農(nóng)藥中毒分析

1、農(nóng) 藥 中 毒,,2,中 毒,中毒（poisoning） 毒物 (poison) ①工業(yè)性 ②藥物 ③農(nóng)藥 ④有毒動(dòng)植物 急性中毒慢性中毒,3,病因和中毒機(jī)制,（二）中毒機(jī)制1.體內(nèi)毒物代謝（1）毒物侵入途徑 1）消化道 2）呼吸道 3）皮膚黏膜（2）毒物代謝

2、 氧化、還原、水解、結(jié)合。（3）毒物的排泄 呼吸道、消化道、腎臟、皮 膚、乳汁等。,4,診 斷,(一)病史 1 毒物接觸史 2 既往史(二)臨床表現(xiàn)(三)實(shí)驗(yàn)室檢查 毒物檢查和環(huán)境調(diào)查 群體發(fā)病，臨床表現(xiàn)類(lèi)似，有共同接觸史的疾病，要高度警惕中毒（或傳染?。┌l(fā)

3、生。,5,治 療,原則 ①脫離 ②清除毒物 ③解毒 ④對(duì)癥,6,概 述,農(nóng)藥（pesticides）是指用于防止控制和消滅一切蟲(chóng)害的化學(xué)物質(zhì)或化合物。 也泛指用于預(yù)防、消滅和控制危害農(nóng)業(yè)、林業(yè)的病、蟲(chóng)、草和其他有害生物以及有目的的調(diào)節(jié)植物、昆蟲(chóng)生長(zhǎng)的化學(xué)合成或者來(lái)源于生物、其他天然物質(zhì)的一種物質(zhì)或幾種物質(zhì)的混合物及其制劑。 化肥、動(dòng)植

4、物營(yíng)養(yǎng)劑、食品添加劑、動(dòng)物用藥不屬于“農(nóng)藥”范疇。 使用：我國(guó)為農(nóng)藥第一生產(chǎn)大國(guó)、使用大國(guó)。近幾十年內(nèi)，使用不會(huì)減少。 已登記的農(nóng)藥品種有1200余種，制劑超過(guò)35000余種品牌的商品，毒性各異，混配盛行，臨床表現(xiàn)復(fù)雜。,7,農(nóng)藥的分類(lèi),成分分類(lèi): 原藥：產(chǎn)生生物活性的有效成分 制劑：活性成分、溶劑、助劑、顏料等化學(xué)結(jié)構(gòu): 有機(jī)：有機(jī)磷、有機(jī)氯、擬除蟲(chóng)菊酯、有機(jī)汞等

5、 無(wú)機(jī)：磷化鋅作用方式：觸殺劑、內(nèi)吸劑、熏蒸劑等 用途分類(lèi): 殺蟲(chóng)劑、殺菌劑、除草劑、殺鼠劑、 殺螨劑、殺螺劑、殺卵劑、殺線(xiàn)蟲(chóng)劑、生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑。,8,農(nóng)藥的分類(lèi),殺蟲(chóng)劑：有機(jī)磷、氨基甲酸酯、殺蟲(chóng)脒殺菌劑：無(wú)機(jī)化合物、有機(jī)砷、有機(jī)汞殺螨劑：有機(jī)氯、有機(jī)氟、有機(jī)錫除草劑：有機(jī)酸、酰胺類(lèi)、氮雜環(huán)類(lèi)殺鼠劑：羥基香豆素類(lèi)、茚滿(mǎn)二酮類(lèi) 、有機(jī)氟植物生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑：赤霉素、矮壯素、甲哌啶脫葉劑：脫葉磷、重鉻酸鉀不育劑：

6、白消安、硫代絕育靈、氟尿嘧啶驅(qū)避劑：驅(qū)蚊酯增效劑：八氯二丁烯,9,農(nóng)藥對(duì)人體健康的影響,危害（WHO）中毒300萬(wàn)例/年，我國(guó)10-30萬(wàn)例，總體病死率約12%。急性中毒 慢性中毒 皮膚損害 免疫功能損害 三致作用 生活性中毒危害嚴(yán)重 使用最多的農(nóng)藥： 有機(jī)磷類(lèi)、氨基甲酸酯類(lèi)、擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)。,10,我國(guó)農(nóng)藥急性毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),11,農(nóng)藥中毒的診斷要點(diǎn),1、急性農(nóng)藥中毒的常見(jiàn)原因

7、 生產(chǎn)性中毒 環(huán)境性中毒 生活性中毒2、急性農(nóng)藥中毒的診斷原則接觸史，臨床表現(xiàn)符合該毒物的毒性特點(diǎn)，病情嚴(yán)重程度與接觸量相關(guān)，解毒治療有效，相關(guān)環(huán)境監(jiān)測(cè)及患者檢驗(yàn)支持。1）遵循序貫式診斷程序 ①ChE測(cè)定， ②識(shí)別有特殊解毒劑的農(nóng)藥 ③對(duì)癥支持2）積極保護(hù)重要器官功能 腦、心、肝、腎、肺、血液,12,農(nóng)藥中毒的治療要點(diǎn),

8、1、處理務(wù)求及時(shí) 及時(shí)治療是關(guān)鍵，就近處理，嚴(yán)重者邊搶救邊轉(zhuǎn)送。2、盡快中止毒物接觸并盡力清除毒物 1） 脫離現(xiàn)場(chǎng)，在空氣新鮮處搶救 2）按侵入途徑采取清除措施 3）吸收的毒物利尿排毒、血液凈化 3、迅速實(shí)施解毒治療 未明確診斷前：非特異性解毒藥 有特殊解毒療法的農(nóng)藥，明確后立即投用,13,農(nóng)藥中毒預(yù)防措施,1.嚴(yán)格

9、執(zhí)行農(nóng)藥管理的有關(guān)規(guī)定；2.宣傳教育；3.改進(jìn)生產(chǎn)工藝和施藥器材；4.遵守安全操作規(guī)程；5.醫(yī)療保健、預(yù)防措施；6.其他。,14,有機(jī)磷酸酯類(lèi)農(nóng)藥,有機(jī)磷酸酯類(lèi)農(nóng)藥（Organophosphorous pesticides） 生產(chǎn)使用最多，主要混配成分，大多為殺蟲(chóng)劑，還用作殺菌、殺鼠、除草等，戰(zhàn)爭(zhēng)毒劑。,15,理化特性,有機(jī)磷基本化學(xué)結(jié)構(gòu) R1

10、 O（or S） P R2 XR為堿性基團(tuán)，多為甲氧基或乙氧基；P＝O，P＝S分別為磷酸酯或硫代磷酸酯；X多為酸性基團(tuán)，①含一個(gè)四價(jià)N，②F,③為CN、OCN或SCN，④其他。 根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)分為：磷酸酯類(lèi)、硫代磷酸酯類(lèi)、磷酰胺及硫代磷酰胺類(lèi)、焦磷酸酯類(lèi)。,,,,,,16,理化特性,有

11、機(jī)磷工業(yè)品為淡黃色或棕色油狀液體，比重多大于1，多具有類(lèi)似大蒜的特殊臭味，沸點(diǎn)高，蒸氣壓力很低、蒸氣易逸出。一般難溶于水，易溶于芳香烴、乙醇、汽油等有機(jī)溶劑。自然條件下對(duì)光、熱、氧較穩(wěn)定，遇堿易分解，敵百蟲(chóng)在堿性條件下可變成敵敵畏。大部分有機(jī)磷容易在水中分解，很多有機(jī)磷容易被氧化。,17,毒性,高毒類(lèi)： 內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)、甲拌磷(3911)、甲胺磷等。 中等毒類(lèi)： 敵敵畏(DDVP

12、)、稻瘟凈、樂(lè)果、敵百蟲(chóng)等。 低毒類(lèi)： 馬拉硫磷(4049)、殺螟硫磷(殺螟松)等。,18,吸收和代謝,吸收：胃腸道 、呼吸道、皮膚粘膜代謝：氧化、水解排出：腎臟 隨尿排出。,19,有機(jī)磷農(nóng)藥毒作用機(jī)制,膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）的作用：分解乙酰膽堿（acetylcholine，Ach） 乙酰膽堿是膽堿能神經(jīng)的化學(xué)遞質(zhì)，膽堿能神經(jīng)包括 ①大部分中樞神經(jīng)纖

13、維、 ②交感與副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維、 ③全部副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維、 ④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、 ⑤小部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維，如汗腺分泌神經(jīng)及橫紋肌血管舒張神經(jīng)等。 當(dāng)膽堿能神經(jīng)興奮時(shí)，其末梢釋放乙酰膽堿，作用于效應(yīng)器，同時(shí)乙酰膽堿迅速被突觸間隙處的膽堿酯酶分解而解除沖動(dòng)，以保持神經(jīng)功能的正?；顒?dòng)。,20,中毒機(jī)制 *,抑制膽堿酯酶（ChE）毒作用 有機(jī)磷與乙酰膽堿酯酶的酯解

14、部位結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶，不能分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿聚集引起膽堿能神經(jīng)先興奮、后抑制的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者呼吸衰竭而死亡。 有機(jī)磷抑制神經(jīng)病靶酯酶（NTE neuropathy target esterase)并使其老化，周?chē)窠?jīng)和脊髓長(zhǎng)束軸索變性，繼發(fā)脫髓殼改變。從而引起遲發(fā)性神經(jīng)?。?OPIDP organophosphate induced delayed polyneuropath，

15、）,21,臨床表現(xiàn),急性中毒1.潛伏期 與接觸有機(jī)磷農(nóng)藥的品種、劑量、侵入途徑、及人體健康狀況等有關(guān)。經(jīng)皮侵入潛伏期長(zhǎng)，污染后2～6h出現(xiàn)癥狀，12h內(nèi)發(fā)?。粷摲诙?，病情危重，口服數(shù)分鐘至2h內(nèi)發(fā)病，可迅速死亡；呼吸道吸收中毒潛伏期也短，發(fā)病越快病情越重。,22,急性中毒臨床表現(xiàn),1）毒蕈堿樣表現(xiàn)：早期即可出現(xiàn)，主要為①腺體分泌亢進(jìn)：口腔、鼻、氣管、支氣管、消化道等處腺體及汗腺分泌亢進(jìn)，出現(xiàn)多汗、流涎、口鼻分泌

16、物增多及肺水腫；②平滑肌痙攣：氣管、支氣管、消化道及膀胱逼尿肌痙攣、出現(xiàn)呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛及大小便失禁；③瞳孔縮小：瞳孔括約肌收縮，可至針尖樣大小；④心血管抑制：可見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩、血壓偏低及心律失常。但前兩者常被煙堿樣作用所掩蓋。,23,急性中毒臨床表現(xiàn),2）煙堿樣作用：肌束震顫、肌肉痙攣、由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)肌力減弱、肌肉麻痹；可出現(xiàn)血壓升高及心動(dòng)過(guò)速，常掩蓋毒蕈堿樣作用。3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：早期出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力等，

17、繼而煩躁、言語(yǔ)障礙、精神恍惚、驚厥、嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、腦水腫。甚至呼吸中樞麻痹而死亡。4）其他： 特別是重度中毒患者可出現(xiàn)不同程度的心臟損害，心律失常乃至猝死；并可見(jiàn)急性壞死性胰腺炎、中毒性肝病、DIC、MODS等。 以上為急性膽堿能危象。,24,臨床表現(xiàn),中間期肌無(wú)力綜合癥（IMS ） 在急性中毒后1～4天左右，膽堿能危象基本消失且意識(shí)清晰，出現(xiàn)屈頸肌和四肢近端肌肉、腦神經(jīng)（第3～7、9～12對(duì)）支配的肌肉以

18、及呼吸肌無(wú)力或麻痹，癥狀可持續(xù)數(shù)天至3周。,25,臨床表現(xiàn),遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。?OPIDP） 在急性重度和中度中毒后2～4周，膽堿能癥狀消失，出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病。開(kāi)始表現(xiàn)為感覺(jué)障礙，肢體肌力、肌張力減退，以下肢為重，晚期肌張力增高、肢體強(qiáng)直，預(yù)后不良。神經(jīng)－肌電圖顯示神經(jīng)原性損害。膽堿酯酶活性可正常。,26,臨床表現(xiàn),慢性中毒 癥狀一般較輕，主要表現(xiàn)為類(lèi)神經(jīng)癥，部分出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀，

19、偶有肌束震顫、瞳孔改變，神經(jīng)－肌電圖和腦電圖變化，可能對(duì)免疫及生殖有影響。致敏作用和皮膚損害 有機(jī)磷農(nóng)藥具有刺激作用和致敏作用，可導(dǎo)致接觸性皮炎和過(guò)敏性皮炎，支氣管哮喘。,27,診斷原則,診斷要點(diǎn) (1)有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史： ①生產(chǎn)性中毒接觸史較明確； ②非生產(chǎn)性中毒接觸史、有的隱瞞服農(nóng)藥史，有的為誤服，有的間接接觸或攝入，或因內(nèi)衣噴灑有機(jī)磷農(nóng)藥滅虱而中毒等。 (2)特征性的中

20、毒表現(xiàn)： 包括毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、誤食者口腔有蒜臭味。 膽堿酯酶活性降低（AchE）,28,急性中毒臨床分級(jí),1 輕度中毒 ： 頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、瞳孔縮小等，ChE50～70%。2 中度中毒 ： 在輕度中毒的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肌纖維震顫、輕度呼吸困難、步態(tài)蹣跚等， ChE30～50%。3

21、 重度中毒 ： 除上述表現(xiàn)外，并出現(xiàn)下列之一者 ①昏迷 ②肺水腫 ③呼吸衰竭 ④腦水腫，ChE30%以下。,29,中間期肌無(wú)力綜合癥,急性中度或重度中毒后1～4天左右，發(fā)生在急性膽堿能危象消失后和遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病之前，主要因神經(jīng)肌肉接頭突觸后傳導(dǎo)阻滯，可出現(xiàn)部分或全部以下3組肌肉無(wú)力或麻痹。1 . 屈頸肌和四肢近端肌肉對(duì)稱(chēng)性肌力減弱：肌力常2～3級(jí)，不能抬頭、上下肢抬舉困難。2 . 腦神經(jīng)支配的

22、肌肉無(wú)力： 可累及第3～7對(duì)及9～12對(duì)腦神經(jīng)支配的部分肌肉，睜眼困難、咀嚼無(wú)力、聲音嘶啞、聳肩無(wú)力等運(yùn)動(dòng)障礙。3 . 呼吸肌麻痹： 出現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)紺、呼吸音減低、呼吸肌力減弱、常迅速發(fā)展為呼吸衰竭。,30,遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病（ OPIDP）,在急性重度和中度中毒后2～4周，膽堿能癥狀消失，出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病。神經(jīng)－肌電圖顯示神經(jīng)原性損害。膽堿酯酶活性可正常。,31,處理原則,急性中毒1.去除毒物 迅速脫離

23、現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣物，徹底用肥皂水清洗，眼部用清水或2％碳酸氫鈉沖洗。2.特效解毒藥1）用藥原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。2）膽堿酯酶復(fù)活劑：肟類(lèi)化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，常用氯磷定、解磷定等。（N樣）3）抗膽堿藥阿托品：抗膽堿藥能與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿（M樣）的作用。用藥至“阿托品化”，避免阿托品中毒。輕度中毒可單用阿托品，,32,現(xiàn)場(chǎng)急救：,1)應(yīng)立即使患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染毒物的衣服，用大

24、量的清水或肥皂水徹底清洗污染部位。 2)催吐和洗胃： 催吐宜用吐根糖漿。洗胃原則為盡早、充分、徹底。洗胃液用清水、2％碳酸氫鈉液(敵百蟲(chóng)中毒忌用)或0.02％高錳酸鉀溶液(對(duì)硫磷等硫代磷脂類(lèi)中毒忌用），洗胃液每次300ml，水溫30~38℃，即使中毒已8～12h亦應(yīng)洗胃，除去胃內(nèi)殘留的毒物。洗胃畢，可經(jīng)胃管注入50％硫酸鈉或硫酸鎂30～70ml導(dǎo)瀉。 3)必要時(shí)可反復(fù)洗胃。（留置胃管）。,33,應(yīng)用解毒劑☆,抗膽堿

25、藥 阿托品　　抗膽堿藥與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿受體，阻斷乙酰膽堿作用，對(duì)毒蕈堿樣和中樞系統(tǒng)表現(xiàn)有效?！　∈褂梅椒ǎ涸缙?、足量、重復(fù)，達(dá)到阿托品化。　　劑量：輕度　1～2mg , 1～2h 1次 中度　2～5mg , 20～30min 1次 重度　5～10mg , 10～30min 1次　　 阿托品化后維持、減

26、量。　　　 阿托品化：　體溫37~38℃、瞳孔擴(kuò)大、顏面發(fā)紅、皮膚干燥、口干、心率增快（90~100/min）及肺部羅音消失，意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)?！　?阿托品中毒　：瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留?？捎畜w溫升高、心動(dòng)過(guò)速。,34,使用阿托品的注意事項(xiàng)：,a．阿托品對(duì)煙堿樣作用無(wú)效，故不能制止肌纖維顫動(dòng)或抽搐，且對(duì)呼吸肌麻痹也無(wú)效，因此輕度中毒者可單用阿托品。 b．判斷“阿托品化”必須全面分析，如老年人，心率常增快到

27、120次／min以上，誤為阿托品化，顏面不潮紅，又誤為阿托品用量不足。 c，切忌阿托品類(lèi)藥物用量過(guò)大，造成阿托品中毒時(shí)應(yīng)立即停用阿托品，可給予毛果蕓香堿解毒。 d.過(guò)早停用或急于減量，可發(fā)生中毒“反跳”現(xiàn)象。,35,應(yīng)用解毒劑☆,2)膽堿脂酶復(fù)能劑： 必須遵循早期、足量及反復(fù)給藥的原則。肟類(lèi)化合物為膽堿脂酶復(fù)能劑，能使被抑制的膽堿脂酶恢復(fù)活性，對(duì)肌纖維顫動(dòng)及抽搐亦有效。目前常用的有解磷定(PAM)和氯磷定(PAM－

28、Cl)。 　　 常用藥物　 輕度 中度 重度 氯磷定 0.25 0.5 0.75～1.0　 解磷定 0.4 　 0.8 1.2,36,使用膽堿脂酶復(fù)能劑的注意事項(xiàng)：,a、切勿2種或3種復(fù)能劑同時(shí)應(yīng)用，以免增加毒性，與阿托品合用可取得協(xié)同效果。 b、復(fù)能劑對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等急性中毒效果良好，對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏療效次之；對(duì)樂(lè)果

29、、馬拉硫磷效果較差；對(duì)谷硫磷等效果不明顯。c．中毒已超過(guò)3d或慢性中毒者體內(nèi)的乙酰膽堿脂酶已老化，復(fù)能劑難以使其復(fù)活。d．復(fù)能劑用量過(guò)大、注射過(guò)快或未經(jīng)稀釋直接注射均可引起中毒。3)復(fù)方解毒劑：解磷注射劑由阿托品、貝那替秦和氯磷定組成。優(yōu)點(diǎn)是用藥方便、療效高。輕度中毒者l／2～1支，肌內(nèi)注射；中度中毒者l～2支，同時(shí)加用氯磷定0.25～0.5g，肌內(nèi)注射；重度中毒者2～3支，加用氯磷定0.5～1g，肌內(nèi)注射；中、重度中毒者一般重復(fù)

30、給藥l～3次，每次1～2支不等。,37,對(duì)癥及支持治療,1)維持呼吸和循環(huán)功能，保持呼吸道通暢，并積極防治呼吸衰竭。2)及時(shí)處理肺水腫、腦水腫和休克，糾正水和電解質(zhì)失衡。3)病情嚴(yán)重者可給予氫化可的松200～300mg，或地塞米松10～20mg，靜脈滴注。4）血液灌流5）抗生素應(yīng)用6）其他：抗氧化劑7）支持治療,38,處理原則,中間期肌無(wú)力綜合癥 在治療急性中毒的基礎(chǔ)上，主要給予對(duì)癥治療和支持治療；重度呼

31、吸困難者，及時(shí)建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣，同時(shí)積極防治并發(fā)癥。遲發(fā)性周?chē)陨窠?jīng)病 治療原則與神經(jīng)科相同，可給予中、西醫(yī)對(duì)癥和支持治療，運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)鍛煉。,39,氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒,氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑(carbamates insecticides)是一種新型有機(jī)合成農(nóng)藥，用作農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)劑、除草劑、殺菌劑等。常用的有西維因、呋喃丹、速滅威、葉蟬散等。接觸機(jī)會(huì)：生產(chǎn)性、生活性、常見(jiàn)與有機(jī)磷混配中毒。,40,氨基甲

32、酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒,1.毒理作用(1)主要是抑制紅細(xì)胞的膽堿脂酶，使酶活性中心絲氨酸的羥基被氨基甲?；?，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)積聚，而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒類(lèi)似。 氨基甲?；憠A酯酶復(fù)合物分解迅速，1~2h基本恢復(fù)正常。所以與有機(jī)磷中毒相比，其發(fā)揮作用快、臨床癥狀輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。(2)對(duì)堿性磷酸酶也有抑制作用,41,氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒,2．診斷要點(diǎn) GBZ52-2002(1)有氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥，如呋喃

33、丹接觸史。(2)臨床表現(xiàn)與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)相似，但起病急驟而嚴(yán)重，并在短期內(nèi)即能恢復(fù)正常。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：1)全血膽堿脂酶活性降低。2)胃內(nèi)容物檢出氨基甲酸酯類(lèi)物質(zhì)。,42,氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒,3．救治要點(diǎn)(1)阿托品為首選藥物，用量少：輕度中毒1mg肌注，必要時(shí)重復(fù)1~2次；重度中毒首劑量2~5mg靜注，15~20分鐘后重復(fù)半量，此后每次1mg，阿托品化后維持用藥72小時(shí)。東莨菪堿的治療效果優(yōu)于阿托品。因?yàn)榍罢邔?duì)眼的睫

34、狀肌、瞳孔括約肌上的M受體的阻滯作用強(qiáng)于阿托品，且小劑量時(shí)可興奮呼吸中樞，防止呼吸衰竭，而大劑量時(shí)具有明顯的催眠作用，故不易導(dǎo)致驚厥。用法為東莨菪堿0.01～0.05mg／kg，靜脈注射或肌內(nèi)注射，每30min給藥1次，直到阿托品化。(2)肟類(lèi)復(fù)能劑禁止使用。因其可抑制膽堿脂酶活性的自然恢復(fù)。(3)對(duì)癥治療。,43,擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)農(nóng)藥,擬除蟲(chóng)菊酯(pyrethroid)模擬天然除蟲(chóng)菊酯化學(xué)結(jié)構(gòu)而人工合成的化合物，其分子由菊酸和醇兩部

35、分組成。常用有的溴氰菊酯(敵殺死)、氰戍菊酯(速滅殺丁)、氯氰菊酯和氯菊酯等。多數(shù)難溶于水或不溶于水，易溶于有機(jī)溶劑，遇堿易分解。本品主要通過(guò)消化道和呼吸道吸收，亦可通過(guò)皮膚黏膜進(jìn)入人體。,44,擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)農(nóng)藥,1.毒理作用 它對(duì)機(jī)體的作用部位主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的椎體外系、小腦、脊髓和周?chē)窠?jīng)。目前認(rèn)為其中毒機(jī)制是選擇性地減慢神經(jīng)膜鈉離子通道閘門(mén)的關(guān)閉，使鈉離子通道保持開(kāi)放，去極化期延長(zhǎng)，周?chē)窠?jīng)出現(xiàn)重復(fù)的動(dòng)作電位，造成感

36、覺(jué)神經(jīng)不斷傳入向心性沖動(dòng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮使肌肉持續(xù)收縮。,45,擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)農(nóng)藥,2．診斷要點(diǎn) GBZ43-2002(1)有擬除蟲(chóng)菊酯誤服史或農(nóng)藥接觸史。(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭昏、乏力、精神萎靡，四肢麻木或震顫，或陣發(fā)性抽搐或驚厥。神志恍惚、呼吸困難、驚厥性扭曲、舞蹈樣表現(xiàn)、昏迷等。(3)接觸本品后，有流淚、流涕和咳嗽，暴露部位的皮膚出現(xiàn)粟粒樣紅色丘疹，嚴(yán)重的有大皰。(4)心肌損害、心律失常。,46,擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)農(nóng)藥,3．救

37、治要點(diǎn)(1)本病無(wú)特效解毒劑，主要對(duì)癥處理。輕度中毒多以對(duì)癥治療為主；重度中毒立即補(bǔ)液、利尿，并給大量維生素C、B族，止痙，可適量應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素。經(jīng)口中毒者，徹底洗胃、活性炭吸附。(2)對(duì)因混有擬除蟲(chóng)菊酯及有機(jī)磷農(nóng)藥而發(fā)生急性中毒者，如辨明已有急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的征象，應(yīng)先按急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒處理，而后給予對(duì)癥治療。如不能排除急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，可用適量阿托品試驗(yàn)性治療，密切觀察治療反應(yīng)。,47,復(fù)方及混用農(nóng)藥中毒,為了

38、提高農(nóng)藥的使用效果，兩種或多種農(nóng)藥混用或者制成復(fù)方農(nóng)藥使用較多見(jiàn)。這使農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜化，診斷和救治更困難。1．有機(jī)磷加有機(jī)磷農(nóng)藥2. 有機(jī)磷加擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)農(nóng)藥 診治要點(diǎn)：此類(lèi)殺蟲(chóng)劑中，有機(jī)磷可抑制擬除蟲(chóng)菊酯的水解，增強(qiáng)其毒性。發(fā)生中毒時(shí)，先按有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救，并在治療中考慮擬除蟲(chóng)菊酯的中毒特點(diǎn)。 3. 有機(jī)磷加氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥4．有機(jī)磷加有機(jī)氯農(nóng)藥 診治要點(diǎn)：兩類(lèi)農(nóng)藥都可引起神經(jīng)系統(tǒng)損

39、害，出現(xiàn)震顫、抽搐、昏迷、肺水腫等，增加救治工作的復(fù)雜性。,48,滅鼠劑,敵鼠鈉鹽中毒敵鼠(diphacinone，野鼠凈，鼠克命Didandin)是一種茚滿(mǎn)二酮類(lèi)的高效低毒抗凝血?dú)⑹髣?guó)內(nèi)用其鈉鹽，叫敵鼠鈉鹽。(1)毒理作用：敵鼠在肝中可與維生素K結(jié)合的酶先結(jié)合，使酶失去活性，從而干擾肝臟對(duì)維生素K的利用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成，造成凝血功能障礙。且可直接損傷毛細(xì)血管，使之通透性和脆性增加。,49,敵鼠鈉鹽中毒,(2)

40、診斷要點(diǎn)：1)有誤食本品史。2)一般癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、精神不振、關(guān)節(jié)腫痛。3)出血現(xiàn)象：牙齦出血、鼻出血、咯血、血尿、便血、皮膚紫癜，重者可內(nèi)臟出血和休克。(3)救治要點(diǎn)：維生素K1，治療有效，每次10～20mg，每隔8h靜脈注射，連續(xù)5d。較重者維生素K1 50mg、維生素C 3～4g／d、氫化可的松100—300mg靜脈滴注。嚴(yán)重的患者連續(xù)數(shù)日輸新鮮血或血漿。,50,氟乙酰胺中毒,氟乙酰胺又名敵蚜胺、氟素兒。民間自

41、行配制的毒鼠藥：如三步倒、一掃光、王中王、邱氏鼠藥，均含有氟乙酰胺。 本品呈白色針狀結(jié)晶、易溶于水和有機(jī)溶劑，無(wú)味、無(wú)臭，性質(zhì)穩(wěn)定。接觸機(jī)會(huì)：違規(guī)使用、污染環(huán)境、誤服等。毒理：口服半致死量為2～10mg/kg。氟乙酰胺進(jìn)入人體后脫胺形成氟乙酸，干擾正常的三羧酸循環(huán)，導(dǎo)致三磷酸腺苷合成障礙及氟檸檬酸直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)、精神癥狀，心血管以及消化系統(tǒng)癥狀。,51,診斷要點(diǎn),（1）潛伏期一般為 10～15小時(shí)， 嚴(yán)重中毒病例可

42、在 30分鐘至1小時(shí)內(nèi)發(fā)病。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)是氟乙酸腹中毒最早也是最主要表現(xiàn)，有頭痛、頭暈、無(wú)力、四肢麻木、易激動(dòng)、肌束震顫等。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙及全身陣發(fā)性、強(qiáng)直性抽搐，反復(fù)發(fā)作，常導(dǎo)致呼吸衰竭而死。部分患者可有譫妄、語(yǔ)無(wú)倫次。 （3）消化系統(tǒng)一口服中毒者常有惡心、嘔吐、可出現(xiàn)血性嘔出物、食欲不振、流誕、口渴、上腹部燒灼感。 （4）心血管系統(tǒng)早期表現(xiàn)心慌、心動(dòng)過(guò)速。嚴(yán)重者有心肌損害、心律紊亂、甚至心室顫動(dòng)、血壓下

43、降。心電圖顯示Q－T間期延長(zhǎng)、ST－T改變。 （5）呼吸系統(tǒng)呼吸道分泌物增多、呼吸困難。 （6）實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)①血氟、尿氟含量增高；②血鈣降低、血酮增加；③口服中毒患者，從嘔吐物或洗胃液中檢測(cè)出氟乙酰胺。,52,處理原則,（1）皮膚污染者，用清水徹底清洗。更換受污染衣服。 （2）口服中毒者立即催吐、洗胃并導(dǎo)瀉。保護(hù)消化道粘膜。 （3）乙酸胺為氟乙酸胺中毒的特效解毒劑。成人每次2.5～5.0g，每日2～4次肌注，重癥病

44、人一次可給5～10g，一般給藥5~7日。 （4）乙醇治療：無(wú)水乙醇 5ml溶于 100ml葡萄糖液中、靜脈滴入，每天2~4次。 （5）對(duì)癥與支持療法：重點(diǎn)為控制抽搐發(fā)作，可用安定或苯巴比妥鈉等止痙藥物。昏迷患者應(yīng)注意防治腦水腫。心肌損害者用1，6－二磷酸果糖10g靜脈滴注或能量合劑。,53,毒鼠強(qiáng)中毒,毒鼠強(qiáng)屬有機(jī)氮化合物?；瘜W(xué)名為四亞甲基二砜四胺。又名四二四、沒(méi)鼠命、一掃光、三步倒、聞到死等。毒鼠強(qiáng)為白色粉末，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)

45、定，在環(huán)境和生物體內(nèi)代謝緩慢，不易降解。毒鼠強(qiáng)無(wú)臭無(wú)味，易誤食，被投毒的食物也無(wú)異味，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。毒鼠強(qiáng)是毒性極強(qiáng)的中樞神經(jīng)刺激劑，具有強(qiáng)烈的腦干刺激作用，抑制γ-氨基丁酸（GABA）受體，導(dǎo)致強(qiáng)烈的驚厥，呼吸衰竭。人的口服致死量6~12mg。,54,毒鼠強(qiáng)中毒,臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)： 頭痛、頭暈、乏力、、煩躁不安、可伴抽搐等。嚴(yán)重者突然昏倒、意識(shí)喪失，常伴劇烈抽搐和強(qiáng)直性驚厥。消化系統(tǒng)： 腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、心血

46、管系統(tǒng)： 心前區(qū)不適、胸悶、心悸、血壓改變、心律失常、休克，心電圖：ST-T改變。呼吸系統(tǒng)： 可因劇烈抽搐致呼吸衰竭死亡。泌尿系統(tǒng)：血尿、腎功能異常。其他： 出血、電解質(zhì)紊亂、MODS、,55,毒鼠強(qiáng)中毒,治療治療原則是要盡早徹底清除毒物，及早采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等措施。洗胃要徹底、反復(fù)，并應(yīng)留置胃管24小時(shí)以上?？刂瞥榇?地西泮和苯巴比妥鈉，迅速控制病人癲癇發(fā)作，并維持治療7～14天。大劑量VB6血液凈化療法

47、 血液灌流是一種快速、大量清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法。解毒治療 毒鼠強(qiáng)中毒無(wú)特效解毒劑積極防治呼吸衰竭與腦水腫，保護(hù)心、肝等臟器功能。對(duì)癥治療,56,有機(jī)氮農(nóng)藥(殺蟲(chóng)脒)中毒,殺蟲(chóng)脒中毒(chlordimeform potsonmg) 主要在生產(chǎn)和使用中大量皮膚污染和呼吸道吸入，或意外口服25％原液所致。殺蟲(chóng)脒對(duì)有機(jī)磷、有機(jī)氯和氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑有抗藥性的蟲(chóng)類(lèi)均有效。,57,有機(jī)氮農(nóng)藥(殺蟲(chóng)脒)中毒,1.毒理作用

48、主要為麻醉和直接抑制心血管作用。(1)能使體內(nèi)的正常血紅蛋白變成高鐵血紅蛋白，使之失去攜氧能力。導(dǎo)致組織缺氧。(2)化學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)似利多卡因，故有麻醉作用，可抑制心肌收縮及血管運(yùn)動(dòng)中樞，導(dǎo)致血壓下降。(3)經(jīng)腎臟排出，可損傷泌尿道粘膜，造成出血性膀胱損害。(4)抑制單胺氧化酶活性，導(dǎo)致腦內(nèi)5-羥色胺濃度增高，加之腦組織缺氧，腦血管呈麻痹性擴(kuò)張，血管通透性增加，導(dǎo)致腦水腫，顱內(nèi)壓增高，甚至昏迷。,58,2.殺蟲(chóng)脒中毒診斷要點(diǎn),(1)有

49、殺蟲(chóng)脒農(nóng)藥接觸史。(2)3大癥侯群，即嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎。(3)重者出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫、心源性休克，心音低鈍，心率減慢。心電圖顯示ST-T改變，Q-T間期延長(zhǎng)。大多為可逆性損害，于5—15d內(nèi)恢復(fù)。(4)皮膚接觸者，局部出現(xiàn)燒灼感，亦可有粟粒樣丘疹，以后呈片狀脫屑。(5)實(shí)驗(yàn)室檢查：1)高鐵血紅蛋白測(cè)定陽(yáng)性。2)紅細(xì)胞中可發(fā)現(xiàn)赫思(Heinz)小體。3)血膽堿脂酶活性正常。4)尿中有殺蟲(chóng)脒及其代謝產(chǎn)物。以上幾點(diǎn)

50、可作為與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的鑒別要點(diǎn)。,59,3．救治要點(diǎn),(1)清洗毒物：用肥皂水清洗皮膚。 2％碳酸氫鈉反復(fù)洗胃，然后導(dǎo)瀉。(2)亞甲藍(lán)(美藍(lán))可解除高鐵血紅蛋白癥，按1～2mg／kg加入50％葡萄糖溶液20～40ml中，緩慢(>10～15min)靜脈注射，必要時(shí)1～2h重復(fù)半量，24h總量＜600mg。,60,除草劑中毒,百草枯 : 吡啶類(lèi)，人致死量30~50mg/kg。中毒機(jī)制： 多系統(tǒng)毒性，有刺激性，進(jìn)入體

51、內(nèi)產(chǎn)生氧自由基對(duì)人體造成損害，引起MOF，尤其是肺臟。臨床表現(xiàn)：（多為自殺和誤服）1.消化系統(tǒng)：黏膜刺激燒灼表現(xiàn)，出血性胃腸炎，中毒性肝病，急性肝壞死2.肺部表現(xiàn)：最突出，肺水腫，ARDS，肺纖維化，呼吸衰竭3.其他系統(tǒng);腎功能衰竭、心肌損害、神經(jīng)系統(tǒng)腦水腫、 DIC4.輔助檢查：WBC增高，EKG異常，低氧血癥， X線(xiàn)顯示肺纖維化改變。,61,百草枯,治療1.去除污染：沖洗皮膚、眼部，洗胃