介入性超聲的臨床應(yīng)用

1、介入性超聲的臨床應(yīng)用,,浙醫(yī)一院 超聲科 蔣天安,介入性超聲（Interventional Ultrasound）,在實(shí)時(shí)超聲的監(jiān)視或引導(dǎo)下，完成各種穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥治療等操作，可以避免某些外科手術(shù)而能達(dá)到與手術(shù)相媲美的效果。優(yōu)點(diǎn)：實(shí)時(shí)顯示、引導(dǎo)準(zhǔn)確、無X線損傷、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉。,超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則,一.小病灶穿刺注意： 縱向分辨率橫向分辨率局部容積效應(yīng)由于超聲儀在在空間三維方向上分辨力的限制，

2、即使針尖顯示位于靶目標(biāo)內(nèi)，但實(shí)際上可能偏離數(shù)毫米。,超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則,二. 影響穿刺準(zhǔn)確性因素 導(dǎo)向器或引導(dǎo)針的配置不當(dāng) 呼吸造成的移動(dòng) 穿刺力造成的移動(dòng) 針尖形狀不對(duì)稱性 組織的阻力過大或不均衡,超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則,三. 穿刺途徑的選擇⒈選擇最短途徑上腹部穿刺與胸膜腔: 近膈面腫腫,在肋緣下進(jìn)針,向上作穿刺或在肺底強(qiáng)回聲帶以下3cm處進(jìn)針,一般可避免污染胸膜腔,三 穿刺途徑的選擇,⒉ 膽囊穿刺

3、選擇經(jīng)過膽囊床的入路。非目標(biāo)時(shí)，禁忌膽囊穿刺。,三 穿刺途徑的選擇,⒊ 　腹部穿刺與消化道 胃腸道本身的腫瘤或病變---用細(xì)針穿刺是安全的。后腹膜病變（如胰腺）---難免要穿過胃或腸，無梗阻、瘀血、腫脹,用細(xì)針是安全的。腎、腎上腺或后腹膜膿腫---側(cè)腹壁進(jìn)針⒋　腹膜后穿刺途徑 經(jīng)腹膜腔途徑，非腹膜腔途徑。原則上避開肺、胸膜腔、膽囊、腎臟、大血管。,穿刺針的直徑規(guī)格,國際規(guī)格 16G

4、18G 19G 21G 23G國內(nèi)規(guī)格 16號(hào) 12號(hào) 10號(hào) 8號(hào) 6號(hào)外徑（mm） 1.6 1.2 1.0 0.8 0.6 內(nèi)徑（mm） 1.4 1.0 0.8 0.6 0.4,超聲介入,超聲引導(dǎo)介入診斷細(xì)胞學(xué)診斷組織學(xué)診斷超聲引導(dǎo)介入治療,超聲引導(dǎo)

5、穿刺組織+細(xì)胞學(xué)檢查,關(guān)于安全性和并發(fā)癥發(fā)生率0.1～1.0%, 出血占第一位,死亡率僅為0.005～0.008%。(胰腺1.1～3.4%, 16G:7%。)關(guān)于適應(yīng)癥：原則上凡超聲顯像發(fā)現(xiàn)的病變須明確組織病理診斷者皆為適應(yīng)癥：疑早期腫瘤或細(xì)胞學(xué)檢查未能確診。影像學(xué)診斷顯示腫塊較大、侵犯較廣，已無法切除。手術(shù)未取活檢或活檢失敗。懷疑是轉(zhuǎn)移性腫瘤需確診。疑良性病變須獲得組織病理診斷。,相對(duì)禁忌癥,有出血傾向，大量腹水和位于肝臟

6、表面的腫瘤，動(dòng)脈瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤。胰腺炎發(fā)作期應(yīng)避免穿刺。對(duì)肝臟明顯腫大，宜謹(jǐn)慎。,操作方法,消毒后，再次確定進(jìn)針部位,局麻，再次顯示病灶,當(dāng)穿刺引導(dǎo)線正好通過活檢部位時(shí)固定探頭。囑屏氣，迅速進(jìn)針，腫塊前緣停針，提拉針?biāo)?，迅速將針推入腫塊2--3cm，并旋轉(zhuǎn)以離斷組織芯，或提插2-3次，出針。把針尖置于玻片，邊退邊推出組織芯，固定組織條，細(xì)胞涂片,注意事項(xiàng),對(duì)肝臟腫塊穿刺宜先通過一段正常肝組織；對(duì)胰腺和腎臟腫塊穿刺時(shí)要求直接進(jìn)入腫塊

7、，對(duì)周圍組織損傷越少越好。近膈面腫塊避開胸膜腔和肺組織取樣有代表性?？梢闪夹圆∽冇么轴樆顧z可疑非均勻性脂肪肝，尚須對(duì)外周組織取樣再次用同一穿刺針時(shí)，應(yīng)用75%酒精擦試,超聲引導(dǎo)肝癌介入治療的新進(jìn)展,浙醫(yī)一院 超聲診斷科 蔣天安,意義,肝癌自76年開始致死率上升到第一位可以切除率≤30%介入治療已成為重要手段,一.超聲引導(dǎo)肝癌介入治療總論,1. 關(guān)于適應(yīng)征的選擇單發(fā)結(jié)節(jié) 直徑≤６cm　 多發(fā)結(jié)節(jié)

8、 數(shù)目≤３枚 腫塊位置 合適 Child分級(jí) 最好位于Ａ級(jí)，Ｂ級(jí)2. 關(guān)于病理確診,3. 關(guān)于療效判斷,影像：超聲：回聲增強(qiáng)，瘤體縮小，邊界模糊，血流消失。CT或MRI:平掃低密度或低信號(hào)，增強(qiáng)無強(qiáng)化生化：ＡＦＰ下降活檢：完全性壞死代之以增生的纖維結(jié)締組織。（多方位四點(diǎn)）,4. 關(guān)于綜合治療,根據(jù)腫瘤大小，位置血流狀態(tài)靈活地決定介入方法,力求徹底殺滅腫瘤細(xì)胞.

9、 ≤３cm 酒精,熱鹽水, 微 波, 射頻〉 ３cm　　　　 微波，射頻, TAE〉 ５cm　　　　綜合多種介入治療 保護(hù)肝門結(jié)構(gòu)，膽囊，大血管，膽管注意病人體質(zhì)及耐受程度,,目前在臨床主要應(yīng)用的介入性治療方法有二類，即血管法和間質(zhì)法。血管法：肝動(dòng)脈、門靜脈注藥或栓塞。間質(zhì)法：腫瘤內(nèi)直接注入藥劑或?qū)肽?量。,間質(zhì)法與血管法的比較,間質(zhì)法

10、 血管法作用區(qū)域 局限（腫瘤） 彌散（全肝或半肝）治療方法 物理、化學(xué)方法 化療、栓塞治療機(jī)理 直接殺滅瘤體 細(xì)胞毒性、缺氧影響因素 少、作用穩(wěn)定 多、差異較大免疫功能 增強(qiáng) 下降肝功及全身副作用 小

11、 大（促進(jìn)肝硬化）療效評(píng)價(jià) 局限型+++，彌散-； 限型++，彌散型+,間質(zhì)介入性治療方法比較,方法 機(jī)理 作用強(qiáng)度 效果 副作用無水酒精 脫水凝固 ++ +（?。ù螅?疼痛； 熱鹽水 熱凝固 + +（?。ù螅┬?，欠穩(wěn)定

12、微波 熱凝固 +++ +++ 疼痛、損傷大，燙傷射頻,各 論,灑 精 注 射 治 療,機(jī)理,肝癌細(xì)胞----凝固性壞死, 達(dá)到原位滅活局限于酒精注射區(qū),對(duì)外周及全身影響甚微,適應(yīng)證和禁忌證,主要適應(yīng)證是小肝癌（直徑≤3cm），尤適用于因嚴(yán)重肝硬化，或心、肝、腎、肺功能不全，或腫瘤位置不當(dāng)?shù)龋蚴且虿≡疃喟l(fā)而不能手術(shù)者，肝癌幾乎沒有絕對(duì)禁忌證。,療效評(píng)價(jià),療效評(píng)價(jià)三要素包膜完

13、整性 腫塊均勻性 滲透均衡性 療效不滿意： ≥5cm 包膜不完整 結(jié)構(gòu)不均勻（癌細(xì)胞與間質(zhì)成分比例，纖維間隔） 灑精在瘤內(nèi)彌散浸潤的程度難以控制（瘤內(nèi)壓力或沿血管外溢，向肝組織流失擴(kuò)散多）,藥品和器具和方法：,99.5%以上的醫(yī)用分析醇特制的三孔針（21G,近針尖有同水平三個(gè)側(cè)孔）注射必須慢，可以有親和時(shí)間。 下緣→中心→上緣（包膜周邊易復(fù)發(fā)）穿刺腫瘤的周邊區(qū),即包膜

14、下注射,著重于使腫瘤周邊區(qū)完全飽和。,用量和療程: ：,整個(gè)結(jié)節(jié)回聲彌漫增強(qiáng)，手感覺有壓力。以腫瘤的體積為限，考慮到實(shí)際注射時(shí)要包括腫塊外5mm，故體積量大致為：V=4∏【r+0.5】3/3 大肝癌≤30ml每周二次，4--6次為一個(gè)療程,達(dá)到完全壞死。,療效判斷,腫瘤內(nèi)部及邊緣回聲增強(qiáng)針感質(zhì)地堅(jiān)硬AFP下降活檢癌細(xì)胞溶解變性影像學(xué)腫瘤縮小或消失，血供消失。,并發(fā)癥及注意事項(xiàng),腹痛最常見：腫塊緊貼肝包膜或g

15、lisson鞘，拔針時(shí)酒精外溢。（緩慢推注，平衡壓力或拔針時(shí)停留或加注麻藥）。 醉酒感， 50%以上病人有發(fā)熱，體溫〈３９℃。,微波治療,,·1978 Taylor,植入式同軸輻射器（微波刀）肝臟外科術(shù)中組織凝固切割止血。 1994 Seki ，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波凝固小肝癌，長橢球體凝固形態(tài)。,微波作用機(jī)理,微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振蕩而產(chǎn)生高熱。60W，持續(xù)時(shí)間60～120秒，一次輻射可形成

16、直徑2.5cm橢圓體凝固區(qū)，微波天線周圍3.5cm范圍內(nèi)最低溫度50～60度。（不同功率和時(shí)間組合，單導(dǎo)一次輻射---2.7-4.0cm類球體凝固,雙導(dǎo)---3.9-6.5cm球形凝固,邊緣溫度50-70度)。高溫可以殺傷組織，肝細(xì)胞在50度環(huán)境下生存不超過1分鐘，60度時(shí)即刻死亡。,微波介入治療肝癌的特點(diǎn),球樣輻射場(chǎng)，受間質(zhì)影響小，受熱均勻?？煽刂菩詮?qiáng)，療效穩(wěn)定可靠。微波局部熱療,高溫凝固蛋白,直接殺死腫瘤細(xì)胞凝固腫瘤滋養(yǎng)血管

17、增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降低腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移率操作簡(jiǎn)單，安全，副作用少，并發(fā)癥低,微波治療前后免疫狀態(tài)改變,全身免疫功能：肝癌患者治療前嚴(yán)重低下，微波熱療后，免疫功能有明顯的恢復(fù)和增強(qiáng)。CD3、CD4細(xì)胞、CD4/CD8比值、NK細(xì)胞活性及IL-2水平下降；而CD8細(xì)胞，SIL-2R水平上升。局部免疫功能：微波治療前后明顯改善超聲引導(dǎo)下對(duì)腫瘤及其周邊肝組織移行區(qū)穿刺活檢。結(jié)果：治療前肝癌組癌內(nèi)及癌周CD68+、CD45R

18、O+細(xì)胞均低于正常組，癌灶 周邊CD57+細(xì)胞高于正常組，而治療組間無差別。,適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：直徑≤6cm單發(fā)腫瘤 直徑20S,活動(dòng)度<50%·外生性肝腫瘤合并大片壞死·缺乏合適的進(jìn)針入路,術(shù)前準(zhǔn)備,1.禁食8小時(shí)以上2.查肝功，血小板、PT、PA、AFP，血糖3.術(shù)前有明確病理診斷4.安定,杜冷丁一支肌注,建立靜脈通道 5.術(shù)前簽字,原則,·凝固覆蓋整體瘤體腫塊直

19、徑D ,微波凝固體D+1cm D≤4cm,單導(dǎo)中心進(jìn)針或雙導(dǎo)一次輻射 D>4cm,多次進(jìn)針多點(diǎn)組合覆蓋·兩次治療為一個(gè)療程·保護(hù)瘤周重要結(jié)構(gòu)·未達(dá)治愈指標(biāo)或見新結(jié)節(jié)則開始第二個(gè)療程,器具和操作方法,超聲引導(dǎo)微波凝固治療儀天線: 16G,頭端裸露27mm。引導(dǎo)針14G ，表面有隔熱防粘層。操作：定位→消毒鋪巾→局麻→超聲引導(dǎo)下14G引導(dǎo)針至腫瘤處→導(dǎo)入微波天線，前端至少裸露3.7cm。

20、,療效判斷,影像學(xué)改變1.聲像圖改變：治療時(shí)由天線中心向外漸擴(kuò)大的強(qiáng)回聲。半小時(shí)后，沿針道中心的條狀強(qiáng)回聲，其周邊為較寬的低回聲帶（完全性凝固壞死區(qū)相適應(yīng)）。1個(gè)月后腫塊縮小，不均質(zhì)強(qiáng)回聲改變。2.CT和MRI:平掃低密度或低信號(hào),無增強(qiáng)AFP 下降組織學(xué)活檢(常規(guī)第三天,17天再次活檢),并發(fā)癥,右上腹疼痛發(fā)熱皮膚燙傷,竇道形成出血,囊腫穿刺治療在臨床的應(yīng)用,浙醫(yī)一院 超聲科 蔣天安,適應(yīng)征（治療性),>5 cm的

21、肝腎囊腫有明顯的臨床癥狀,病人迫切要求治療的囊腫多囊肝.腎,有一個(gè)囊腫明顯增大造成局部壓迫癥狀臨床要求治療的假 性胰腺囊腫,脾囊腫,禁忌征,1.有嚴(yán)重的出血傾向2.肝包囊蟲病3.A-V瘺,以下情況禁忌注入酒精治療,與膽道相通的肝囊腫(囊液深,發(fā)綠,紗布上有黃綠汁.近肝門處,可注入造影劑)與胰管相通的胰腺囊腫與輸尿管相通的腎囊腫(靠近腎盂處 ,先做造影.可做尿蛋白定性試驗(yàn))酒精過敏者(聞紗布試驗(yàn)),要點(diǎn),肝囊腫至少經(jīng)過1