砷化物中毒剖析

1、砷化物中毒的診治,解放軍307醫(yī)院 張錫剛?cè)娭卸揪戎沃行?國家繼續(xù)教育項(xiàng)目,1,拿破侖（1769-1821）死亡之謎？,2,砷在自然界存在形式,砷（As）又稱砒，是一種銀灰色的結(jié)晶半金屬，廣泛存在于自然界中，如土壤、礦石、海水、人體等。含砷的礦有一百多種，砷大多以硫化物的形式夾雜在銅、鉛、錫、鎳、鈷、鋅、金礦中。砷主要來自于有色金屬冶煉的副產(chǎn)品，如冶金、玻璃、顏料、紡織、制藥、半導(dǎo)體、制革等行業(yè)。,3,砷化物種類,無機(jī)砷有機(jī)

2、砷常致中毒的有：三氧化二砷(As2O3) 即砒霜、五氧化二砷(As2O5)、砷酸鹽、亞砷酸鹽，巴黎綠( 乙酸酮和偏砷酸銅的復(fù)鹽）。三氧化二砷：中毒量為0.005-0.05g 致死量為0.1-0.2g。,4,,紅信石,鶴頂紅,丹頂鶴,三氧化二砷,,,,,,,砒霜,何謂鶴頂紅？,5,砷體內(nèi)代謝,吸收途徑：胃腸道（無機(jī)砷及其化合物），生產(chǎn)條件下砷主要從呼吸道進(jìn)入人體，少量從皮膚吸收。蓄積部位：皮膚、毛發(fā)、指甲

3、和骨骼。排泄部位：主要由小便排出，而汗腺、乳汁排出較少，通過呼吸道、皮膚、毛發(fā)和皮膚脫落、脫屑也可排除一部分。,6,中毒途徑,經(jīng)胃腸道經(jīng)呼吸道經(jīng)皮膚,,7,急性中毒表現(xiàn)—口服,急性胃腸炎 最早癥狀，表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛、腹瀉。嘔吐先是胃內(nèi)容物及米泔水樣，繼之有血液、粘液和膽汁。大便呈米泔水樣，混有血液。常伴有脫水和電解質(zhì)紊亂。周圍循環(huán)衰竭 重者因嘔吐、腹瀉造成脫水，同時(shí)因中毒引起毛細(xì)血管損害，并發(fā)心肌損害而出現(xiàn)休克。少數(shù)病人可于

4、中毒后20分鐘出現(xiàn)休克乃至死亡，而胃腸炎癥狀并不明顯。急性腎功能衰竭 少尿、無尿及氮質(zhì)血癥。中毒性腦病 部分患者短期內(nèi)或48小時(shí)后出現(xiàn)頭痛、眩暈、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷，腦電圖出現(xiàn)陣發(fā)性放電或其他異常波。周圍神經(jīng)病 常在中毒后3日～3周出現(xiàn)四肢無力、麻木、自發(fā)性疼痛和感覺異常，繼而出現(xiàn)四肢呈手套、襪套樣對稱性疼痛。亦可有觸覺遲鈍或消失，四肢麻痹，咽下困難，發(fā)音及呼吸障礙等表現(xiàn)。中毒性肝病 多發(fā)生在中毒后3～7日后，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨

5、酶升高，并出現(xiàn)黃疸和肝腫大。其他癥狀 可有皮膚瘙癢、皮疹、脫屑、色素沉著，中毒后1～2月指、趾甲上出現(xiàn)1～2mm寬的白色橫紋(Mees紋)。,,,,8,急性中毒表現(xiàn)—吸入,吸入高濃度砷化合物粉塵和蒸氣時(shí)，出現(xiàn)眼和呼吸道的刺激癥狀如：流淚、眼刺痛、結(jié)膜充血、水腫、鼻塞、流涕、咳嗽甚至咯血；嚴(yán)重者出現(xiàn)咽喉及喉頭水腫而窒息死亡。惡心嘔吐、腹痛等癥狀出現(xiàn)較晚且程度較輕，也可發(fā)生肝腎損害。吸入砷化氫氣體時(shí) 主要表現(xiàn)為急性溶血，常發(fā)生在吸入后數(shù)

6、小時(shí)至2日。病人出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腎區(qū)疼痛，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和貧血現(xiàn)象。1～2日后出現(xiàn)黃疸和肝脾腫大，重者出現(xiàn)急性腎功能衰竭的表現(xiàn)。,9,慢性中毒表現(xiàn),皮膚損害：表現(xiàn)為色素脫落或沉著，角化過度及疣狀增生同時(shí)存在。色素沉著在非暴露的胸部、臀部，皮膚呈紅斑及小點(diǎn)狀。角化過度，以手掌和足底較多，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為皮膚癌。植物神經(jīng)功能紊亂：表現(xiàn)為頭痛，頭暈，乏力，神經(jīng)衰弱及消化不良，胃腸功能紊亂，肝脾腫大，周圍神經(jīng)炎及下肢閉塞性脈管炎

7、。砷是致癌物，接觸者患皮膚、肺、肝癌的發(fā)病率高。,10,體內(nèi)含砷量測定,檢測指標(biāo)：測定尿砷是對人體砷含量是否正常一個(gè)有說服力的指標(biāo)。正常人尿砷12-260μg/L,不同地區(qū)差別。測定發(fā)砷對了解無機(jī)砷吸收量很有意義，正常發(fā)砷低于3.5mg/kg。血砷：有報(bào)道正常人群的血砷水平為0.13～8.54μmol/L(0.001～0.064mg/100g)，急性砷中毒時(shí)可以升高。,11,生活中砒霜中毒,多種海產(chǎn)品，如蝦、蟹、蛤、牡蠣等，體內(nèi)

8、均含有化學(xué)元素砷。一般情況下含量很小，但環(huán)境污染可使這些動(dòng)物體內(nèi)砷含量升高。蝦體內(nèi)所含砷的化學(xué)價(jià)是五價(jià)，一般情況下，五價(jià)砷對人體無害。當(dāng)一次性攝入高劑量維生素C（超過500毫克）和五價(jià)砷經(jīng)過化學(xué)反應(yīng)，會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橛卸镜娜齼r(jià)砷（“砒霜”），導(dǎo)致人體中毒。誤食：當(dāng)作“面粉”、“淀粉” 等,12,生產(chǎn)中砷中毒原因,冶煉制銅、鎘、鉛、錫、金等含砷礦石含砷金屬制品酸洗含砷礦石和含砷金屬遇雨季時(shí)上述情況均可產(chǎn)生砷化氫！,13,預(yù) 防,砷

9、化物有毒，應(yīng)加強(qiáng)保管，特別是三氧化二砷常作為拌種或殺害蟲藥，其外觀與面粉、食鹽、糖、石膏等相似，故要專人保管，標(biāo)簽明確，以防誤食。做好生產(chǎn)中的防護(hù)工作。,14,急救措施,發(fā)現(xiàn)有人誤食砒霜中毒，要盡快催吐，以排出毒物。催吐方法是讓病人大量喝溫開水或稀鹽水(一杯水中加一匙食鹽)。然后把食指和中指伸到嘴中和舌根，刺激咽部，即可嘔吐。最好讓患者反復(fù)喝水和嘔吐，直到吐出的液體顏色如水樣為止。 可把燒焦的饅頭研末，讓病人吃下，以吸附毒物。也可大

10、量飲用牛奶(3-5瓶)、蛋清(4-5個(gè))以保護(hù)胃粘膜。 砒霜中毒后，能否作適當(dāng)?shù)募本忍幚?，這是決定病人生與死的關(guān)鍵。而后應(yīng)快速送往醫(yī)院，因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對砒霜中毒已有了特效解毒劑-二巰基丙磺酸鈉，它進(jìn)入人體后能與毒物結(jié)合形成無毒物質(zhì)。,15,砷皮膚及眼中毒如何處理,皮膚染毒時(shí)先用清潔水沖洗毒物，然后使用5%的二巰基丙醇軟膏涂擦皮膚一日多次。眼被砷類毒物污染時(shí)，使用清水沖洗或用2%的碳酸氫鈉溶液沖洗后涂3%的二巰基丙醇眼膏，在結(jié)膜囊內(nèi)輕揉

11、半分鐘，再用清水沖洗。值得注意的是，使用上述藥物越早效果越好。,16,典型病例介紹,17,事件介紹,時(shí)間：2012年6月2日8:00至9:00地點(diǎn)：河北省某冶煉車間經(jīng)過：4名工人搬運(yùn)廢料（硅鐵）期間吸入刺激性氣味氣體，引起砷化氫中毒，并發(fā)溶血性貧血。結(jié)果： 1名工人于中毒后4天死于嚴(yán)重貧血 1名工人于中毒后18天死于嚴(yán)重感染 1名工人后遺腎功能衰竭 1名工人痊愈共同中毒表現(xiàn)：黃疸，醬油色

12、尿,18,戚某，男，30歲，中毒后1天于2012年6月3日08:55入院，2012年6月6日22:55簽字放棄出院，共住院3天。臨床經(jīng)過：第1天：中毒半小時(shí)后出現(xiàn)雙下肢乏力、惡心、嘔吐。14:00患者開始解醬油色尿數(shù)次，查肝、腎功能，心肌酶明顯異常。23:20來我院急診時(shí)患者神志清楚，全身皮膚青紫，口唇、甲床紫紺，球結(jié)膜充血，鞏膜黃染，無創(chuàng)指氧飽和度83%。查血紅蛋白94g/L，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬O298.1mmHg，F(xiàn)metHb4.7

13、%，生化及出凝血嚴(yán)重溶血未能檢測出。收ICU。予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，甲強(qiáng)500mg/12h，碳酸氫鈉堿化尿液等治療。,19,病例1,第2日：SpO2降至69%，查血?dú)釶O231.9，F(xiàn)MetHb11.0%，給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。16:00開始行CVVH治療。第3日：Hb降至38g/L，因溶血無法完成交叉配血輸注O型洗滌紅細(xì)胞4U（患者B型），并行血漿置換治療一次后再行CVVH治療。10:30患者血壓下降，給予多巴胺+去甲腎升壓

14、。第4日：病情持續(xù)惡化，20:00心率、血壓進(jìn)行下降，經(jīng)氣管插管內(nèi)吸出較多血性痰液，停止CVVH治療。查動(dòng)脈血?dú)馓崾緡?yán)重酸中毒，給予糾酸，加大升壓藥物用量，血壓仍難以維持。20:33心率0，血壓、呼吸、SO2測不出，行心肺復(fù)蘇，22:55患者家屬簽字出院。,20,21,張某，男，65歲，于2012年6月3日入院，經(jīng)治無效，于2012年6月20日死亡，共住院17天。診斷：砷化氫中毒重度溶血性貧血高鐵血紅蛋白血癥急性腎功能衰竭

15、急性左心衰呼吸衰竭膿毒癥心律失常,22,病例2,23,24,25,史某，男，44歲，于2012年6月3日入院，于2012年6月27日轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科，共在我科治療24天。診斷：砷化氫中毒重度溶血性貧血高鐵血紅蛋白血癥急性腎功能衰竭,26,病例3,27,28,患者持續(xù)無尿、腎功能異常，連續(xù)行CVVH治療，于6月17日出現(xiàn)血小板急劇下降（23×109/L）停止CVVH治療。6月18日開始間歇行血液透析治療。,29,謝謝！