病歷書寫范文各科全有

1、 病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。----第一節(jié) 病案書寫的一般要求及注意點1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應指導實習醫(yī)師進行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)

2、字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫(yī)學術語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)

3、過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區(qū)或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后 24小時內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在 24 小時內(nèi)不能完成入院病歷

4、時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時間。5．除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長批準。6．疾病診斷和手術名稱及編號，采用國際衛(wèi)生組織出版的《國際疾病名稱分類》 （最新版） ，便于統(tǒng)計和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學詞匯》 （人民衛(wèi)生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7．任何記錄均應注明年、月、日

5、。患者的急診、搶救、手術等記錄，應記明時刻。如1991 年 7 月 6 日下午 9 時 30 分，可寫作 199-7-6，21:30。醫(yī)師書寫各項病案記錄告一段落時，應簽署本人姓名，簽名應清晰易辨。住院患者的病歷應經(jīng)各級醫(yī)師審閱。實習醫(yī)師所寫各項病案記錄，應由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應在患者入院后 48 小時內(nèi)完成。修改甚多者應予謄清。3．按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。4．過去檢查及治療情況。5．對意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過

6、詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。6．書寫中西醫(yī)結合病史時，按中醫(yī)要求詢問有關病史（參考中醫(yī)科病歷要求） 。7．同時患有多種疾病者，可根據(jù)實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結合記錄。與本科疾病有關的他科重要傷病未愈仍須診治者，應分段敘述。過去史 應記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應從實記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。1．一般健康狀況 健康或虛弱

7、。2．急性傳染病及皮膚病史 按時間先后順序記載疾病發(fā)生時間、治療結果， 有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。3．曾否預防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。4．按系統(tǒng)詢問有關疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運動系（肌肉、骨骼、關節(jié) ） 、外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。個人史1．出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及