(nèi)存在自身抗體是胰島細(xì)胞及功能遭到破壞的重要

22、標(biāo)志,胰島素自身抗體(IAA),是1型糖尿病的標(biāo)志性抗體之一，反映機(jī)體對(duì)胰島素的自身免疫性可在1型糖尿病的亞臨床期和臨床期出現(xiàn)，成人患者陽(yáng)性率低,胰島細(xì)胞自身抗體(ICA),是一類(lèi)在胰島細(xì)胞損傷時(shí)產(chǎn)生的多克隆混合型抗體ICA的存在是胰島beta-細(xì)胞遭到破壞的重要證據(jù)ICA主要見(jiàn)于1型糖尿病，起病初期陽(yáng)性率為85％，成人為70-80％，隨病程延長(zhǎng)ICA檢出率下降，病程達(dá)10年陽(yáng)性率不到10％。患者直系親屬如ICA陽(yáng)性，5年內(nèi)發(fā)生糖

23、尿病的風(fēng)險(xiǎn)大于50％,谷氨酸脫羧酶自身抗體(GADA),GAD是將谷氨酸轉(zhuǎn)化為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)gama-氨基丁酸的轉(zhuǎn)化酶有兩種異構(gòu)體，GAD65和GAD67胰腺中主要是GAD65,腦組織中主要是GAD67GAD65Ab的存在提示胰島beta-細(xì)胞遭受破壞和部分功能喪失，對(duì)1型糖尿病的預(yù)測(cè)、診斷和治療具有重要意義GAD65Ab檢測(cè)靈敏度高，達(dá)70－90％，陽(yáng)性可穩(wěn)定數(shù)年，時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)LADA診斷價(jià)值更大被認(rèn)為是靈敏度和特異性最

24、高的項(xiàng)目,胰島瘤相關(guān)抗原-2自身抗體(IA-2A),屬于受體型蛋白酪氨酸磷酸酶超家族成員亦稱(chēng)為蛋白酪氨酸磷酸酶樣蛋白IA-2A存在于60－80％的新診1型糖尿病IA-2及其抗體對(duì)1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制研究、診斷分型、預(yù)測(cè)篩查及早期防治均有重要應(yīng)用價(jià)值,基因檢測(cè) MODY的常見(jiàn)基因,尿微量白蛋白檢測(cè),正常腎小球可濾過(guò)一些低分子量蛋白質(zhì)，經(jīng)近端腎小管重吸收24h尿白蛋白排出量低于30mg，尿蛋白定性陰性當(dāng)尿白蛋白量超過(guò)300mg/2

25、4h，尿蛋白定性陽(yáng)性微量白蛋白尿指24h尿液中白蛋白排出量為30-300mg，或者尿白蛋白排泄率在20-200ug/min微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期、靈敏的診斷指標(biāo),糖尿病的實(shí)驗(yàn)診斷,糖尿病是一組由于胰島素分泌不足或/和胰島素抵抗而引起的代謝性疾病，其特征是高血糖癥典型癥狀為多飲、多尿、多食和體重下降長(zhǎng)期高血糖將導(dǎo)致多種器官，尤其是眼、腎、神經(jīng)和血管系統(tǒng)的損害、功能紊亂和衰竭按病因分為四大類(lèi)型糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)在糖尿病

26、及其并發(fā)癥的篩查、病因分類(lèi)、臨床診斷和鑒別診斷、療效評(píng)估、病情監(jiān)測(cè)以及病理機(jī)制探討方面具有重要價(jià)值,糖尿病早期篩查指標(biāo),血糖 最常用的篩查指標(biāo)，經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、有效胰島相關(guān)自身抗體（IAA、ICA、GADA、IA-2A)胰島素釋放試驗(yàn)基因標(biāo)志物（HLA基因型）,糖尿病診斷指標(biāo),空腹血糖OGTT(2h-PG)隨機(jī)血糖,診斷標(biāo)準(zhǔn),采用1999年由WHO提出的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀 + 隨機(jī)血糖?11.1mmol/l（200mg/d

27、l），或空腹血糖（FPG）?7.0mmol/l（126mg/dl），或OGTT中2小時(shí)血糖（2hPG）?11.1mmol/l （200mg/dl）。癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。,空腹 ：至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入任意時(shí)間：一日內(nèi)任何時(shí)間，不考慮上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量負(fù)荷后血糖OGTT2小時(shí)血糖：在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT： Oral Glucose Tolerance Test）中，口服葡萄糖粉后2小時(shí)所測(cè)的血糖值

28、餐后2小時(shí)血糖,高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)中一些概念的界定,國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG)建議,GDM診斷為達(dá)到或超過(guò)下列至少一項(xiàng)指標(biāo)：FPG5.1mmol/l (92mg/dl)1hPG10.0mmol/l (180mg/dl)2hPG8.5mmol/l (153mg/dl),ADA于2010年首次正式批準(zhǔn)HbA1c作為糖尿病4種診斷方法中的一種，其診斷界值為≥6.5% HbA1c與視網(wǎng)膜病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這與在FPG和2h餐后

29、血糖閾值的發(fā)現(xiàn)相似HbA1c檢測(cè)不需要禁食，更方便，更穩(wěn)定 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,血紅蛋白A1c作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？,我國(guó)暫不推行HbA1C診斷糖尿病,2011年WHO建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用HbA1C診斷糖尿病，診斷切點(diǎn)≥6.5% HbA1C測(cè)定存在很多誤差和不一致性，需要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化HbA1C檢測(cè)方法昂貴指南推薦對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法并有嚴(yán)格質(zhì)量控制的醫(yī)院，可開(kāi)展HbA1C作為糖尿病診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)的探索研究,糖尿病鑒別診

30、斷指標(biāo),胰島相關(guān)自身抗體（IAA、ICA、GADA、IA-2A)酮體胰島素、C肽測(cè)定及胰島素、C肽釋放試驗(yàn),糖尿病急性并發(fā)癥指標(biāo),血糖和尿糖血酮體和尿酮體酸堿失衡情況（pH和碳酸氫鹽）細(xì)胞內(nèi)脫水或治療中的異常情況（如鉀、鈉、磷酸鹽和滲透壓等）血乳酸,急性并發(fā)癥主要包括糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒,糖尿病慢性并發(fā)癥指標(biāo),糖尿病慢性病變主要是大血管病變和微血管病變目前還沒(méi)有理想的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)糖尿病患

31、者定期進(jìn)行以下檢查是必要的：腎功能有關(guān)指標(biāo)：尿蛋白、尿白蛋白、血肌酐及清除率血脂檢測(cè)指標(biāo)：TG,Tch,HDL,LDL胰島beta-細(xì)胞功能指標(biāo)：胰島素、C肽甲狀腺功能AGEs、細(xì)胞因子、氧自由基等,糖尿病病程和療效的實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo),血糖測(cè)定 自我監(jiān)測(cè)，醫(yī)院定期檢查糖化血紅蛋白、果糖胺C肽水平,胰島素敏感性評(píng)估方法,正常血糖胰島素鉗夾技術(shù)高胰島素正常血糖鉗夾技術(shù)測(cè)定的胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝率是評(píng)估胰島素抵抗的金標(biāo)準(zhǔn)靜脈

32、同時(shí)輸入胰島素和葡萄糖，使體內(nèi)胰島素達(dá)到某特定濃度，調(diào)整葡萄糖輸入速度，使血糖水平穩(wěn)定在80-90mg/dl穩(wěn)定情況下機(jī)體的葡萄糖代謝率等于葡萄糖的輸注量，葡萄糖輸注量越大表明機(jī)體的胰島素敏感性越好取血次數(shù)太多、昂貴、費(fèi)時(shí)，難于被患者接受，用于少量病例研究,微小模型計(jì)算公式另一個(gè)較為公認(rèn)的胰島素敏感性測(cè)定方法給受試者靜脈連續(xù)輸入10%葡萄糖前后共抽血32次將血糖和胰島素值輸入計(jì)算機(jī)數(shù)學(xué)模型計(jì)算受胰島素缺乏的影響,胰島素敏感

33、性評(píng)估方法,空腹血胰島素 大于15μU/ml空腹血糖/空腹胰島素比值OGTT血糖曲線(xiàn)下面積/胰島素曲線(xiàn)下面積比值穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)（Homa-IR）FPG*FINS/22.5用于非糖尿病人群空腹血糖胰島素乘積的倒數(shù),胰島素敏感性評(píng)估方法,臨床工作中胰島素抵抗評(píng)估,有學(xué)者提出將患者某些臨床征象打分：有2型糖尿病、高血壓、心肌梗死家族史 2分男性型脂肪分布（WHR>0.85）、高血壓（>140/90mm

34、Hg）、高甘油三酯（>1.9mmol/L）、高尿酸血癥（>386.8mmol/L） 1分總分值<3時(shí)基本不疑有胰島素抵抗總分值≥3則疑有胰島素抵抗，再做OGTT，診斷IGT或DM，即劃入代謝綜合征；OGTT血糖正常者，F(xiàn)INS≥15mU/L，則劃入代謝綜合征,胰島beta細(xì)胞功能評(píng)估,血糖水平血漿胰島素水平空腹胰島素或C肽水平第一時(shí)相胰島素分泌（AIR）胰島素峰值與基礎(chǔ)值的比值糖負(fù)荷后胰島素曲線(xiàn)下面積穩(wěn)

35、態(tài)模型beta細(xì)胞功能指數(shù)（Homa-B）20*FINS/(FPG-3.5),胰島beta細(xì)胞功能評(píng)估,精氨酸刺激試驗(yàn)靜脈給予最大刺激量的精氨酸（5g），測(cè)定0、2、3、4、5min血胰島素2-5min胰島素均值與空腹胰島素的差值被認(rèn)為是beta細(xì)胞胰島素分泌功能胰高血糖素刺激試驗(yàn)靜脈注射1mg胰高血糖素，測(cè)定0和6minC肽或胰島素水平,低血糖癥的實(shí)驗(yàn)診斷,低血糖癥的實(shí)驗(yàn)診斷,機(jī)體在神經(jīng)和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用下血糖維持在一個(gè)較窄范

36、圍內(nèi)波動(dòng)當(dāng)血糖降低至4.4－4.7mmol/L時(shí)胰島素停止分泌當(dāng)血糖降低至3.6－3.9mmol/L時(shí)，可刺激胰高血糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素釋放當(dāng)疾病或降血糖藥物作用過(guò)強(qiáng)，勝過(guò)升糖激素的代償能力或代償作用發(fā)生障礙時(shí)，血糖進(jìn)一步降低，出現(xiàn)低血糖癥狀,低血糖癥及其分類(lèi),指血糖濃度低于空腹血糖正常下限，同時(shí)伴有相應(yīng)的臨床癥狀和體征一般空腹血糖低于2.8mmol/L（50mg/L），或低于2.5mmol/L (45mg/dl），

37、老年人低于3.0mmol/L臨床癥狀與交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常相關(guān)按與飲食的關(guān)系，可分為：吸收后（空腹）低血糖和餐后（反應(yīng)性）低血糖,低血糖癥狀,交感神經(jīng)興奮癥狀：多汗、手抖、頭暈、心悸、 惡心、饑餓感中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷：頭痛、頭暈、定向力障礙、意識(shí)模糊、昏迷,低血糖癥實(shí)驗(yàn)檢測(cè),空腹血糖測(cè)定 主要診斷方法延長(zhǎng)空腹時(shí)間血糖測(cè)定 適用于空腹血糖處于臨界水平，未達(dá)2.5mmol/L禁食＋運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)5小時(shí)OGTT試驗(yàn)

38、 主要診斷餐后低血糖。早期2型糖尿病及特發(fā)性功能性低血糖，常在服糖后2－4小時(shí)發(fā)生低血糖，短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)到服糖前水平,低血糖癥實(shí)驗(yàn)檢測(cè),血胰島素、C肽測(cè)定 對(duì)胰島素瘤有診斷價(jià)值胰島細(xì)胞相關(guān)抗體測(cè)定 有助于自身免疫疾病的診斷血酮體水平測(cè)定 有助于病因鑒別。胰島素瘤者血?-羥丁酸低于0.6mmol/L，而嚴(yán)重肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓時(shí)?-羥丁酸超過(guò)0.6mmol/L,低血糖癥幾種常見(jiàn)類(lèi)型,新生兒低血糖癥 新生兒血糖濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人，平均

39、1.94mmol/L，發(fā)生短暫成人空腹低血糖癥 由于肝臟葡萄糖的生成速率下降或機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用增加所致，經(jīng)典試驗(yàn)是72小時(shí)饑餓試驗(yàn)餐后低血糖癥 包括藥物、胰島素抗體、抗胰島素受體抗體、先天疾病、反應(yīng)性低血糖癥糖尿病性低血糖癥,脂質(zhì)代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)診斷,血脂是血漿中的中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類(lèi)脂(磷脂、糖脂、固醇、類(lèi)固醇)的總稱(chēng)血脂的主要成份是膽固醇和甘油三酯由于膽固醇和甘油三酯都不溶于水,在血液中不是以游離的形式存在

40、,而是與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白,這樣血脂才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝,概 述,膽固醇最早由動(dòng)物膽石中分離出來(lái)，是具有羥基的固醇類(lèi)化合物所有固醇(包括膽固醇) 均具有環(huán)戊烷多氫菲的共同結(jié)構(gòu)在人體內(nèi),膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯形式存在膽固醇具有下列生理功能: ①細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)成分; ②合成類(lèi)固醇激素; ③合成膽汁酸。,膽固醇（TC）,膽固醇代謝,機(jī)體內(nèi)膽固醇一部分來(lái)源于食物，一部分是體內(nèi)合成除了成熟紅細(xì)胞，幾乎全身各組織

41、均可合成膽固醇肝臟是合成膽固醇主要場(chǎng)所，占70-80%膽固醇生物合成的原料是乙酰輔酶AHMG CoA還原酶是影響機(jī)體內(nèi)膽固醇合成的關(guān)鍵酶,膽固醇轉(zhuǎn)化,膽固醇的分解代謝也在肝臟內(nèi)進(jìn)行膽固醇在體內(nèi)不被徹底氧化分解為CO2和H2O，而經(jīng)氧化和還原轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌h(huán)戊烷多氫菲母核的化合物，進(jìn)一步參與體內(nèi)代謝膽固醇大部分可轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?，隨膽汁排出，肝腸循環(huán)重吸收小部分直接排入腸道，經(jīng)腸道內(nèi)細(xì)菌作用轉(zhuǎn)變?yōu)榧S固醇隨糞便排出體外,87,Pres

42、entation title,Date,膽固醇合成、吸收及轉(zhuǎn)運(yùn),,Paul R, et al. Pancreas 2015,是甘油分子中的三個(gè)羥基被脂肪酸酯化而形成的,亦稱(chēng)為三酯酰甘油甘油三酯具有下列生理功能: ①供能和儲(chǔ)能②作為結(jié)構(gòu)脂質(zhì)的基本構(gòu)件③參與機(jī)體物質(zhì)和能量代謝,甘油三酯(TG),甘油三酯代謝,肝臟、脂肪和小腸是合成甘油三酯的主要場(chǎng)所，肝臟合成能力最強(qiáng)肝臟不能儲(chǔ)存甘油三酯，合成后即分泌入血，如果不能完全進(jìn)入血液，則在

43、肝細(xì)胞內(nèi)沉積，形成脂肪肝小腸粘膜利用脂肪消化產(chǎn)物再合成甘油三酯，以乳糜微粒形式經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)脂肪組織利用食物中脂肪酸合成甘油三酯不同場(chǎng)所的甘油三酯分解代謝過(guò)程及其相關(guān)的酶系不同,脂蛋白,顆粒變小,,脂蛋白的大小,,,,,,,,,,,,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直徑 (nm),VLDL,5,10,,,,,IDL,VLDL,乳糜殘粒,HD

44、L3,HDL2,乳糜微粒,LDL,脂蛋白代謝途徑,人體脂蛋白有兩條代謝途徑：外源性代謝途徑：指飲食攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過(guò)程內(nèi)源性代謝途徑：指由肝臟合成的VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL，以及LDL被肝臟或其他器官代謝的過(guò)程膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑：HDL的代謝，HDL將膽固醇從周?chē)M織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟,乳糜微粒（CM）,顆粒最大，密度最小，富含TG,但Apo比例最小主要功能是把外源性TG運(yùn)送到體內(nèi)肝外組織將含有CM血

45、漿放在4度靜置過(guò)夜，CM會(huì)自動(dòng)漂浮到血漿表面，形成一層“奶酪”在十二指腸和空腸的粘膜細(xì)胞合成不引起動(dòng)脈粥樣硬化，但易誘發(fā)急性胰腺炎,極低密度脂蛋白（VLDL）,顆粒比CM小，密度約為1，也富含TG,但所含TC、磷脂和Apo比例增大主要功能是把內(nèi)源性TG運(yùn)送到體內(nèi)肝外組織，也向外周組織間接或直接提供膽固醇CM與VLDL統(tǒng)稱(chēng)為富含甘油三酯的脂蛋白由肝臟合成，主要脂類(lèi)為肝臟合成的甘油三酯VLDL水平升高是冠心病的危險(xiǎn)因素,低密度脂

46、蛋白（LDL）,顆粒比VLDL小，密度比VLDL高，TC所占比例大，ApoB100占Apo含量的95％被成為富含膽固醇的脂蛋白由IDL在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化而來(lái)主要功能是將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織為導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要脂蛋白，氧化LDL具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用小而密LDL,易進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，易被氧化修飾，具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用,高密度脂蛋白（HDL）,顆粒最小，密度最高，蛋白質(zhì)和脂肪含量各占一半，載脂蛋白以ApoAI和ApoAII

47、為主新生HDL主要是由肝臟和小腸合成主要功能是將外周組織包括動(dòng)脈壁在內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝－－膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)，可能是HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的主要機(jī)制,脂蛋白的主要特性,脂蛋白異常血癥表型分類(lèi),血脂異常的臨床分型,高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合性高脂血癥低高密度脂蛋白膽固醇血癥,按是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病分類(lèi),原發(fā)性血脂異常 遺傳基因缺陷和環(huán)境因素綜合作用繼發(fā)性血脂異常 全身性疾病：糖尿病、甲狀腺功能減退癥、庫(kù)興綜合

48、征、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤 藥物：噻嗪類(lèi)利尿劑、beta-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素,常見(jiàn)脂質(zhì)代謝紊亂性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,高脂血癥的診斷主要是依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，最主要測(cè)定TC和TG血漿脂類(lèi)及脂蛋白的水平受到多種基因和環(huán)境的影響臨床上以脂蛋白代謝紊亂、代謝綜合征和動(dòng)脈粥樣硬化最常見(jiàn),血脂檢查注意事項(xiàng),受檢者在抽血前的最后一餐，忌進(jìn)食高脂肪食物及不飲酒，空腹12h以上首次檢查發(fā)現(xiàn)血脂異常，應(yīng)在2-3周內(nèi)復(fù)查，若仍屬異常，則可確立

49、診斷所測(cè)定總膽固醇TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和所測(cè)定甘油三酯TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和，同一個(gè)體TG水平受飲食和不同時(shí)間等因素影響較大,高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)ATP III 2001年）,中國(guó)血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)（2007）,原發(fā)性脂蛋白代謝紊亂癥,家族性高甘油三酯血癥家族性高膽固醇血癥單基因家族性高膽固醇血癥家族性ApoB100缺陷癥高HDL-C血癥ApoC II缺陷癥ApoE異常癥乳糜微粒潴留性疾病

50、其他家族性脂蛋白代謝紊亂疾病,甘油三酯升高的原因,繼發(fā)性高脂蛋白血癥,胰島素缺乏，使FFA經(jīng)肝臟合成VLDL增加，LPL活性降低，使CM、VLDL降解減少，導(dǎo)致TG升高，HDL降低,糖尿病,繼發(fā)性高脂蛋白血癥,甲狀腺功能減退癥,甲狀腺功能不足，肝LDL-2受體減少，導(dǎo)致高膽固醇血癥LPL、HTGL酶活性降低，VLDL、IDL降解減少，導(dǎo)致TG升高，HDL降低,代謝綜合征,代謝綜合征是一組以胰島素抵抗為主要表現(xiàn)的心血管疾病危險(xiǎn)因素的集

51、合，包括了腹型肥胖，胰島素抵抗、血脂異常、高血糖、高血壓為特征的癥候群,代謝綜合征（IDF2005標(biāo)準(zhǔn)）,以中心性肥胖為基本條件，根據(jù)腰圍判斷：男≥90cm、女≥80cm，合并以下4項(xiàng)指標(biāo)中任意2項(xiàng)：（1）甘油三酯(TG)水平升高: >150 mg/dl(1.7 mmol/L),或已接受相應(yīng)治療；（2）高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低：男性<40 mg/dl(0.9 mmol/L)；女性<50 mg/dl(

52、1.1mmol/L),或已接受相應(yīng)治療；（3）血壓升高: 收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥85 mmHg,或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷高血壓；（4）空腹血糖升高：空腹血糖≥100 mg/dl(5.6 mmol/L),或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷2型糖尿病,代謝綜合征（CDS2013標(biāo)準(zhǔn)）,腹型肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L或已確診為糖尿病并治療者