卒中后抑郁的幾點問題

1、山東大學齊魯醫(yī)院,卒中后抑郁的幾點問題,,山東大學齊魯醫(yī)院,山東大學齊魯醫(yī)院,內容,患病率發(fā)病機制病變部位相關因素預后治療,山東大學齊魯醫(yī)院,內容,患病率發(fā)病機制病變部位相關因素預后治療,山東大學齊魯醫(yī)院,神經系統(tǒng)疾病中抑郁的發(fā)生率,吳文源 季建林 《綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生》,山東大學齊魯醫(yī)院,PSD的患病率,國外報道：40%-50%（20%-79%）國內報道：26.97%-61.74%不等可能與調查工具、評定時

2、間、診斷標準不同有關,山東大學齊魯醫(yī)院,齊魯醫(yī)院PSD的患病率,僅為6.1%？,得到治療者4/5,抽樣復查后27.5%,山東大學齊魯醫(yī)院,內容,患病率發(fā)病機制病變部位相關因素預后治療,山東大學齊魯醫(yī)院,卒中后抑郁的機制,額葉皮層下-基底節(jié)環(huán)路損害可能與卒中后抑郁有關。,山東大學齊魯醫(yī)院,各種假說,紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質回路功能受損直接損害額葉、背外側額葉、前扣帶回通路損傷腦干上行到該回路的單胺類神經纖維基底節(jié)損傷導致

3、眶額通路和前額葉5-HT功能紊亂皮層下多灶性梗死，白質脫髓鞘，神經聯(lián)系破壞直接損傷神經遞質的合成,山東大學齊魯醫(yī)院,PSD三種學說,NE與5-HT神經纖維通路損傷 腦干——丘腦、基底節(jié)區(qū)——額葉皮層病前側腦室/腦，第三腦室/腦比例增大（皮層下萎縮）為PSD易感因素社會心理因素心理生理平衡失調 反應性抑郁狀態(tài),山東大學齊魯醫(yī)院,,腦脊液檢測：NE5-HTDA5-羥吲哚己酸（5-HI-AA)高香草酸（HVA),

4、山東大學齊魯醫(yī)院,卒中后抑郁的機制,山東大學齊魯醫(yī)院,內容,患病率發(fā)病機制病變部位相關因素預后治療,山東大學齊魯醫(yī)院,卒中后抑郁的病變部位,病變部位額葉：注意力下降、記憶力減退、心境低落、思維阻滯顳葉-邊緣系統(tǒng)：恐懼、暴怒、攻擊、防御下丘腦：憤怒、沉靜、疲乏、進食、性功能藍斑核：睡眠、覺醒、情緒、記憶,山東大學齊魯醫(yī)院,病變部位,病變部位皮層合并皮層下梗死〉皮層下梗死〉皮層梗死皮層下梗死基底節(jié)區(qū)側腦室旁丘腦

5、多個梗死灶與面積大小無關,山東大學齊魯醫(yī)院,病變部位,病變部位大腦損傷的不對稱性左側大腦半球損傷前循環(huán)卒中,山東大學齊魯醫(yī)院,病變部位,左半球損害左前半球損害左前半球皮質或皮質下?lián)p害累及左額背外側我們的資料未發(fā)現(xiàn)左右有區(qū)別,山東大學齊魯醫(yī)院,內容,患病率發(fā)病機制病變部位相關因素預后治療,山東大學齊魯醫(yī)院,相關因素,神經功能缺損情況神經功能缺損程度性格因素年齡性別社會心理因素早期康復治療,山東大學齊魯

6、醫(yī)院,內容,患病率發(fā)病機制病變部位相關因素預后治療,山東大學齊魯醫(yī)院,PSD對卒中預后的影響,大部分研究已經證明卒中后抑郁會導致更為嚴重的神經功能缺損生活質量和滿意度下降,山東大學齊魯醫(yī)院,預后,Paolucci: 470例首次卒中后病人神經后遺癥的康復因素進行多元回歸分析，結果表明卒中后抑郁是一個顯著的、獨立的因素，顯著降低病人的ADL。抑郁未愈者 ADL評分低于抑郁治愈者卒中后1年時生活滿意度差的患者在3

7、年中很難恢復,山東大學齊魯醫(yī)院,預后,腦卒中伴發(fā)抑郁狀態(tài)的不良后果住院時間長死亡率上升軀體疾病治療復雜化增加殘障機會認知損害嚴重語言康復差社會活動能力降低不能重返工作崗位,山東大學齊魯醫(yī)院,在一個10年的研究中，在控制了人口統(tǒng)計學因素、共病、既往有卒中并正在用藥、軀體功能與認知功能缺損等參數(shù)后，發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁的患者死亡率是沒有發(fā)生抑郁的患者的3.5倍。 (Morris et al 1993).是增加腦卒中的病死率的一個

8、獨立的危險因素,預后,山東大學齊魯醫(yī)院,內容,患病率發(fā)病機制病變部位相關因素預后治療,山東大學齊魯醫(yī)院,治療,原發(fā)病的治療心理治療藥物治療,山東大學齊魯醫(yī)院,在科學文獻中已經證明抗抑郁治療對于卒中后抑郁是有效的。最近證明這些治療不僅僅是改善病人的情緒狀態(tài)，而且促進其卒中后神經功能與智力的恢復。,山東大學齊魯醫(yī)院,卒中后抑郁的治療使卒中患者生存率提高,Log-rank test, P=0.004,治療12周除外血管病變本

9、身的因素及其他因素，觀察服用抗抑郁藥物治療與安慰劑治療的結果,Jorge et al. Am J Psychiatry 2003 (Oct): 160: 1823-29,山東大學齊魯醫(yī)院,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s,苯乙肼 異卡波肼苯環(huán)丙胺,丙米嗪 氯丙米嗪去甲替林 阿米替林 去甲丙米嗪,氟西汀 舍曲林帕羅西汀氟伏沙明 西酞普蘭,奈法唑酮 米爾塔扎平文拉法辛,,,,,,馬普替林

10、阿莫沙平,抗抑郁藥物的發(fā)展,山東大學齊魯醫(yī)院,卒中后抑郁用藥選擇,老齡病人多有高血壓或動脈硬化病史常伴心血管病變或心臟反應性病變常伴大小便功能障礙臥床多見常伴有認知功能障礙合并用藥,山東大學齊魯醫(yī)院,卒中后抑郁藥物選擇,藥物三環(huán)類：心血管、抗膽堿能不良反應小劑量四環(huán)類：可以應用MAOI: 高血壓危象,山東大學齊魯醫(yī)院,,SSRIs：開始就可以予有效劑量抗膽堿能副作用小無膜穩(wěn)定性，減少心臟猝死無a2腎上腺素能

11、受體親和性，無體位性低血壓無三環(huán)類過量的心臟毒性腦電圖無改變SNRIs：,山東大學齊魯醫(yī)院,SSRIs,氟西汀：半衰期長帕羅西?。嚎鼓憠A能作用，鎮(zhèn)靜作用氟伏沙明：鎮(zhèn)靜，對華法令有作用西肽普蘭：特異性強舍曲林：特異性強，對華法令無明顯影響,山東大學齊魯醫(yī)院,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：,,作用機制： 高度選擇性抑制5-HT的再攝取興奮5－HT2受體：性功能障礙、焦慮、失眠興奮5－HT3受體：胃腸道癥狀

12、,山東大學齊魯醫(yī)院,5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRIs）：,,作用機制： 抑制5-HT的再攝取 抑制NE的再攝取 溫和抑制DA的再攝取,山東大學齊魯醫(yī)院,SNRIs,文拉法辛度洛西汀,山東大學齊魯醫(yī)院,,療程首次發(fā)病者12個月首次復發(fā)2-3年再次復發(fā)終生服藥,山東大學齊魯醫(yī)院,心理治療,適用于輕型、緩解期患者良好的醫(yī)患關系良好的治療環(huán)境積極暗示，建立康復信心解釋藥物作用適當?shù)牟∏榻忉專瑴p輕心理