風(fēng)濕性疾病及其心血管表現(xiàn)

1、,風(fēng)濕性疾病及其心血管表現(xiàn),哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 張鳳山,風(fēng)濕?。≧D）的概念,風(fēng)濕性疾?。ê喎Q風(fēng)濕病，RD）是指從臨床角度，將以內(nèi)科治療為主的，臨床表現(xiàn)常有肌肉骨骼病變的一大組疾病群，主要包括多器官受累的彌漫性結(jié)締組織?。–TD）及各種原因引起的骨、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織的疾病。,結(jié)締組織病與膠原病,彌漫性結(jié)締組織?。ê喎Q結(jié)締組織病，CTD），是風(fēng)濕病中最常見的一大類疾病，是病理學(xué)家常用的概念。

2、舊稱“膠原病”。二十世紀四十年代，把現(xiàn)代的“結(jié)締組織病”稱為“膠原病”，至今仍有些學(xué)者沿用這個名詞經(jīng)典膠原病僅限:風(fēng)濕熱、SLE、PM、RA、SSc、PAN 6種疾病。,,目前，“膠原”一詞僅限于一種特殊的纖維蛋白質(zhì)，是結(jié)締組織三種纖維成分之一。由于這類疾病具有共同的、廣泛的結(jié)締組織炎癥和血管炎，所以稱“彌漫性結(jié)締組織病”，更確切的說應(yīng)該是“自身免疫性炎性結(jié)締組織病”,是指自身免疫出現(xiàn)異常，自身抗體和/或自身反應(yīng)性淋巴細胞攻擊表達

3、靶抗原的自身細胞和組織，導(dǎo)致組織器官損傷和生理功能障礙，所引起的一類疾病。,自身免疫疾病,,非器官特異性自身免疫性疾病多屬CTD范疇。這類疾病的診斷常需要自身抗體的檢測。從發(fā)病機理角度分類，CTD屬于自身免疫病。,自身免疫疾病,器官特異性和非器官特異性AID器官特異性

4、 非器官特異性橋本甲狀腺炎 擴張性心肌炎 自身免疫性溶血性貧血 系統(tǒng)性紅斑狼瘡原發(fā)性粘液水腫 惡性貧血 特發(fā)性血小板減少性紫癜 干燥綜合征甲狀腺功能亢進 自身免疫性胃炎 特發(fā)性粒細胞減少癥 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Addison’s病

5、自身免疫性肝炎 絕經(jīng)過早（少數(shù)病例） 硬皮病1型糖尿病 原發(fā)性膽汁性肝硬化 男性不育（少數(shù)病例） 多發(fā)性肌炎/皮肌炎重癥肌無力 原發(fā)性硬化性膽管炎 交感性眼炎 混合性結(jié)締組織病多發(fā)性硬化癥 潰瘍性結(jié)腸炎 晶狀體源性葡萄膜

6、炎 系統(tǒng)性血管炎脫髓鞘疾病 克羅恩病 抗磷脂綜合征尋常型天皰瘡 自身免疫性腎小球腎炎 藥物性狼瘡類天皰瘡 肺腎

7、出血綜合征,,,,,,結(jié)締組織病 骨關(guān)節(jié)炎 骨質(zhì)疏松 脊柱關(guān)節(jié)病 感染性風(fēng)濕病 頑痹 代謝性風(fēng)濕病 免疫性血管炎 風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛 中醫(yī),,,,,,現(xiàn)代風(fēng)濕病,風(fēng)濕病的自身抗體檢測,目前常用的自身抗體： 抗核抗體（ANA） 抗中性粒細胞胞漿抗體（A

8、NCA） 抗磷脂抗體（APL）等,,由于實驗方法的敏感性和特異性，方法本身的可靠性及實驗室間的差異，判定結(jié)果及其臨床意義尚難統(tǒng)一。,間接免疫熒光法,酶聯(lián)免疫吸附法,免疫印跡法,免疫沉淀法,放射免疫法,免疫雙擴散法,抗核抗體,是以真核細胞的核成分為靶抗原的器官非特異性自身抗體的總稱，是最常見的自身抗體。ANA 實際是一組包括以上各種核結(jié)構(gòu)和組合的自身抗體,通過蛋白印跡技術(shù)分析可區(qū)分其不同組分的特異性抗體,稱之為ANA譜分析

9、不同類型的ANA常與某些疾病或病癥相關(guān)。ANAs可分6大類，每一類又可分許多亞型。,抗核抗體譜,,部分有診斷意義的自身抗體,,,,部分有診斷意義的自身抗體,ANA（＋）,均質(zhì)型Homogeneous,ANA（＋）,斑點型Speckle,ANA（＋）,著絲點型Centromere,ANCA,抗中性粒細胞胞漿抗體，根據(jù)其免疫熒光染色模型分為4種 胞質(zhì)型（C-ANCA） 核周型（P-ANCA） 不典型胞質(zhì)型（atypic

10、al C-ANCA ） 不典型膜型（ atypical ANCA）,抗中性粒細胞胞漿抗體,C-ANCA,P-ANCA,,C-ANCA（＋）診斷WG的特異性≥90% 也見于MPA、NCGN、PAN等P-ANCA （＋）主要見于MPA、NCGN 、Churg-Strauss綜合征,注：顯微鏡下多動脈炎（MPA）、壞死性新月體型腎小球腎炎（NCGN）、結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）,抗磷脂抗體,是一組針對各種帶負電荷磷脂的自身抗體包括

11、抗心磷脂抗體(ACL) 狼瘡抗凝物（LA） 抗磷脂酰絲氨酸抗體(APS) 抗磷脂酰肌醇抗體(API) 抗磷脂酸抗體(APA) 等,,主要見于抗磷脂抗體綜合征（APS） APS：反復(fù)靜脈或動脈血栓形成 習(xí)慣性流產(chǎn) 血小板減少 精神神經(jīng)癥狀還可見于SLE、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急慢性白血病、腎和消化系統(tǒng)疾病。,抗磷脂抗體

12、,SLE,,,,,,,,,概述,,SLE伴發(fā)心臟疾病,心包炎心肌病變瓣膜疾病纖維素沉積 (Libman-Sacks)腱索纖維素樣增厚瓣膜反流和/或狹窄感染性心內(nèi)膜炎心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變冠狀動脈病變肺動脈高壓,26項研究的Meta分析 (Mayo Clin Proc 1999;74:255)臨床或超聲患病率 595/2,147

13、 (28%)活檢患病率188/291 (65%)心包填塞16/2,147 (0.7%)急性期為纖維素性或漿液滲出，積液多為少量至中等量，個別可大量。慢性階段可發(fā)生心包粘連、典型表現(xiàn)可有心前區(qū)疼痛、呼吸困難、心悸、多為全身癥狀掩蓋，常規(guī)心臟彩超檢查可發(fā)現(xiàn)異常。,SLE伴發(fā)心包炎,SLE并發(fā)心肌病變,臨床檢出心肌病約為10%，尸檢可達40%-50%。臨床表現(xiàn)：心悸、氣促。體檢：可見與體溫不相稱的心動過速、心臟擴大，心

14、尖部可聞及收縮期雜音或奔馬律。超聲心動圖有助于臨床發(fā)現(xiàn)心肌病變。,瓣膜團塊或Libman-Sacks贅生物腱索變厚瓣膜反流瓣膜狹窄,SLE伴發(fā)瓣膜疾病,Libman-Sacks 贅生物,患病率 心臟超聲（TTE）:10% 食管超聲（TEE）:30%位于二尖瓣和主動脈瓣邊界不規(guī)則超聲密度不均勻無自主運動伴發(fā)瓣膜肥厚和返流,位于瓣膜的游離緣或交界線上的直徑2-4mm的紅色菜花樣或平坦的贅生物,最常見的表現(xiàn)

15、(高達 79%)中度到重度病變 達 7% － 41%二尖瓣>三尖瓣>主動脈瓣>肺動脈瓣中度至重度返流往往伴發(fā)瓣葉增厚,SLE伴發(fā)瓣膜返流,SLE并發(fā)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變,SLE可見多種心律失常。心電圖常見 房室傳導(dǎo)阻滯 束支傳導(dǎo)阻滯 竇性心動過速 期前收縮

16、 心房顫動等。臨床檢出率大約為10%。,SLE并發(fā)冠狀動脈病變,SLE并發(fā)冠狀動脈病變頗為常見，已成為SLE致殘、致死主要原因西班牙報告325例SLE患者16年前瞻性隊列研究結(jié)果，10年生存率已達93%，主要死因依次為心血管并發(fā)癥、感染、疾病活動。,,SLE患者35-44歲年齡組心肌梗死發(fā)病率是對照組的50倍。但臨床及時確診者很少，應(yīng)引起我們風(fēng)濕科和心血管內(nèi)科醫(yī)生的高度重視。,S

17、LE并發(fā)冠狀動脈病變,SLE患者常有明顯的動脈粥樣硬化病變，與免疫復(fù)合物性心血管內(nèi)膜損害、長期血脂異常、腎病變、高血壓以及長期糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。尸檢結(jié)果：16-37歲女性SLE病例檢出嚴重粥樣硬化病變 >90%，半數(shù)以上病人至少有一支冠狀動脈管腔狹窄>75%。另有研究與SLE病人血清胱氨酸水平升高、抗磷脂抗體陽性率高、冠狀動脈炎/瘤有關(guān)。,SLE并發(fā)肺動脈高壓,據(jù)報告1985-1986年36例SLE超聲、心電圖檢查結(jié)果

18、發(fā)現(xiàn)5例（14%）為肺動脈高壓，5年后復(fù)查36例已有5例死亡，28例中有12例（43%）有肺動脈高壓。1990年檢查500例SLE發(fā)現(xiàn)23例（4.6%），其中21例（91%）與原發(fā)性肺動脈高壓難以鑒別，確診SLE后3月-11年內(nèi)發(fā)生肺動脈高壓，其中有雷諾現(xiàn)象者15例（65%），16例（70%）狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體陽性。隨訪時發(fā)現(xiàn)12例死亡，主要死因是右心衰竭。,,,,,,,概述,RA,RA相關(guān)的心臟病變,RA病變可累及心包、心肌、

19、心瓣膜、大血管、傳導(dǎo)系統(tǒng)和冠狀動脈。尸檢發(fā)現(xiàn)率高達35% 其中 心包炎 30%-50%， 心肌炎 10%-20% 瓣膜病變 3%-20% 冠狀動脈病變 15%-20%但臨床表現(xiàn)隱匿，所以生前檢出率甚低，多為非特異性損害。,,,,,,,概述,AS,常出現(xiàn)主動脈根部病變和瓣膜疾病早期AS（30歲)—發(fā)病率9％與傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化和炎癥浸

20、潤相關(guān)發(fā)病率與HLA-B27相關(guān)可間斷性無癥狀，并可自行緩解表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯與預(yù)激綜合征III°AVB安裝永久起搏器前，應(yīng)積極抗炎治療觀察是否改善。,AS的心血管改變,,,,,,,概述,Sjögren’s Syndrome,PSS的心血管表現(xiàn),PSS是以外分泌腺為靶器的自身免疫性疾病由于常見全身性血管炎也可累及心血管系統(tǒng)，以皮膚小血管病變?yōu)橹?，累及心臟可引發(fā)心包炎、心肌炎，致使心肌收縮功能或舒張功能障礙，

21、甚至因全身嚴重血管炎而導(dǎo)致充血性心力衰竭一般表現(xiàn)隱匿，臨床發(fā)現(xiàn)甚少。但PSS存在SS-A抗體與先天性傳導(dǎo)阻滯有明顯關(guān)系，母體SSA ab可經(jīng)胎盤傳遞給胎兒。,,,,,,,概述,PM/DM,皮肌炎－鈣鹽沉積石灰樣物質(zhì),PM/DM的心血管表現(xiàn),心臟受累常見但通常較輕半數(shù)以上患者表現(xiàn)為心電圖異常，以ST-T改變和心律失常、傳導(dǎo)異常為主少數(shù)病例可有心包炎、心肌炎，表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶，心前區(qū)不適或呼吸困難，可見心包積液、心臟擴大、

22、心肌病等病程遷延者可見冠狀動脈粥樣硬化狹窄、閉塞及炎癥。,,,,,,概述,SSc,SSc的心血管表現(xiàn),81%的SSc病人出現(xiàn)片狀心肌纖維化.心肌受累程度是決定本病預(yù)后的重要因素心包、心肌受累常見，但瓣膜病變少見。纖維素性心包炎尸檢發(fā)現(xiàn)率高達70%本病心室壁內(nèi)冠狀動脈分支管壁增厚，存在灶性狹窄，其微血管病變對心臟損害起重要作用，可能與本病存在內(nèi)臟雷諾現(xiàn)象有關(guān)。,,體檢可見心臟擴大，聽診可聞及奔馬律，收縮期雜音，肺底多有濕性羅音，偶

23、可聞及心包摩擦音。心電可見頻發(fā)或多源性室早及陣發(fā)性室速，多見房室傳導(dǎo)阻滯。40%病人超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)心包積液。因雷諾現(xiàn)象及肺間質(zhì)纖維化導(dǎo)致肺動脈高壓，表現(xiàn)為呼吸困難。,,,,,,,概述,APS,抗磷脂抗體綜合征,約有63% APS病人可于超聲心動圖顯示至少一處瓣膜異常肺動脈高壓心肌微血栓心肌炎心肌梗死,,惡性血管閉塞征是突發(fā)的、中小動脈廣泛血栓形成引起多器官梗死及卒中。又稱“災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征”多繼發(fā)于原發(fā)性抗磷脂抗