肝功儲備學會講課

1、肝功能儲備的評估現(xiàn)狀與進展,天津醫(yī)科大學三中心臨床學院天津市第三中心醫(yī)院肝內(nèi)科王鳳梅,內(nèi) 容,肝臟血清生化試驗綜合評分系統(tǒng)肝臟功能定量試驗肝臟體積測量,肝臟合成功能,白蛋白、前白蛋白、膽堿酯酶 凝血因子及凝血酶原時間 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物,肝臟轉(zhuǎn)運有機陰離子能力,血清膽紅素 膽汁酸 色素清除實驗,反應肝細胞損害,ALT(GPT) AST(GOT) AST/ALT比值

2、 酒精肝、藥物肝、肝功能衰竭早期、心肌損傷、傳染性單核細胞增多癥 ADA、LDH等,反應膽汁淤積指標,膽紅素、膽汁酸ALP（肝骨腸胎盤） 膽管阻塞，腫瘤高于結石；先天膽道閉鎖；肝內(nèi)膽汁淤積；無黃疸者ALP升高，肝癌？肝內(nèi)膽汁淤積因素（藥物性、自身免疫）γ-GT（肝膽胰脾腎腸腦肺骨骼肌心肌） 酒精、腫瘤、NASH、膽道梗阻,內(nèi) 容,肝臟血清生化試驗綜合評分系統(tǒng)肝臟功能定量試驗肝臟體積測量,綜合評

3、分系統(tǒng),CTP分級（Child-Turcotte-Pugh分級）MELD評分（Model for End-Stage Liver Disease）,Child-Turcotte分級,A級：無黃疸、腹水與肝性腦病，白蛋白水平正常，營養(yǎng)狀況較好，可以正常工作； B級：介于A組與C組之間； C級：有黃疸、腹水、肝性腦病，甚至昏迷，營養(yǎng)狀況較差，白蛋白水平較低。判別指標：白蛋白、腹水、肝性腦病、膽紅素、營養(yǎng)狀況,Child-Turc

4、otte-Pugh分級,CTP評分： 總分：A級 5-6分 B級 7-9分 C級10-15分 檢查項目 分 數(shù) 1 2 3肝 性 腦 ?。墸?無 1-2 3-4腹 水 無 輕度 中度總膽紅素（

5、umol/L） 51凝血酶原時間延長(秒) 6白 蛋 白（g/L） >35 28-35 <28,CTP評分的不足之處,(1) CTP使用了腹水、肝性腦病等主觀性指標(2) CTP分級仍存在不精確性,CTP分級已不能區(qū)分病情的輕重；(3) CTP分級中使用的白蛋白容易受人為等因素的影響;凝血酶原時間不同實驗室而差別很大 ;(4) CTP分級狹窄, 尤其是從候選名單上篩選肝移植病

6、人造成困難等;(5)增加D級？？Huo TI，et al. Liver Transpl, 2006,12（1）: 65-71,MELD評分,MELD 計算公式：R = 9.6×ln (肌酐mg/dl) +3.8×ln (膽紅素mg/dl) + 11.2×ln(INR) +6.4×病因,結果取整數(shù)。病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0 ,病毒等其他原因肝硬化為1,MELD評分的優(yōu)點及臨床應用,1

7、 終末期肝病患者3個月的病死率：MELD分值40分為71.3%。MELD評分在預測終末期肝病患者的3個月死亡風險優(yōu)于CTP分級。 2 酒精性肝病的肝臟儲備功能MELD評分比CTP分級更有價值.UNOS于2002年2月正式將MELD評分作為成人肝移植的標準: 等級1仍然保留,MELD分值高者優(yōu)先,對于同一MELD分值則以等待時間為準. 使用MELD標準后患者等待時間較以CTP為標準的時代明顯縮短。,

8、MELD評分的不足之處,1 MELD分級中使用的血清肌酐、PT、膽紅素等指標易受患者本身其他因素的影響。2 MELD分級中未考慮門脈高壓的并發(fā)癥對患者病情的影響。,內(nèi) 容,肝臟血清生化試驗綜合評分系統(tǒng)肝臟功能定量試驗肝臟體積測量,肝臟功能定量試驗,靜脈注射外源性物質(zhì)以后，只被肝臟清除和代謝，故可被用于量化分析分別代表微粒體（氨基比林、安替比林、咖啡因、利多卡因等）、胞液（半乳糖） 、陰離子分泌（山梨糖醇和ICG）等功

9、能,吲哚菁綠廓清實驗,吲哚菁綠（ICG）為一色素，無毒，在血液中牢固與白蛋白結合， 靜脈注射時ICG 的特點是全部被肝攝取，不參加肝腸循環(huán)。ICG 試驗主要反映肝臟的血流情況和肝細胞的陰離子分泌功能。15minICG血中滯留率7.83+/-4.31%，超過10%提示肝功異常。Rotor綜合征R15ICG70-80%，而Dubin-Johnson綜合征無ICG滯留率回升現(xiàn)象，有助于先天黃疸的鑒別,ICG 試驗,在日本進行的有關肝細胞癌

10、的循證研究中，ICGR15 被認為是評價肝功能的B 級指標［1］。Lau等研究了接受肝切除的127 例患者，14 例（11%）術后死亡。在他們的研究中，ICGR15 是死亡組和非死亡組唯一不同的指標［2］ 。［1］Makuuchi M, Hepatol Res， 2008. ［2］ Lau H, Br J Surg, 1997,84（9）:1255-1259,ICG試驗曲線,吲哚菁綠15分鐘滯留率,,我院肝膽外科已對肝臟腫瘤、門脈

11、高壓、脾機能亢進患者行ICG檢測200余人次。在肝功能Child-Pugh A級 ICGR15m<30% 施行手術的100余例患者中，無一例發(fā)生肝功能衰竭及圍手術期死亡。,,ICGR15在TACE中的肝功儲備評估,ICGR15＜20%的患者，肝功能損害不大，適合做大劑量肝動脈栓塞化療治療。ICGR15＞20%的患者，應慎重選擇肝動脈栓塞化療治療。ICGR15＞30%的患者，應禁忌做肝動脈栓塞化療治療（1，2）。（1）黃

12、國賢等，中華腫瘤雜志，2001；（2）Dai Cl, et al.Jpn Srug Assoc,2001(62）,ICGR15在肝切除術的肝功儲備評估,在日本，綜合考慮Child-Pugh 評分以及ICG15min 判斷能否肝切除及范圍。肝切除的決策主要采用Makuuchi 標準。由此，日本全國的肝切除死亡率為0.9%。［1］Ikai I, et al. Hepatol Res, 2005,32（3）:163-72.,,圖３　

13、東京大學肝臟切除安全限量的評估標準,ICGR15在肝切除術的肝功儲備評估,美國的Jarnagin 等報道了1803例肝切除的經(jīng)驗。他們選取Child-Pugh 評分A 級的患者進行手術，強調(diào)通過術前、術中的仔細評估，肝功能衰竭發(fā)生率為5%，手術死亡率為3.1%。 Jarnagin WR, et al. Ann Surg, 2002,236（4）,,Clavien PA,et al.NEJM,2007,356(15):1545-155

14、9,OH313C O NH C CH3HOH213C O R H O R,,,,,,,,,,,,,加O2,加1/2O2,,,１３C O2+H2O,,,,,IRIS13C美沙西汀呼氣試驗,Met

15、hacetin (N-乙酰對甲氧基苯胺，一種非那西丁的衍生物) 在肝臟的氧化去甲基化過程,正常人與Child ABC分類患者的DOB均值分布范圍,結果: 圖 一,正常人和Child ABC患者CUM值分布統(tǒng)計,結果: 圖 二,正常人和Child A B C患者CUM30min分布,正常人,Child A,Child B,Child C,[n=20],[n=7],[n=5],[n=4],結果: 圖 三,肝功能亢進(誘導)

16、 >1.2,正常 0.8~1.2 病理性肝損傷及肝纖維化 0.5~0.8 Child Pugh A 0.25~0.5 Child Pugh B

17、 0.15~0.25 Child Pugh C <0.15,肝功能狀況 量化分級,IRIS13C美沙西汀呼氣試驗能夠反應肝細胞損傷情況、肝臟儲備、代償功能,呼氣參數(shù)與主要肝功能指標間的相關系數(shù) (%)呼氣參數(shù) MVmax40 CUM40 CUM120 量化值Chi

18、ld-Pugh -0.524 -0.560 -0.458 -0.555白蛋白 0.130 0.166 0.050 0.160PTA 0.431 0.404 0.389 0.456 總膽紅素 -0.408

19、 -0.393 -0.362 -0.380 前白蛋白 0.431 0.421 0.381 0.425 轉(zhuǎn)氨酶 -0.297 -0.227 -0.286 -0.260 肝臟體積 -0.041 -0.1

20、76 -0.128 -0.120,劉芳等，世界華人消化雜志，2011，19(2): 186-191,,表2 13C-美沙西汀呼氣試驗與慢性肝功能衰竭患者病死率比較 例數(shù) 量化值 CUM120 病死率 B級 15 0.20±0.03 0.42±0.16 20.00%C級 37 0.07±

21、;0.04 0.12±0.07 51.35% P值 0.000 0.001 0.038,結論：量化值及CUM120越低，慢性肝功能衰竭患者預后越差，病死率越高。劉芳等，待發(fā)表,IRIS13C美沙西汀呼氣試驗,即時性準確性數(shù)字化早期診斷可重復性無創(chuàng)化，數(shù)字化,內(nèi) 容,肝臟血清生化試驗綜合評分系統(tǒng)肝臟功能定量試驗肝臟體

22、積測量,肝臟體積測量,物理體積的CT/MRI人工測量（全肝全部層面積乘以CT掃描厚度的總和）及三維重建測量。較準確地計算出全肝臟體積、肝臟各區(qū)段體積、肝實質(zhì)體積、腫瘤體積、預計切除肝臟體積、預留肝體積1，Vanden B,et al.Liver Int.2008,28(6):767-780;2，Garcea G et al.Dig. Liver Disease.2009,41（11）：798-806,,Tohru Utsunom

23、iya, et al.J Gastroenterol, 3 Dec 2011.epub.,,超 聲 造 影,,Annalisa Berzigotti,et al.J Hepatology,2011,55:307-314,99m Tc-GSA單光子發(fā)射型計算機斷層顯像（SPECT）技術測量功能性肝臟體積,去唾液酸糖蛋白受體僅在肝細胞表面表達。靜脈注射的去唾液酸糖蛋白類似物半乳糖化人血清白蛋白(TcGSA)作為配體可以快速與受體結合，然后被

24、肝細胞快速攝取后以游離形式分泌到膽汁中。,,,Tohru Utsunomiya, et al.J Gastroenterol, 3 Dec 2011.epub,Tc-GSA試驗,,Morickatsu Yoshida,et al.Jpn J Radiol,03,Feb,2012. On line.,結 論,由于肝功能較為復雜，需要對現(xiàn)有的常規(guī)生化指標、綜合評分系統(tǒng)、定量的肝功能檢查和體積測量指標進行綜合評估，以更好地判斷患者預