高血壓的規(guī)范管理2015

1、高血壓的規(guī)范管理,溫嶺市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 林文輝lwh2163@126.com,我國(guó)高血壓的流行特點(diǎn),存在“三高”和“三低”現(xiàn)象:患病率、致殘率和死亡率高;知曉率、服藥率和控制率低。,,,高血壓的危害,血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；€收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)增加49%；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%1收縮壓120~139mmHg時(shí)，冠心病相對(duì)危險(xiǎn)比<120mmHg

2、者增高40%，在140~149mmHg 則增高130%2,我國(guó)10 組人群研究首鋼公司男性冠心病危險(xiǎn)因素的前瞻性研究,,幾次全國(guó)普查顯示高血壓患病率不斷升高,我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，估計(jì)目前全國(guó)有高血壓患者近3億,? 14*0.23=3,,目前我國(guó)高血壓患者的高血壓知曉率、治療率和控制率都很低,2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平

3、。而2000年美國(guó)以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%。,,,,美國(guó)2000年,,高血壓防治的“三個(gè)1/3”,高血壓患者群，有近1/3的人不知道自己有高血壓；高血壓患者群，不到1/3的人是吃藥的；吃藥的人群里面，不到1/3的患者高血壓得到控制；,高血壓的定義,在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3 級(jí)。收縮壓≥140mmHg 和舒張壓<9

4、0mmHg 單列為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。,高血壓的分類,原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓腎源性腎上腺性血管性其他,,,,,高血壓的分級(jí),高血壓危險(xiǎn)分層,根據(jù)合并的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者分為4層危險(xiǎn)程度,低危,中危,高危,很高危,按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后,高血壓危險(xiǎn)分層的意義,按危險(xiǎn)分層，預(yù)估患者10 年

5、內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)概率對(duì)高血壓患者進(jìn)一步細(xì)分；為個(gè)體化治療提供依據(jù)，確定治療方案；幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療,危險(xiǎn)分層是全世界評(píng)價(jià)高血壓治療和管理效果的“金”標(biāo)準(zhǔn),各層高血壓未來10年危險(xiǎn)程度,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,危險(xiǎn)分層需考慮影響預(yù)后的3類因素,收縮壓和舒張壓水平（1~3 級(jí)）男性>55 歲，女性>65 歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖

6、或肥胖 缺乏體力活動(dòng),心血管病危險(xiǎn)因素,腦血管病心臟疾病腎臟疾病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變,并存的其它疾病,左心室肥厚動(dòng)脈壁增厚血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿糖尿病,靶器官損害,高血壓的分層治療,高血壓診治流程圖,于不同日多次測(cè)量收縮壓140～179或90～109mmHg,評(píng)估心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的其它疾病,開始改善生活方式,危險(xiǎn)分層,,,,高/很高危,中危,低危,,,,,立即藥物治療,隨訪觀察3個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，

7、即開始藥物治療,隨訪觀察6個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開始藥物治療,各危險(xiǎn)分層的治療策略,抗高血壓治療的分層絕對(duì)效益,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,,,降壓治療的原則,逐步降壓：采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，在2-4周內(nèi)逐漸降低血壓；如未達(dá)標(biāo)，可逐步增加劑量以獲得最佳療效平穩(wěn)降壓：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于谷峰比值 >50% ，如此可以防止從夜間較低血

8、壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物,常用降壓藥的選擇原則,降壓藥的選擇參考以下各點(diǎn)：有其他心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿??；降壓藥影響的其它疾?。慌c治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用；選用的藥物是否減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度；所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對(duì)象的支付能力,常用的降壓藥,鈣拮抗劑(CCB

9、)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中國(guó)最多使用的降壓藥物β阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾利尿劑：雙氫氯噻嗪、吲噠帕胺、呋噻米血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：卡托普利、依那普利、貝托普利血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)：氯沙坦、纈沙坦、奧美沙坦固定復(fù)方制劑,掌握各藥物特性（作用機(jī)制、適應(yīng)范圍、藥效時(shí)間等）,常用降壓藥--鈣拮抗劑,常用降壓藥--β阻滯劑,β阻滯劑是基礎(chǔ)降壓用藥,臨床試驗(yàn)表明：?阻滯劑單獨(dú)使用或與利尿劑合用，能夠顯

10、著降低高血壓患者的病殘率和死亡率。 國(guó)內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)：?阻滯劑是大多數(shù)高血壓患者的初始降壓治療藥物之一，可單獨(dú)使用或與其他類別降壓藥物聯(lián)合使用。?阻滯劑除了具備降壓作用還具備全面心血管保護(hù)作用。對(duì)合并快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭或交感神經(jīng)活性增高的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用?阻滯劑,常用降壓藥 --ACEI 和ARB,常用降壓藥 --ACEI 和ARB,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：不但不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，也不影響心

11、率。ACEI對(duì)高、低及正常腎素水平的高血壓病均有效。血管緊張素II 受體拮抗劑(ARB)：在強(qiáng)效降壓之外,可對(duì)靶器官進(jìn)行保護(hù)。ARB其耐受性好、不良反應(yīng)少見。,,,,,單藥與聯(lián)合治療的考慮,初始單藥治療用于： 有低或中度心血管危險(xiǎn)因子的高血壓患者初始聯(lián)合用藥可用于： 2或3級(jí)高血壓或有心血管風(fēng)險(xiǎn)高?；蚝芨呶Ｕ叱跏贾委焼嗡幹委?，2-4周未達(dá)標(biāo)，建議： 小劑量的兩種藥物合用，以后逐漸加量或加其它藥,抗高血壓藥物

12、的聯(lián)合治療,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,實(shí)線 表示普通高血壓患者首選的聯(lián)合治療虛線 表示不推薦用于聯(lián)合治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,典型高血壓病例及藥物治療,,高血壓的7種典型病例,輕度高血壓中度高血壓高血壓并發(fā)左心室肥厚高血壓合并2型糖尿病高血壓合并代謝綜合征高血壓合并冠心病高血壓并發(fā)腦卒中,高血壓的7種典型病例-輕度高血壓,病例介紹：

13、男性，43歲體重指數(shù) 23血壓 148/96 mmHg心率 86次/分不吸煙，多年飲酒。工作壓力大，長(zhǎng)期精神緊張,原發(fā)性高血壓高血壓分層：低危血壓水平：1級(jí)高血壓無心血管病危險(xiǎn)因素?zé)o靶器官損害無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式6個(gè)月血壓未達(dá)標(biāo)，開始藥物治療首選ACEI或ARB3個(gè)月后仍未達(dá)標(biāo)，聯(lián)合CCB,高血壓的7種典型病例-中度高血壓,病例介紹：男性，40歲體重指數(shù) 30血壓 1

14、66/106 mmHg心率 76血脂正常上限吸煙史,原發(fā)性高血壓高血壓分層：中危血壓水平：2級(jí)高血壓2個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素?zé)o靶器官損害無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式3個(gè)月血壓未達(dá)標(biāo)，開始藥物治療首選首選ACEI或ARB聯(lián)合CCB,高血壓的7種典型病例-高血壓并發(fā)左心室肥厚,病例介紹：男性，68歲體重指數(shù) 26血壓 146/86 mmHg心率 70第一心音低鈍，室壁厚度>13m

15、m高血壓病史5年吸煙史，高鹽飲食，缺乏體力活動(dòng),原發(fā)性高血壓，左心室肥厚高血壓分層：高危血壓水平：1級(jí)高血壓2個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素左心室肥厚無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式藥物治療ACEI（ARB）未達(dá)標(biāo)加用長(zhǎng)效CCB或利尿劑,高血壓的7種典型病例-高血壓合并2型糖尿病,病例介紹：女性，48歲體重指數(shù) 28血壓 168/104 mmHg心率 67高血壓病史糖尿病血肌酐輕度升高，白

16、蛋白尿,原發(fā)性高血壓， 2型糖尿病高血壓分層：很高危血壓水平：2級(jí)高血壓1個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素白蛋白尿，血肌酐升高并存的其它疾?。ㄌ悄虿。┙祲翰呗苑e極改善生活方式立即藥物治療若血肌酐3.0mg/dL，CCB聯(lián)合袢利尿劑,高血壓的7種典型病例-高血壓合并代謝綜合征,病例介紹：男性，37歲體重指數(shù) 27 腹型肥胖血壓 146/96 mmHg心率 75血脂異常吸煙史，飲酒,原發(fā)性高血壓，代謝綜合征高血壓分層

17、：高危血壓水平：1級(jí)高血壓3個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素?zé)o靶器官損害無糖尿病無并存的其它疾病降壓策略積極改善生活方式立即藥物治療首選ACEI或ARB未達(dá)標(biāo)，聯(lián)合CCB,高血壓的7種典型病例-高血壓合并冠心病,病例介紹：女性，38歲體重指數(shù) 28血壓 146/88 mmHg心率 85血脂異常吸煙史，飲酒過量，缺乏體力活動(dòng)心絞痛發(fā)作史，PTCA,原發(fā)性高血壓，冠心病高血壓分層：很高危血壓水平：1級(jí)高血壓3個(gè)

18、心血管病危險(xiǎn)因素?zé)o靶器官損害無糖尿病冠心病降壓策略積極改善生活方式立即藥物治療首選β阻滯劑聯(lián)合ACEI或ARB,高血壓的7種典型病例-高血壓并發(fā)腦卒中,病例介紹：男性，76歲體重指數(shù) 26血壓 146/96 mmHg心率 73高血壓病史28年腦中風(fēng)病史,原發(fā)性高血壓，腦卒中高血壓分層：很高危血壓水平：1級(jí)高血壓1個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素腦卒中降壓策略積極改善生活方式立即藥物治療首選CCB必要時(shí)

19、聯(lián)合ACEI或ARB或小劑量利尿劑,,高血壓防治誤區(qū),,誤區(qū)之一 沒有癥狀不用藥,高血壓病人癥狀的輕重與血壓高低程度不一定成正比，有些病人血壓很高，但其血壓是長(zhǎng)期慢性增高，病人已經(jīng)完全耐受了這種狀況，一般不會(huì)有什么癥狀；相反，有些病人血壓短期內(nèi)快速增高，雖然僅輕度升高，癥狀卻很明顯。這是個(gè)體對(duì)血壓升高的耐受性問題。另外，有無臟器損害以及臟器官損害程度與血壓高低疊加在一起的綜合因素，也會(huì)呈現(xiàn)不同的癥狀。因此，憑自我感覺來估計(jì)血壓的高

20、低，往往是錯(cuò)誤的，也容易延誤治療。,,誤區(qū)之二：過分害怕藥物的副作用,有些高血壓病患者在治療時(shí)害怕藥物的副作用，怕服藥損害腦、肝、腎等器官，而懼怕用藥物治療?？傄詾?，是藥三分毒，長(zhǎng)期服藥對(duì)身體無益。但是，作為高血壓病患者，絕大多數(shù)是需要長(zhǎng)期甚至終生服藥，不能顧此失彼，因噎廢食。但對(duì)于肝腎功能不全的患者，由于藥物在體內(nèi)代謝受到障礙，加之藥物原形及代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，更加重肝腎負(fù)擔(dān)，故肝腎功能不全者，用藥時(shí)要格外慎重。,誤區(qū)之三：道聽途

21、說濫用藥,人體血壓有節(jié)律性的變化，一般在上午和下午有兩次高峰，夜間血壓較白晝低。而高血壓病人往往這種節(jié)律消失，血壓變化大，清晨醒后變化最大，患者容易在早晨和夜間發(fā)生腦卒。傳統(tǒng)降壓藥多為短效制劑，需每日3次服用，維持作用時(shí)間短，無法使24小時(shí)的血壓均控制在正常范圍內(nèi)。目前多主張應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥物。由于高血壓病人個(gè)體差異，藥物的選擇應(yīng)該聽取醫(yī)師的建議，不要隨便參照他人的治療方法。,誤區(qū)之四：只知道服藥，不知道復(fù)查,經(jīng)常復(fù)查可以了解藥物的療

22、效，其結(jié)果也可以作為選擇藥物及調(diào)整藥物劑量的重要依據(jù)。,,誤區(qū)之五：降壓過快過低,一些高血壓病人希望血壓降得越快越好，這種認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的。因?yàn)?，血壓降得過快或過低會(huì)使病人感到頭暈、乏力，還可誘發(fā)腦血栓形成等嚴(yán)重后果。尤其是老年人要注意平穩(wěn)降壓。,誤區(qū)之六：擅自停藥,有的高血壓病患者，經(jīng)藥物控制癥狀緩解或消失，血壓降至正常以后，誤認(rèn)為病已治好，擅自停用降壓藥物。其實(shí)，高血壓病是不能治愈的疾病，絕大多數(shù)需終生服藥。即使通過藥物治療血壓降至

23、正常以后，仍需用藥物進(jìn)行維持，仍需進(jìn)行生活習(xí)慣的改善和運(yùn)動(dòng)鍛煉。否則會(huì)造成高血壓卷土重來，這樣血壓上下波動(dòng)太大，既造成藥物控制難度，也容易造成對(duì)身體的傷害。,,誤區(qū)之七：頻繁換藥,藥物效能的發(fā)揮有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)藥效才逐漸顯現(xiàn)出來一點(diǎn)，服藥沒幾天，見血壓控制不理想，既認(rèn)為所服藥物無效，或者見某些高血壓病患者用某種藥物效果好，就急于換藥。其實(shí)，有些降壓藥物服用一段時(shí)間后，才能達(dá)到最大降壓效果，頻繁換藥對(duì)血壓控制并

24、無好處。正規(guī)治療應(yīng)該是，根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化治療，用藥劑量應(yīng)從小劑量開始，并根據(jù)血壓控制情況，對(duì)藥物的劑量和種類適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，使其血壓既能得到有效控制，又使藥物的副作用降到最低。,,誤區(qū)之八：?jiǎn)渭円揽克幬?，忽視生活?xí)慣和運(yùn)動(dòng)治療,高血壓病的治療是一個(gè)綜合治療過程，生活習(xí)慣改善、運(yùn)動(dòng)鍛煉和藥物治療缺一不可。只有在生活習(xí)慣的改善和運(yùn)動(dòng)鍛煉治療的配合下，才能取得良好的治療效果，否則，藥物再好也很難有良效。有些患者對(duì)此不甚了解，認(rèn)為用藥之后