病歷書寫規(guī)范范文

1、1住院病歷書寫范本住院病歷書寫范本╳╳╳醫(yī)院入院記錄入院記錄（表格式）姓名xxx科室xxxx床號xx病案號xxxxxx姓名xxx出生地xx市x縣xx村人性別男現(xiàn)住址xx市xx縣xx村人年齡65工作單位xx市xx縣xx村婚姻已婚入院時間2005年9月1日16:00時0分民族漢族記錄時間2005年9月1日18:00時0分職業(yè)農民病史敘述者患者本人與患者的關系主訴：腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天?，F(xiàn)病史：患者緣于1年前出現(xiàn)腹脹，以上

2、腹為主，勞累或食用高脂食物尤為明顯，當時無腹痛、腹瀉，燒心反酸。曾在當?shù)乜h醫(yī)院診治未明確診斷，間斷服用“健胃消食片”、“食母生”等治療，腹脹癥狀時輕時重。8個月前，腹脹加重并伴腹部隱痛，以下腹明顯，無腹瀉，腹部較前脹大。同時出現(xiàn)下肢浮腫，無排尿困難。就診于xx市傳染病院化驗乙肝五項呈“大三陽”，診斷為“慢性乙型肝炎肝硬化失代償期”。用“氨體舒通”等治療。腹脹、腹痛、下肢浮腫癥狀減輕。此后間斷用藥，腹脹、腹痛、下肢浮腫仍間斷出現(xiàn)，近10天

3、來，以上癥狀加重，飯后著涼出現(xiàn)腹痛、腹瀉，每日3～4次，大便呈稀水樣混有少量黏液，無膿血，無里急后重感，食欲明顯減退。無發(fā)熱。無胸悶、心慌、氣短?？诜胺咚帷?天腹瀉次數(shù)減少，但出現(xiàn)尿黃、量減少，遂腹部很快漲大伴持續(xù)性隱痛，逐漸出現(xiàn)精神差、懶言、精神萎靡?；颊咦园l(fā)病以來，睡眠欠佳，體重無明顯減輕。既往史：既往體健，“無肝炎、結核、傷寒、瘧疾”等傳染病史；無手術、外傷及輸血史；無藥物及其他過敏史；預防接種史不祥，系統(tǒng)回顧無特殊。個人史：

4、生于原籍，久居當?shù)?，未到過血吸蟲病流行區(qū)和牧區(qū)。無不良嗜好，偶爾接觸農藥，居住條件好，無性病冶游史。婚姻史：23歲結婚，愛人體健。家族史：父親于60歲去世，死于“肝病”，母親于70歲去世，死于“腦溢血”。一弟體健，3體格檢查T37℃P76次分R19次分BpBp14060mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，反應遲鈍，查體合作。皮膚、粘膜：全身皮膚黃染，有肝掌、頸部及胸部可見數(shù)個蜘蛛痣。淋巴結：周身淺表淋巴結無腫大。頭部及其器官

5、：頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜中度黃染，兩側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常，雙側乳突區(qū)及副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無蒼白，伸舌居中。咽無充血，扁桃體不大。頸部：頸兩側對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓：胸廓無畸形，兩側對稱，呼吸動度一致。雙側乳房輕度發(fā)育。觸覺兩側語顫均等，無增強或減弱。肺部：兩肺叩清音，肺肝相對濁音界位于右側鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心

6、臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，心界不大，心率76次分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音及心包叩擊音。腹部：腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，全腹輕度壓痛、無反跳痛及肌緊張。肝脾未觸及，腹部叩鼓音，有移動性濁音，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音減弱（＜3次／分）。肛門外生殖器：肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，活動自如。雙下肢指凹性水腫。神經系統(tǒng)：撲翼樣震顫陽性。雙側肱二、肱三頭肌