農(nóng)藥中毒分析

1、農(nóng) 藥 中 毒,,2,中 毒,中毒（poisoning） 毒物 (poison) ①工業(yè)性 ②藥物 ③農(nóng)藥 ④有毒動植物 急性中毒慢性中毒,3,病因和中毒機制,（二）中毒機制1.體內毒物代謝（1）毒物侵入途徑 1）消化道 2）呼吸道 3）皮膚黏膜（2）毒物代謝

2、 氧化、還原、水解、結合。（3）毒物的排泄 呼吸道、消化道、腎臟、皮 膚、乳汁等。,4,診 斷,(一)病史 1 毒物接觸史 2 既往史(二)臨床表現(xiàn)(三)實驗室檢查 毒物檢查和環(huán)境調查 群體發(fā)病，臨床表現(xiàn)類似，有共同接觸史的疾病，要高度警惕中毒（或傳染病）發(fā)

3、生。,5,治 療,原則 ①脫離 ②清除毒物 ③解毒 ④對癥,6,概 述,農(nóng)藥（pesticides）是指用于防止控制和消滅一切蟲害的化學物質或化合物。 也泛指用于預防、消滅和控制危害農(nóng)業(yè)、林業(yè)的病、蟲、草和其他有害生物以及有目的的調節(jié)植物、昆蟲生長的化學合成或者來源于生物、其他天然物質的一種物質或幾種物質的混合物及其制劑。 化肥、動植

4、物營養(yǎng)劑、食品添加劑、動物用藥不屬于“農(nóng)藥”范疇。 使用：我國為農(nóng)藥第一生產(chǎn)大國、使用大國。近幾十年內，使用不會減少。 已登記的農(nóng)藥品種有1200余種，制劑超過35000余種品牌的商品，毒性各異，混配盛行，臨床表現(xiàn)復雜。,7,農(nóng)藥的分類,成分分類: 原藥：產(chǎn)生生物活性的有效成分 制劑：活性成分、溶劑、助劑、顏料等化學結構: 有機：有機磷、有機氯、擬除蟲菊酯、有機汞等

5、 無機：磷化鋅作用方式：觸殺劑、內吸劑、熏蒸劑等 用途分類: 殺蟲劑、殺菌劑、除草劑、殺鼠劑、 殺螨劑、殺螺劑、殺卵劑、殺線蟲劑、生長調節(jié)劑。,8,農(nóng)藥的分類,殺蟲劑：有機磷、氨基甲酸酯、殺蟲脒殺菌劑：無機化合物、有機砷、有機汞殺螨劑：有機氯、有機氟、有機錫除草劑：有機酸、酰胺類、氮雜環(huán)類殺鼠劑：羥基香豆素類、茚滿二酮類 、有機氟植物生長調節(jié)劑：赤霉素、矮壯素、甲哌啶脫葉劑：脫葉磷、重鉻酸鉀不育劑：

6、白消安、硫代絕育靈、氟尿嘧啶驅避劑：驅蚊酯增效劑：八氯二丁烯,9,農(nóng)藥對人體健康的影響,危害（WHO）中毒300萬例/年，我國10-30萬例，總體病死率約12%。急性中毒 慢性中毒 皮膚損害 免疫功能損害 三致作用 生活性中毒危害嚴重 使用最多的農(nóng)藥： 有機磷類、氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類。,10,我國農(nóng)藥急性毒性分級標準,11,農(nóng)藥中毒的診斷要點,1、急性農(nóng)藥中毒的常見原因

7、 生產(chǎn)性中毒 環(huán)境性中毒 生活性中毒2、急性農(nóng)藥中毒的診斷原則接觸史，臨床表現(xiàn)符合該毒物的毒性特點，病情嚴重程度與接觸量相關，解毒治療有效，相關環(huán)境監(jiān)測及患者檢驗支持。1）遵循序貫式診斷程序 ①ChE測定， ②識別有特殊解毒劑的農(nóng)藥 ③對癥支持2）積極保護重要器官功能 腦、心、肝、腎、肺、血液,12,農(nóng)藥中毒的治療要點,

8、1、處理務求及時 及時治療是關鍵，就近處理，嚴重者邊搶救邊轉送。2、盡快中止毒物接觸并盡力清除毒物 1） 脫離現(xiàn)場，在空氣新鮮處搶救 2）按侵入途徑采取清除措施 3）吸收的毒物利尿排毒、血液凈化 3、迅速實施解毒治療 未明確診斷前：非特異性解毒藥 有特殊解毒療法的農(nóng)藥，明確后立即投用,13,農(nóng)藥中毒預防措施,1.嚴格

9、執(zhí)行農(nóng)藥管理的有關規(guī)定；2.宣傳教育；3.改進生產(chǎn)工藝和施藥器材；4.遵守安全操作規(guī)程；5.醫(yī)療保健、預防措施；6.其他。,14,有機磷酸酯類農(nóng)藥,有機磷酸酯類農(nóng)藥（Organophosphorous pesticides） 生產(chǎn)使用最多，主要混配成分，大多為殺蟲劑，還用作殺菌、殺鼠、除草等，戰(zhàn)爭毒劑。,15,理化特性,有機磷基本化學結構 R1

10、 O（or S） P R2 XR為堿性基團，多為甲氧基或乙氧基；P＝O，P＝S分別為磷酸酯或硫代磷酸酯；X多為酸性基團，①含一個四價N，②F,③為CN、OCN或SCN，④其他。 根據(jù)其化學結構分為：磷酸酯類、硫代磷酸酯類、磷酰胺及硫代磷酰胺類、焦磷酸酯類。,,,,,,16,理化特性,有

11、機磷工業(yè)品為淡黃色或棕色油狀液體，比重多大于1，多具有類似大蒜的特殊臭味，沸點高，蒸氣壓力很低、蒸氣易逸出。一般難溶于水，易溶于芳香烴、乙醇、汽油等有機溶劑。自然條件下對光、熱、氧較穩(wěn)定，遇堿易分解，敵百蟲在堿性條件下可變成敵敵畏。大部分有機磷容易在水中分解，很多有機磷容易被氧化。,17,毒性,高毒類： 內吸磷(1059)、對硫磷(1605)、甲拌磷(3911)、甲胺磷等。 中等毒類： 敵敵畏(DDVP

12、)、稻瘟凈、樂果、敵百蟲等。 低毒類： 馬拉硫磷(4049)、殺螟硫磷(殺螟松)等。,18,吸收和代謝,吸收：胃腸道 、呼吸道、皮膚粘膜代謝：氧化、水解排出：腎臟 隨尿排出。,19,有機磷農(nóng)藥毒作用機制,膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）的作用：分解乙酰膽堿（acetylcholine，Ach） 乙酰膽堿是膽堿能神經(jīng)的化學遞質，膽堿能神經(jīng)包括 ①大部分中樞神經(jīng)纖

13、維、 ②交感與副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維、 ③全部副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維、 ④運動神經(jīng)、 ⑤小部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維，如汗腺分泌神經(jīng)及橫紋肌血管舒張神經(jīng)等。 當膽堿能神經(jīng)興奮時，其末梢釋放乙酰膽堿，作用于效應器，同時乙酰膽堿迅速被突觸間隙處的膽堿酯酶分解而解除沖動，以保持神經(jīng)功能的正?；顒?。,20,中毒機制 *,抑制膽堿酯酶（ChE）毒作用 有機磷與乙酰膽堿酯酶的酯解

14、部位結合，形成磷?；憠A酯酶，不能分解乙酰膽堿，導致乙酰膽堿聚集引起膽堿能神經(jīng)先興奮、后抑制的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴重者呼吸衰竭而死亡。 有機磷抑制神經(jīng)病靶酯酶（NTE neuropathy target esterase)并使其老化，周圍神經(jīng)和脊髓長束軸索變性，繼發(fā)脫髓殼改變。從而引起遲發(fā)性神經(jīng)病（ OPIDP organophosphate induced delayed polyneuropath，

15、）,21,臨床表現(xiàn),急性中毒1.潛伏期 與接觸有機磷農(nóng)藥的品種、劑量、侵入途徑、及人體健康狀況等有關。經(jīng)皮侵入潛伏期長，污染后2～6h出現(xiàn)癥狀，12h內發(fā)病；潛伏期短，病情危重，口服數(shù)分鐘至2h內發(fā)病，可迅速死亡；呼吸道吸收中毒潛伏期也短，發(fā)病越快病情越重。,22,急性中毒臨床表現(xiàn),1）毒蕈堿樣表現(xiàn)：早期即可出現(xiàn)，主要為①腺體分泌亢進：口腔、鼻、氣管、支氣管、消化道等處腺體及汗腺分泌亢進，出現(xiàn)多汗、流涎、口鼻分泌

16、物增多及肺水腫；②平滑肌痙攣：氣管、支氣管、消化道及膀胱逼尿肌痙攣、出現(xiàn)呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛及大小便失禁；③瞳孔縮?。和桌s肌收縮，可至針尖樣大??；④心血管抑制：可見心動過緩、血壓偏低及心律失常。但前兩者常被煙堿樣作用所掩蓋。,23,急性中毒臨床表現(xiàn),2）煙堿樣作用：肌束震顫、肌肉痙攣、由興奮轉為抑制，出現(xiàn)肌力減弱、肌肉麻痹；可出現(xiàn)血壓升高及心動過速，常掩蓋毒蕈堿樣作用。3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：早期出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力等，

17、繼而煩躁、言語障礙、精神恍惚、驚厥、嚴重者出現(xiàn)昏迷、腦水腫。甚至呼吸中樞麻痹而死亡。4）其他： 特別是重度中毒患者可出現(xiàn)不同程度的心臟損害，心律失常乃至猝死；并可見急性壞死性胰腺炎、中毒性肝病、DIC、MODS等。 以上為急性膽堿能危象。,24,臨床表現(xiàn),中間期肌無力綜合癥（IMS ） 在急性中毒后1～4天左右，膽堿能危象基本消失且意識清晰，出現(xiàn)屈頸肌和四肢近端肌肉、腦神經(jīng)（第3～7、9～12對）支配的肌肉以

18、及呼吸肌無力或麻痹，癥狀可持續(xù)數(shù)天至3周。,25,臨床表現(xiàn),遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病（ OPIDP） 在急性重度和中度中毒后2～4周，膽堿能癥狀消失，出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病。開始表現(xiàn)為感覺障礙，肢體肌力、肌張力減退，以下肢為重，晚期肌張力增高、肢體強直，預后不良。神經(jīng)－肌電圖顯示神經(jīng)原性損害。膽堿酯酶活性可正常。,26,臨床表現(xiàn),慢性中毒 癥狀一般較輕，主要表現(xiàn)為類神經(jīng)癥，部分出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀，

19、偶有肌束震顫、瞳孔改變，神經(jīng)－肌電圖和腦電圖變化，可能對免疫及生殖有影響。致敏作用和皮膚損害 有機磷農(nóng)藥具有刺激作用和致敏作用，可導致接觸性皮炎和過敏性皮炎，支氣管哮喘。,27,診斷原則,診斷要點 (1)有機磷農(nóng)藥接觸史： ①生產(chǎn)性中毒接觸史較明確； ②非生產(chǎn)性中毒接觸史、有的隱瞞服農(nóng)藥史，有的為誤服，有的間接接觸或攝入，或因內衣噴灑有機磷農(nóng)藥滅虱而中毒等。 (2)特征性的中

20、毒表現(xiàn)： 包括毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、誤食者口腔有蒜臭味。 膽堿酯酶活性降低（AchE）,28,急性中毒臨床分級,1 輕度中毒 ： 頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、瞳孔縮小等，ChE50～70%。2 中度中毒 ： 在輕度中毒的基礎上，出現(xiàn)肌纖維震顫、輕度呼吸困難、步態(tài)蹣跚等， ChE30～50%。3

21、 重度中毒 ： 除上述表現(xiàn)外，并出現(xiàn)下列之一者 ①昏迷 ②肺水腫 ③呼吸衰竭 ④腦水腫，ChE30%以下。,29,中間期肌無力綜合癥,急性中度或重度中毒后1～4天左右，發(fā)生在急性膽堿能危象消失后和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病之前，主要因神經(jīng)肌肉接頭突觸后傳導阻滯，可出現(xiàn)部分或全部以下3組肌肉無力或麻痹。1 . 屈頸肌和四肢近端肌肉對稱性肌力減弱：肌力常2～3級，不能抬頭、上下肢抬舉困難。2 . 腦神經(jīng)支配的

22、肌肉無力： 可累及第3～7對及9～12對腦神經(jīng)支配的部分肌肉，睜眼困難、咀嚼無力、聲音嘶啞、聳肩無力等運動障礙。3 . 呼吸肌麻痹： 出現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)紺、呼吸音減低、呼吸肌力減弱、常迅速發(fā)展為呼吸衰竭。,30,遲發(fā)性周圍神經(jīng)?。?OPIDP）,在急性重度和中度中毒后2～4周，膽堿能癥狀消失，出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病。神經(jīng)－肌電圖顯示神經(jīng)原性損害。膽堿酯酶活性可正常。,31,處理原則,急性中毒1.去除毒物 迅速脫離

23、現(xiàn)場，脫去污染衣物，徹底用肥皂水清洗，眼部用清水或2％碳酸氫鈉沖洗。2.特效解毒藥1）用藥原則：早期、足量、聯(lián)合、重復用藥。2）膽堿酯酶復活劑：肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復活性，常用氯磷定、解磷定等。（N樣）3）抗膽堿藥阿托品：抗膽堿藥能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿（M樣）的作用。用藥至“阿托品化”，避免阿托品中毒。輕度中毒可單用阿托品，,32,現(xiàn)場急救：,1)應立即使患者脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染毒物的衣服，用大

24、量的清水或肥皂水徹底清洗污染部位。 2)催吐和洗胃： 催吐宜用吐根糖漿。洗胃原則為盡早、充分、徹底。洗胃液用清水、2％碳酸氫鈉液(敵百蟲中毒忌用)或0.02％高錳酸鉀溶液(對硫磷等硫代磷脂類中毒忌用），洗胃液每次300ml，水溫30~38℃，即使中毒已8～12h亦應洗胃，除去胃內殘留的毒物。洗胃畢，可經(jīng)胃管注入50％硫酸鈉或硫酸鎂30～70ml導瀉。 3)必要時可反復洗胃。（留置胃管）。,33,應用解毒劑☆,抗膽堿

25、藥 阿托品　　抗膽堿藥與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，阻斷乙酰膽堿作用，對毒蕈堿樣和中樞系統(tǒng)表現(xiàn)有效?！　∈褂梅椒ǎ涸缙?、足量、重復，達到阿托品化?！　┝浚狠p度　1～2mg , 1～2h 1次 中度　2～5mg , 20～30min 1次 重度　5～10mg , 10～30min 1次　　 阿托品化后維持、減

26、量?！　　?阿托品化：　體溫37~38℃、瞳孔擴大、顏面發(fā)紅、皮膚干燥、口干、心率增快（90~100/min）及肺部羅音消失，意識狀態(tài)好轉?！　?阿托品中毒　：瞳孔擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留?？捎畜w溫升高、心動過速。,34,使用阿托品的注意事項：,a．阿托品對煙堿樣作用無效，故不能制止肌纖維顫動或抽搐，且對呼吸肌麻痹也無效，因此輕度中毒者可單用阿托品。 b．判斷“阿托品化”必須全面分析，如老年人，心率常增快到

27、120次／min以上，誤為阿托品化，顏面不潮紅，又誤為阿托品用量不足。 c，切忌阿托品類藥物用量過大，造成阿托品中毒時應立即停用阿托品，可給予毛果蕓香堿解毒。 d.過早停用或急于減量，可發(fā)生中毒“反跳”現(xiàn)象。,35,應用解毒劑☆,2)膽堿脂酶復能劑： 必須遵循早期、足量及反復給藥的原則。肟類化合物為膽堿脂酶復能劑，能使被抑制的膽堿脂酶恢復活性，對肌纖維顫動及抽搐亦有效。目前常用的有解磷定(PAM)和氯磷定(PAM－

28、Cl)。 　　 常用藥物　 輕度 中度 重度 氯磷定 0.25 0.5 0.75～1.0　 解磷定 0.4 　 0.8 1.2,36,使用膽堿脂酶復能劑的注意事項：,a、切勿2種或3種復能劑同時應用，以免增加毒性，與阿托品合用可取得協(xié)同效果。 b、復能劑對內吸磷、對硫磷等急性中毒效果良好，對敵百蟲、敵敵畏療效次之；對樂果

29、、馬拉硫磷效果較差；對谷硫磷等效果不明顯。c．中毒已超過3d或慢性中毒者體內的乙酰膽堿脂酶已老化，復能劑難以使其復活。d．復能劑用量過大、注射過快或未經(jīng)稀釋直接注射均可引起中毒。3)復方解毒劑：解磷注射劑由阿托品、貝那替秦和氯磷定組成。優(yōu)點是用藥方便、療效高。輕度中毒者l／2～1支，肌內注射；中度中毒者l～2支，同時加用氯磷定0.25～0.5g，肌內注射；重度中毒者2～3支，加用氯磷定0.5～1g，肌內注射；中、重度中毒者一般重復

30、給藥l～3次，每次1～2支不等。,37,對癥及支持治療,1)維持呼吸和循環(huán)功能，保持呼吸道通暢，并積極防治呼吸衰竭。2)及時處理肺水腫、腦水腫和休克，糾正水和電解質失衡。3)病情嚴重者可給予氫化可的松200～300mg，或地塞米松10～20mg，靜脈滴注。4）血液灌流5）抗生素應用6）其他：抗氧化劑7）支持治療,38,處理原則,中間期肌無力綜合癥 在治療急性中毒的基礎上，主要給予對癥治療和支持治療；重度呼

31、吸困難者，及時建立人工氣道，進行機械通氣，同時積極防治并發(fā)癥。遲發(fā)性周圍性神經(jīng)病 治療原則與神經(jīng)科相同，可給予中、西醫(yī)對癥和支持治療，運動功能的康復鍛煉。,39,氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒,氨基甲酸酯類殺蟲劑(carbamates insecticides)是一種新型有機合成農(nóng)藥，用作農(nóng)業(yè)殺蟲劑、除草劑、殺菌劑等。常用的有西維因、呋喃丹、速滅威、葉蟬散等。接觸機會：生產(chǎn)性、生活性、常見與有機磷混配中毒。,40,氨基甲

32、酸酯類農(nóng)藥中毒,1.毒理作用(1)主要是抑制紅細胞的膽堿脂酶，使酶活性中心絲氨酸的羥基被氨基甲?；?，導致乙酰膽堿在體內積聚，而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，與有機磷農(nóng)藥中毒類似。 氨基甲酰化膽堿酯酶復合物分解迅速，1~2h基本恢復正常。所以與有機磷中毒相比，其發(fā)揮作用快、臨床癥狀輕、恢復快、并發(fā)癥少。(2)對堿性磷酸酶也有抑制作用,41,氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒,2．診斷要點 GBZ52-2002(1)有氨基甲酸酯類農(nóng)藥，如呋喃

33、丹接觸史。(2)臨床表現(xiàn)與有機磷農(nóng)藥中毒時相似，但起病急驟而嚴重，并在短期內即能恢復正常。(3)實驗室檢查：1)全血膽堿脂酶活性降低。2)胃內容物檢出氨基甲酸酯類物質。,42,氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒,3．救治要點(1)阿托品為首選藥物，用量少：輕度中毒1mg肌注，必要時重復1~2次；重度中毒首劑量2~5mg靜注，15~20分鐘后重復半量，此后每次1mg，阿托品化后維持用藥72小時。東莨菪堿的治療效果優(yōu)于阿托品。因為前者對眼的睫

34、狀肌、瞳孔括約肌上的M受體的阻滯作用強于阿托品，且小劑量時可興奮呼吸中樞，防止呼吸衰竭，而大劑量時具有明顯的催眠作用，故不易導致驚厥。用法為東莨菪堿0.01～0.05mg／kg，靜脈注射或肌內注射，每30min給藥1次，直到阿托品化。(2)肟類復能劑禁止使用。因其可抑制膽堿脂酶活性的自然恢復。(3)對癥治療。,43,擬除蟲菊酯類農(nóng)藥,擬除蟲菊酯(pyrethroid)模擬天然除蟲菊酯化學結構而人工合成的化合物，其分子由菊酸和醇兩部

35、分組成。常用有的溴氰菊酯(敵殺死)、氰戍菊酯(速滅殺丁)、氯氰菊酯和氯菊酯等。多數(shù)難溶于水或不溶于水，易溶于有機溶劑，遇堿易分解。本品主要通過消化道和呼吸道吸收，亦可通過皮膚黏膜進入人體。,44,擬除蟲菊酯類農(nóng)藥,1.毒理作用 它對機體的作用部位主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的椎體外系、小腦、脊髓和周圍神經(jīng)。目前認為其中毒機制是選擇性地減慢神經(jīng)膜鈉離子通道閘門的關閉，使鈉離子通道保持開放，去極化期延長，周圍神經(jīng)出現(xiàn)重復的動作電位，造成感

36、覺神經(jīng)不斷傳入向心性沖動，運動神經(jīng)興奮使肌肉持續(xù)收縮。,45,擬除蟲菊酯類農(nóng)藥,2．診斷要點 GBZ43-2002(1)有擬除蟲菊酯誤服史或農(nóng)藥接觸史。(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭昏、乏力、精神萎靡，四肢麻木或震顫，或陣發(fā)性抽搐或驚厥。神志恍惚、呼吸困難、驚厥性扭曲、舞蹈樣表現(xiàn)、昏迷等。(3)接觸本品后，有流淚、流涕和咳嗽，暴露部位的皮膚出現(xiàn)粟粒樣紅色丘疹，嚴重的有大皰。(4)心肌損害、心律失常。,46,擬除蟲菊酯類農(nóng)藥,3．救

37、治要點(1)本病無特效解毒劑，主要對癥處理。輕度中毒多以對癥治療為主；重度中毒立即補液、利尿，并給大量維生素C、B族，止痙，可適量應用腎上腺糖皮質激素。經(jīng)口中毒者，徹底洗胃、活性炭吸附。(2)對因混有擬除蟲菊酯及有機磷農(nóng)藥而發(fā)生急性中毒者，如辨明已有急性有機磷農(nóng)藥中毒的征象，應先按急性有機磷農(nóng)藥中毒處理，而后給予對癥治療。如不能排除急性有機磷農(nóng)藥中毒時，可用適量阿托品試驗性治療，密切觀察治療反應。,47,復方及混用農(nóng)藥中毒,為了

38、提高農(nóng)藥的使用效果，兩種或多種農(nóng)藥混用或者制成復方農(nóng)藥使用較多見。這使農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)復雜化，診斷和救治更困難。1．有機磷加有機磷農(nóng)藥2. 有機磷加擬除蟲菊酯類農(nóng)藥 診治要點：此類殺蟲劑中，有機磷可抑制擬除蟲菊酯的水解，增強其毒性。發(fā)生中毒時，先按有機磷農(nóng)藥中毒急救，并在治療中考慮擬除蟲菊酯的中毒特點。 3. 有機磷加氨基甲酸酯類農(nóng)藥4．有機磷加有機氯農(nóng)藥 診治要點：兩類農(nóng)藥都可引起神經(jīng)系統(tǒng)損

39、害，出現(xiàn)震顫、抽搐、昏迷、肺水腫等，增加救治工作的復雜性。,48,滅鼠劑,敵鼠鈉鹽中毒敵鼠(diphacinone，野鼠凈，鼠克命Didandin)是一種茚滿二酮類的高效低毒抗凝血殺鼠劑。國內用其鈉鹽，叫敵鼠鈉鹽。(1)毒理作用：敵鼠在肝中可與維生素K結合的酶先結合，使酶失去活性，從而干擾肝臟對維生素K的利用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成，造成凝血功能障礙。且可直接損傷毛細血管，使之通透性和脆性增加。,49,敵鼠鈉鹽中毒,(2)

40、診斷要點：1)有誤食本品史。2)一般癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、精神不振、關節(jié)腫痛。3)出血現(xiàn)象：牙齦出血、鼻出血、咯血、血尿、便血、皮膚紫癜，重者可內臟出血和休克。(3)救治要點：維生素K1，治療有效，每次10～20mg，每隔8h靜脈注射，連續(xù)5d。較重者維生素K1 50mg、維生素C 3～4g／d、氫化可的松100—300mg靜脈滴注。嚴重的患者連續(xù)數(shù)日輸新鮮血或血漿。,50,氟乙酰胺中毒,氟乙酰胺又名敵蚜胺、氟素兒。民間自

41、行配制的毒鼠藥：如三步倒、一掃光、王中王、邱氏鼠藥，均含有氟乙酰胺。 本品呈白色針狀結晶、易溶于水和有機溶劑，無味、無臭，性質穩(wěn)定。接觸機會：違規(guī)使用、污染環(huán)境、誤服等。毒理：口服半致死量為2～10mg/kg。氟乙酰胺進入人體后脫胺形成氟乙酸，干擾正常的三羧酸循環(huán)，導致三磷酸腺苷合成障礙及氟檸檬酸直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)、精神癥狀，心血管以及消化系統(tǒng)癥狀。,51,診斷要點,（1）潛伏期一般為 10～15小時， 嚴重中毒病例可

42、在 30分鐘至1小時內發(fā)病。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)是氟乙酸腹中毒最早也是最主要表現(xiàn)，有頭痛、頭暈、無力、四肢麻木、易激動、肌束震顫等。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)不同程度意識障礙及全身陣發(fā)性、強直性抽搐，反復發(fā)作，常導致呼吸衰竭而死。部分患者可有譫妄、語無倫次。 （3）消化系統(tǒng)一口服中毒者常有惡心、嘔吐、可出現(xiàn)血性嘔出物、食欲不振、流誕、口渴、上腹部燒灼感。 （4）心血管系統(tǒng)早期表現(xiàn)心慌、心動過速。嚴重者有心肌損害、心律紊亂、甚至心室顫動、血壓下

43、降。心電圖顯示Q－T間期延長、ST－T改變。 （5）呼吸系統(tǒng)呼吸道分泌物增多、呼吸困難。 （6）實驗室檢查可見①血氟、尿氟含量增高；②血鈣降低、血酮增加；③口服中毒患者，從嘔吐物或洗胃液中檢測出氟乙酰胺。,52,處理原則,（1）皮膚污染者，用清水徹底清洗。更換受污染衣服。 （2）口服中毒者立即催吐、洗胃并導瀉。保護消化道粘膜。 （3）乙酸胺為氟乙酸胺中毒的特效解毒劑。成人每次2.5～5.0g，每日2～4次肌注，重癥病

44、人一次可給5～10g，一般給藥5~7日。 （4）乙醇治療：無水乙醇 5ml溶于 100ml葡萄糖液中、靜脈滴入，每天2~4次。 （5）對癥與支持療法：重點為控制抽搐發(fā)作，可用安定或苯巴比妥鈉等止痙藥物?；杳曰颊邞⒁夥乐文X水腫。心肌損害者用1，6－二磷酸果糖10g靜脈滴注或能量合劑。,53,毒鼠強中毒,毒鼠強屬有機氮化合物?；瘜W名為四亞甲基二砜四胺。又名四二四、沒鼠命、一掃光、三步倒、聞到死等。毒鼠強為白色粉末，化學性質穩(wěn)

45、定，在環(huán)境和生物體內代謝緩慢，不易降解。毒鼠強無臭無味，易誤食，被投毒的食物也無異味，不易及時發(fā)現(xiàn)。毒鼠強是毒性極強的中樞神經(jīng)刺激劑，具有強烈的腦干刺激作用，抑制γ-氨基丁酸（GABA）受體，導致強烈的驚厥，呼吸衰竭。人的口服致死量6~12mg。,54,毒鼠強中毒,臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)： 頭痛、頭暈、乏力、、煩躁不安、可伴抽搐等。嚴重者突然昏倒、意識喪失，常伴劇烈抽搐和強直性驚厥。消化系統(tǒng)： 腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、心血

46、管系統(tǒng)： 心前區(qū)不適、胸悶、心悸、血壓改變、心律失常、休克，心電圖：ST-T改變。呼吸系統(tǒng)： 可因劇烈抽搐致呼吸衰竭死亡。泌尿系統(tǒng)：血尿、腎功能異常。其他： 出血、電解質紊亂、MODS、,55,毒鼠強中毒,治療治療原則是要盡早徹底清除毒物，及早采取催吐、洗胃、導瀉等措施。洗胃要徹底、反復，并應留置胃管24小時以上?？刂瞥榇?地西泮和苯巴比妥鈉，迅速控制病人癲癇發(fā)作，并維持治療7～14天。大劑量VB6血液凈化療法

47、 血液灌流是一種快速、大量清除體內毒鼠強的方法。解毒治療 毒鼠強中毒無特效解毒劑積極防治呼吸衰竭與腦水腫，保護心、肝等臟器功能。對癥治療,56,有機氮農(nóng)藥(殺蟲脒)中毒,殺蟲脒中毒(chlordimeform potsonmg) 主要在生產(chǎn)和使用中大量皮膚污染和呼吸道吸入，或意外口服25％原液所致。殺蟲脒對有機磷、有機氯和氨基甲酸酯類殺蟲劑有抗藥性的蟲類均有效。,57,有機氮農(nóng)藥(殺蟲脒)中毒,1.毒理作用

48、主要為麻醉和直接抑制心血管作用。(1)能使體內的正常血紅蛋白變成高鐵血紅蛋白，使之失去攜氧能力。導致組織缺氧。(2)化學結構類似利多卡因，故有麻醉作用，可抑制心肌收縮及血管運動中樞，導致血壓下降。(3)經(jīng)腎臟排出，可損傷泌尿道粘膜，造成出血性膀胱損害。(4)抑制單胺氧化酶活性，導致腦內5-羥色胺濃度增高，加之腦組織缺氧，腦血管呈麻痹性擴張，血管通透性增加，導致腦水腫，顱內壓增高，甚至昏迷。,58,2.殺蟲脒中毒診斷要點,(1)有

49、殺蟲脒農(nóng)藥接觸史。(2)3大癥侯群，即嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎。(3)重者出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫、心源性休克，心音低鈍，心率減慢。心電圖顯示ST-T改變，Q-T間期延長。大多為可逆性損害，于5—15d內恢復。(4)皮膚接觸者，局部出現(xiàn)燒灼感，亦可有粟粒樣丘疹，以后呈片狀脫屑。(5)實驗室檢查：1)高鐵血紅蛋白測定陽性。2)紅細胞中可發(fā)現(xiàn)赫思(Heinz)小體。3)血膽堿脂酶活性正常。4)尿中有殺蟲脒及其代謝產(chǎn)物。以上幾點

50、可作為與有機磷農(nóng)藥中毒的鑒別要點。,59,3．救治要點,(1)清洗毒物：用肥皂水清洗皮膚。 2％碳酸氫鈉反復洗胃，然后導瀉。(2)亞甲藍(美藍)可解除高鐵血紅蛋白癥，按1～2mg／kg加入50％葡萄糖溶液20～40ml中，緩慢(>10～15min)靜脈注射，必要時1～2h重復半量，24h總量＜600mg。,60,除草劑中毒,百草枯 : 吡啶類，人致死量30~50mg/kg。中毒機制： 多系統(tǒng)毒性，有刺激性，進入體

51、內產(chǎn)生氧自由基對人體造成損害，引起MOF，尤其是肺臟。臨床表現(xiàn)：（多為自殺和誤服）1.消化系統(tǒng)：黏膜刺激燒灼表現(xiàn)，出血性胃腸炎，中毒性肝病，急性肝壞死2.肺部表現(xiàn)：最突出，肺水腫，ARDS，肺纖維化，呼吸衰竭3.其他系統(tǒng);腎功能衰竭、心肌損害、神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫、 DIC4.輔助檢查：WBC增高，EKG異常，低氧血癥， X線顯示肺纖維化改變。,61,百草枯,治療1.去除污染：沖洗皮膚、眼部，洗胃